29 jun. 2012

El ministerio de sanidad y su poca ciencia...

Si a la ministra de sanidad o a alguien de su equipo le interesara un mínimo la salud de la gente, enmarcaría este artículo de Médico Crítico sobre la mesa de su despacho:   

 

Sacando medicamentos de la financiación pública sin ton ni son

Antecedentes del tema (el que avisa no es traidor).


En el Real Decreto del 20 de abril de 2012, en el artículo 85 ter punto 2 se especificaban las características que debería cumplir un fármaco para ser desfinanciado, destacando (por ser más novedosas) las siguientes:

  • Que el principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso.
  • Por estar indicados en el tratamiento de síntomas menores.

Muchos pensábamos que se trataba de un error, que no podía ser que fueran a desfinanciar medicamentos eficaces y seguros por el mero hecho de serlo, pero...

Lo que ha sucedido/está sucediendo (despropósitos en el Ministerio de Sanidad, toma 14.431).

El Ministerio de Sanidad ha publicado una nota en la que comunica qué fármacos propondrá para su desfinanciación próximamente.

No voy a enumerar aquí el listado porque se puede encontrar en el enlace a la nota del ministerio, simplemente comentar que incluye medicamentos de uso común como antitusivos, mucolíticos, descongestivos, antivirales tópicos, antidiarreicos o laxantes (y varios grupos más). En un principio no aparece el paracetamol, a pesar de lo comentado por el director general de igualdadd y seguridad social en el día de ayer, por lo que es de esperar alguna modificación d este listado a posteriori.

Un total de 456 medicamentos en los que el sistema público de salud gastó el año pasado 440 millones de euros.


Lejos de tomar una decisión técnica de difícil cuestionamiento científico, los medicamentos incluidos son aquellos en los que han coincidido 3 o más Comunidades Autónomas a la hora de proponer qué medicamentos desfinanciar. Esto es, no se han mirado los estudios de evaluación económica de los diferentes medicamentos para después ver qué impacto económico tendría su financiación (o su desfinanciación, la inclusión y exclusión de prestaciones son procesos análogos) y en base a esto priorizar unos medicamentos sobre otros, se confía en que cada Comunidad Autónoma tenga criterio científico y si 3 de ellas coinciden... luz verde. Esto es, si en su comunidad de vecinos hay 3 que quieren pintar la escalera de amarillo chillón se hace; esa es la metodología que lleva a cabo el ministerio de sanidad. ¿quién dijo ciencia? 

Los problemas de hacer las cosas mal desde el principio (erre que erre).

El procedimiento para desfinanciar tecnologías sanitarias (lo cual incluye medicamentos, aparatos diagnósticos o de rehabilitación, procedimientos,...) debe ser el mismo que el utilizado para comenzar su financiación. Sobre esto se puede leer más detenidamente en este post de otro blog. El problema con esta medida es que no se pretende desfinanciar porque no se haya demostrado que los medicamentos en cuestión sean poco útiles, tengan muchos efectos adversos o no presenten una buena relación de coste-efectividad. No. Se pretenden desfinanciar porque van dirigidos al tratamiento de síntomas menores. Esta consagración de la magnitud del síntoma como variable farmacoeconómica puede traer grandes problemas en un futuro porque plantea un escenario en el que lo importante no es el beneficio en salud que aporta un medicamento y el coste al que lo aporta, sino que se abre la puerta a la financiación (o mantenimiento de la misma) de medicamentos para síntomas “mayores” que no hayan demostrado un claro valor terapéutico (sólo por el hecho de ser para síntomas mayores).
 
En otros países como Francia (con su Haute Autorité de Santé) o Reino Unido (con su National Institute for Health and Clinical Excelence) existen mecanismos transparentes y basados en la ciencia (en mayor o menor medida)  para la adopción de nuevas tecnologías y para su retirada de la financiación pública. Una transparencia que brilla por su ausencia a la hora de manejar el dinero público (transparencia y dinero público deberían ir siempre cogidas de la mano) en temas sanitarios.

22 jun. 2012

Cambiando de modelo, ¿Por qué no? (y II): ¿Y esto de la salud, en qué consiste?

Hay un ejercicio que he propuesto en diversos talleres de salud y con resultados sorprendentemente parecidos siempre. Se trata de ofrecer muchas imágenes recogidas de periódicos y revistas y pedir a l@s participantes que escojan aquellas que identifiquen con salud por un lado y aquellas que identifiquen con enfermedad por otro. De manera mayoritaria, las imágenes que se suelen asociar al llamado Sistema Nacional de Salud, como médic@s, enfermer@s, medicamentos, terminan en el lado de la "enfermedad", mientras que el de la "salud" se llena de imágenes de bebés, casas, personas trabajando e incluso bodas. (A modo de curiosidad, en una ocasión sí que hubo una persona que reivindicó con fuerza que las fotos de l@s sanitari@s deberían estar en el lado de la salud... Luego nos contó que estaba estudiando para auxiliar de enfermería)










Algun@s podrían pensar que esto es fruto de una visión desenfocada o ignorante de la realidad, sobre todo aquell@s que por habernos formado en el sector sanitario estamos convencid@s de la importancia que ejercemos respecto a la salud de la gente (de hecho somos quiénes damos talleres de educación para la salud, consejos de salud, etc.).

Sin embargo, este "saber popular" está muy bien encaminado, porque de lo que nos habla es de lo que se conoce en la literatura epidemiológica como "Determinantes Sociales en Salud": las relaciones, el medio y las condiciones físicas en las que se vive, el grado de autonomía alcanzado y su relación con el trabajo, la educación... Elementos que hace ya mucho que se demostró que juegan un papel fundamental en los procesos de salud-enfermedad (según la Universidad de Wisconsin, los determinantes socioeconómicos tienen un peso de hasta un 40%).

Resulta muy interesante poder hacer el recorrido de cómo se ha ido encontrando la evidencia de la importancia de estos Determinantes Sociales en la Salud. Para ello lo mejor es aprovechar el curso de desigualdades en salud  de Javier Segura, y con él seguir el recorrido iniciado por el Informe Black (que entre otras cosas señalaba que si aplicáramos las tasas de mortalidad (el riesgo de morir) de la clase I (profesionales y sus familiares) a las clases IV- V (trabajadores semicualificados y no cualificados y sus familiares), se hubieran salvado entre 1972 y 1974 la vida de 74.000 personas menores de 65 años (incluyendo 10.000 niños) y el estudio Whitehall, piedra angular de gran parte de la investigación posterior (en el que se aclara que el gradiente en salud atraviesa toda la sociedad desde lo mas bajo a lo mas alto, no es sólo cuestión de pobres/no pobres, y señalan algunos de los elementos claves para explicar esta desigualdad, como es el bajo control y satisfacción en el trabajo y el bajo grado de apoyo social), y por el informe Navarro-Benach en España. Toda esta información acumulada luego ha servido de base diferentes documentos, siendo uno de los más explicativos y claros el de "Los Hechos Probados". 


Así, las diferencias en salud relacionadas con los determinantes sociales se traducen por ejemplo en diferencias en la esperanza de vida que en algunos casos son mayores entre barrios de la misma ciudad que entre países en diferentes posiciones de "desarrollo". 


¿A qué se deben estas desigualdades que no se limitan sólo a países con menor desarrollo económico, sino que se encuentran también en el corazón de países que se han mostrado como referentes a imitar de cara al resto del mundo?

19 jun. 2012

Es duro pedir...

Salió del hospital con el brazo en cabestrillo y su yeso puesto tras haber tenido una doble fractura de cúbito y radio. A los pocos días tuvo que volver porque la compresión sobre el brazo impedia el retorno venoso y parecía iniciar un sindrome compartimental.

En ambas ocasiones salió del hospital, además de con su yeso puesto, con algunas recetas para combatir el dolor. En ambas ocasiones se fue directamente a la estación de tren cercana a extender la mano sana, enseñar el informe médico y pedir ayuda para poder comprar las medicinas. No es ni mucho menos pensionista, por lo que las recetas son verdes, y en total necesitaba 14 euros para comprarlas. No parece mucho dinero, pero cuando no se tienen ingresos de ningún tipo, pueden ser un mundo.

En ninguna de las dos visitas se detectó este problema. El diagnóstico clínico fue preciso, y el tratamiento se ajustó al mismo. El diagnóstico social y vital brilló por su ausencia, y no se ofrecieron alternativas para que esta persona sin recursos económicos pudiera tener acceso al tratamiento que necesitaba.

Tras una jornada entera a las puertas de la estación, consigue el dinero, compra las medicinas y empieza a remitir el dolor. Por lo menos el del brazo...

18 jun. 2012

Cambiando de modelo, ¿Por qué no?

El otro día, hablando junto con Jesús Garrido de la reforma sanitaria en marcha y de como los determinantes sociales influyen en la salud en un curso de Medicina Tropical y del Viajero, en el turno de preguntas apareció el tema recurrente del "habrá que hacer algo frente al desastre económico en el que se encuentra la sanidad, ¿no?". El discurso de la insostenibilidad del Sistema Sanitario se ve que ha calado fuerte entre la población general y también entre l@s profesionales.

Frente a esta realidad, hay que responder en dos direcciones. Por un lado, ofreciendo evidencias, datos e investigaciones frente a estas percepciones o creencias que no tienen más base que la asunción acrítica de los llamamientos a desmontar lo público y privatizar los bienes comunes. Es mucha la documentación disponible, desde el imprescindible blog de Juan Simó "Salud, dinero y... atención primaria", sobre todo en su serie de post sobre "Vivir por encima de nuestras posibilidades en Sanidad Pública" al ya conocido libro de Navarro, Torres Garzón "Hay alternativas". También a partir de las propuestas respecto posibilidades para reducir los gastos realmente ineficaces salvaguardando lo esencial del sistema sanitario, como son las de Gervás, Laporte y Repullo.

La otra dirección, que se suele quedar siempre relegada, consiste en buscar alternativas para hacer avanzar de manera real y concreta el sistema sanitario hacia un enfoque que dé respuestas más adecuadas a los procesos de salud y enfermedad. Si nos quedamos en posturas defensivas, enrocándonos en el "no se toca" sin entrar a cuestionar lo que no funciona, en no mucho tiempo nos agotaremos en la protección de un sistema que dista mucho de ser ideal, que ha logrado muchos logros, pero al que le quedan aún muchas tareas pendientes.

La reforma en marcha propone un cambio de modelo: pasar de un modelo de cobertura universal (que cubría a cualquier persona residente en España que lo pudiera demostrar mediante su empadronamiento) a un modelo de aseguramiento: ahora hay que demostrar que se está asegurado. Todavía no somos muy conscientes de todas las puertas que se abren (y las que se cierran) con este cambio.

Está claro que este cambio traiciona el espíritu de la Ley General de Sanidad que constituye la base de nuestro sistema sanitario. Pero también se la ha venido traicionando de muchas otras maneras a lo largo de estos 25 años. Quizás por eso sí que sea necesario apostar por un cambio de modelo respecto a muchas de las actuaciones puestas en marcha a lo largo de estos años para de verdad apostar por ir hasta el final de lo que se dispone en nuestras leyes fundamentales.

A  reflexionar y compartir sobre esto quiero dedicar algo de tiempo y espacio en los próximos días. Veremos a ver qué sale...

Por de pronto, acá van algunos de los aspectos más interesantes recogidos en estas leyes:


Constitución - Artículo 43.

1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. 



Ley General de Sanidad 1986

Artículo 3.

1. Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades.

3. La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales.

Artículo 6.  
1. Las actuaciones de las Administraciones públicas sanitarias estarán orientadas:
1.      A la promoción de la salud.
2.      A promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población.
3.      A garantizar que cuantas acciones sanitarias se desarrollen estén dirigidas a la prevención de las enfermedades y no sólo a la curación de las mismas.
4.      A garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud.

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Este artículo pertenece a la serie "Cambiando de modelo, ¿Por qué no?":

15 jun. 2012

Efectos secundarios

 Gracias a Postpsiquiatría descubro la traducción de dos artículos de Marcia Angell, ex-redactora jefe del New England Journal of Medicine, que ayudan a entender muy bien la encrucijada en la que se encuentra la psiquiatría en el momento actual, empujada por el enfoque psicofarmacológico y el mercado afín. Acá van algunos extractos que me parece que plantea una de las preguntas que es importante afrontar:
 
"Cuando se encontró que los psicofármacos afectaban a los niveles de neurotransmisores en el cerebro, como se evidenció principalmente por los niveles de sus productos de degradación en el líquido espinal, surgió la teoría de que la causa de las enfermedades mentales es una anormalidad en las concentraciones cerebrales de estas sustancias, que se podrían contrarrestar específicamente con el fármaco adecuado. Por ejemplo, como se encontró que clorpromazina disminuía los niveles de dopamina en el cerebro, se postuló que  las psicosis del tipo de la esquizofrenia eran causadas por un exceso de dopamina. Posteriormente, como ciertos antidepresivos aumentaban los niveles del neurotransmisor serotonina en el cerebro, se postuló que la depresión estaba causada por escasez de serotonina. Estos antidepresivos con fluoxetina o citalopram se llaman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) ya que previenen la reabsorción de serotonina por la neurona que las liberó, de modo que permanecerá más en la sinapsis para activar otras neuronas. Por tanto, en lugar de desarrollar un fármaco que encaje con una anormalidad conocida, se postulado una anormalidad que encaje con el fármaco.

Esto es una acrobacia de la lógica, como señalan los tres autores. Es muy posible que fármacos que afecten a los niveles de ciertos neurotransmisores puedan aliviar síntomas, incluso si estos neurotransmisores no tienen nada que ver directamente con la enfermedad (e incluso es posible que el alivio de los síntomas se produzca completamente por algún otro modo de acción). Como Carlat dice, “Por la misma razón, se podría argumentar que la causa de toda condición dolorosa es una deficiencia en opiáceos, dado que los fármacos analgésicos opiáceos activan los receptores opiáceos en el cerebro”. Similarmente, se podría argumentar que la fiebre está causada por falta de aspirina. 

Pero el principal problema con la teoría es que después de décadas tratando de probarla, los investigadores siguen con las manos vacías. Los tres autores documentan el fracaso de los científicos para encontrar buenos datos en su favor. El funcionamiento de los neurotransmisores parece ser normal en las personas con enfermedad mental antes del tratamiento. En palabras de Whitaker: Antes del tratamiento, los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, depresión, y otros trastornos psiquiátricos no sufren de ningún “desequilibrio químico” conocido. Sin embargo, cuando una persona comienza a recibir medicación psiquiátrica, la cual, de una manera u otra, es como arrojar una piedra en el mecanismo neuronal usual, su cerebro comienza a funcionar ….., anormalmente.  
 
(...)

¿Cómo actúan los fármacos?. Después de todo, independientemente de la teoría, esto es una cuestión práctica. En su apasiónate libro, “Las nuevas drogas del emperador”, Kirsch describe sus 50 años como científico tratando de responder esta pregunta sobre los antidepresivos. Cuando el comenzó su trabajo en 1995, su principal interés estaba en el efecto de los placebos. Para estudiarlos, él y su colega revisaron 38 ensayos clínicos publicados que comparaban varios tratamientos para la depresión con placebos. O comparaban psicoterapia con ausencia de tratamiento. La mayoría de tales ensayos duraron entre 6 y 8 semanas, y en este tiempo, los pacientes tendían a mejorar algo incluso sin ningún tratamiento. Pero Kirsch encontró que los placebos fueron tres veces más efectivos que la ausencia de tratamiento. Esto no les sorprendió particularmente. Lo que si les sorprendió fue el hecho de que los antidepresivos fueran solo marginalmente mejor que los placebos. Cuando se juzgan con escalas utilizadas para medir la depresión, los placebos tuvieron el 75% de efectividad de los antidepresivos. Kirsch decidió entonces repetir su estudio examinando un conjunto de datos más completo y normalizado.

Los datos que utilizó se obtuvieron de la “Administración para Alimentos y Medicamentos de USA” (FDA) en lugar de la bibliografía publicada. Cuando las compañías buscan la aprobación de la FDA para comercializar un nuevo medicamento, deben remitir a la agencia todos los ensayos clínicos que ellos han financiado. Los ensayos son usualmente a doble ciego y controlados con placebo, esto es, los pacientes participantes son asignados al azar para recibir bien el fármaco o placebo, y ni ellos ni su médico sabe a cuál de ambos ha sido asignado. A los pacientes se les dice sólo que ellos pueden recibir un fármaco activo o un placebo, y también sobre los efectos adversos que pueden experimentar. Si dos ensayos muestran que el fármaco es más efectivo que placebo, el fármaco generalmente se aprueba. Pero las compañías pueden financiar tantos ensayos como quieran, muchos de los cuales pueden ser negativos, esto es, que fracasan en mostrar efectividad. Todo lo que necesitan es sólo dos ensayos positivos. Los resultados de los ensayos de un mismo medicamento pueden diferir por muchas razones, incluyendo cómo se ha diseñado y llevado a cabo el mismo, su tamaño, y el tipo de pacientes estudiados.

Por razones obvias, las compañías farmacéuticas se garantizan que los resultados positivos se publiquen en revistas médicas y que los médicos los conozcan, mientras que los negativos frecuentemente languidecen ocultos en los archivos de la FDA, que los considera una información con dueño y por tanto confidencial. Esta práctica causa un sesgo enorme en la bibliografía médica, en la educación médica, y en las decisiones de tratamiento.

Kirsch y sus colegas utilizaron la “ley de libertad de información” para obtener revisiones de la FDA de todos los ensayos clínicos controlados con placebo, fueran positivos o negativos, remitidos para la aprobación inicial de seis de los fármacos antidepresivos más ampliamente utilizados aprobados entre 1987 y 1999 -Prozac® (fluoxetina), Paxil® (paroxetina), Zoloft® (sertralina), Celexa® (citalopram), Serezone® (nefazodona) y Effexor® (venlafaxina)-. Este conjunto de datos es mejor que el que se utilizó en el estudio previo, no sólo por incluir estudios negativos, sino porque la FDA impone criterios uniformes de calidad a los ensayos que revisa, y no todo el material de investigación del anterior estudio de Kirsch se había remitido a la FDA como parte de la solicitud de aprobación.

En total, hubo 42 triales de 6 fármacos. Muchos de ellos fueron negativos. En general, los placebos mostraron una efectividad del 82% de la del fármaco activo, cuando se media con la  escala de Hamilton para la depresión (HAM-D), una medida ampliamente utilizada de los síntomas de depresión. La diferencia promedio entre el fármaco y el placebo fue solo de 1,8 puntos en la HAM-D, una diferencia que aunque estadísticamente significativa, es clínicamente insignificante. Los resultados fueron los mismos para los seis fármacos: todos fueron igualmente impresionantes. A pesar de ello, como los estudios positivos fueron ampliamente publicitados, mientras que los negativos fueron ocultados, el público y la profesión médica llegó a creer que estos fármacos eran antidepresivos altamente efectivos.

Kirsch también tropezó con otro hallazgo inesperado. En su anterior estudio y en los trabajos de otros, él observó que incluso tratamientos que no fueron considerados antidepresivos, como hormona tiroidea sintética, opiáceos, sedantes, estimulantes, y algunos fitoterapéuticos, fueron tan efectivos como los antidepresivos para aliviar los síntomas de depresión. Kirsch escribe, “Cuando se administran como si fueran antidepresivos, fármacos que incrementan, que disminuyen, o que carecen de efecto alguno, sobre la serotonina, todos alivian la depresión en el mismo grado”. Lo que tenían en común todos estos fármacos “efectivos” era que producían efectos colaterales, sobre los cuales se había avisado a los pacientes que podrían experimentar.

Es importante que los ensayos clínicos, particularmente aquellos que tienen que ver con estados subjetivos como depresión, permanezcan doble ciego, sin que los pacientes ni sus médicos conozcan si están recibiendo o no un placebo. Esto previene que tanto los pacientes como sus médicos imaginen mejorías que no hay, cosa que es más probable si él cree que el agente que le está siendo administrado es un fármaco activo y no un placebo.  Al confrontarse con el hallazgo de que casi cualquier medicamento con efectos colaterales fue ligeramente más efectivo en tratar la depresión que un placebo inerte, Kirsch especulo que el padecimiento de efectos colaterales en los individuos que reciben el fármaco los capacitó para adivinar correctamente que ellos estaban tomando tratamiento activo -y esto se confirmó con entrevistas con los pacientes y médicos- lo cual hizo más probable que informaran mejorías. Sugiere que la razón por la que los antidepresivos parecen actuar mejor en aliviar la depresión grave que en los menos graves, reside en que los pacientes con síntomas graves probablemente son tratados con dosis altas y por tanto experimentan más efectos colaterales.

Para investigar más a fondo si los efectos colaterales sesgaron las respuestas, Kirsch miró algunos ensayos que emplearon placebos “activos” en lugar de inertes.  Un placebo activo es aquel que por sí mismo produce efectos colaterales, como atropina -un fármaco que selectivamente bloquea la acción de cierto tipo de fibras nerviosas-. Aunque no es un antidepresivo, la atropina causa, entre otras cosas, una notable sequedad de boca. En ensayos que utilizaron atropina como placebo, no hubo diferencias entre el antidepresivo y el placebo activo. Ambos tienen efectos colaterales de un tipo u otro, y ambos dieron cuenta del mismo nivel de mejoría. Kirsch informó sobre otros hallazgos extraños en los ensayos clínicos con antidepresivos, incluyendo la ausencia de una curva dosis-respuesta -esto es, dosis altas no funcionan mejor que dosis bajas- lo cual es extremadamente improbable para fármacos verdaderamente efectivos. Poniendo todo esto junto, escribe   Kirsch, se llega a la conclusión de que la relativamente pequeña diferencia entre fármacos y placebos puede que no sea un efecto real del fármaco en absoluto. En su lugar, podría ser un efecto placebo aumentado, producido por el hecho de que algunos pacientes habían roto el cegado y reconocieron si tomaban fármaco o placebo. En lugar de comparar los fármacos con placebo, hemos comparado placebos “normales” con placebos “extra-fuertes”."

14 jun. 2012

Viene de lejos...

En el año 2004, Juan Irigoyen escribió un artículo muy interesante llamada "Perspectivas de la participación en salud después de la reforma gerencialista", en el que exploraba los cambios que ha habido en las últimas décadas desde el modelo de participación en salud de los años 70 al actual modelo gerencialista y clientelar que busca funcionar como los mercados, o ser un mercado más. Ya han pasado algunos años más y se hace aún más evidente este proceso, que el texto nos ayuda a poner en perspectiva. Porque no es algo nuevo lo del desmantelamiento del estado del bienestar, viene de lejos... Ahí van algunos párrafos que resumen algunos aspectos importantes del documento:

"Los cambios en las sociedades que se encadenan después de los años 70 determinan que todas las esferas sociales se reajusten para acomodarse a la situación global. Este es el caso de los estados de bienestar que se entienden como disfuncionales respecto al nuevo entorno. Se suscitan críticas respecto a su escasa eficacia, eficiencia, su insensibilidad respecto a las demandas ciudadanas, su rigidez y dificultad de cambio y adaptación. Su viabilidad implica la realización de cambios que suponen su reconversión. El sistema sanitario, una parte fundamental de los estados de bienestar, es objeto del mismo diagnóstico.

El cambio tecnológico, productivo y cultural tiene consecuencias respecto al poder y la cultura en la sociedad. Ahora la correlación de fuerzas sociales cambia a favor de las clases medias y altas. Así se propicia la aparición de una alternativa que tiende a modificar sustancialmente el sector público y el sistema sanitario. Se trata de acomodar el estado a la nueva sociedad. En el ámbito de las ideas se acelera la crisis de los antiguos marcos cognitivos. Los conceptos y teorías que han sustentado las políticas públicas, entre los cuales se encuentra la participación, son reemplazados por nuevas teorizaciones y supuestos. 

(...)

Los paradigmas postburocráticos suponen una explosión del concepto de gestión y dirección. De ahí resulta un modelo radicalmente gerencialista cuya referencia principal es la nueva empresa resultante de la revolución tecnológica. (...) El núcleo de la reforma gerencialista consiste en poner fin a un sistema de rigidez organizativa, carácter monopolista y relaciones de prestación basadas en una concepción pasiva y dependiente de los usuarios. Así se caracteriza el sistema sanitario hasta entonces. Frente a este modelo burocrático-profesional se pretende construir una organización flexible, basada en reglas de gestión empresarial, en un sistema de prestación pluralista basado en relaciones competitivas y que asigna a sus usuarios el estatuto de clientes.
 
La reforma gerencialista presenta muchas dificultades para su realización. Encuentra múltiples obstáculos y resistencias. Se pueden formular dudas acerca del significado de los cambios que ha implementado y de su dirección. Pero si en la realidad organizacional sus estrategias presentan dificultades para su aplicación, en el terreno de los discursos su triunfo es absoluto. Todos los actores internos asumen sin problemas los lenguajes y retóricas gerenciales. Estas se presentan como la única posibilidad de realizar una modernización del sistema sanitario. El gerencialismo se concibe como la única racionalidad posible y carente de alternativas. Cualquier objeción es considerada un vestigio escasamente racional del pasado burocrático y profesional, el cual es denegado en su conjunto. La reforma gerencialista pretende representar lo moderno frente a un pasado que no merece consideración.

(...)

13 jun. 2012

Leyendo a un maestro

Cada vez me parece más apasionante y esencial el profundizar en el campo de los Determinantes Sociales en Salud, y más en estos tiempos que corren, en los que se abren tantos frentes que se hace necesario poder fijar prioridades y centrar el núcleo central de lo que es necesario proteger y desarrollar en torno al campo de la salud, que no es otro que el de la vida. Si no, vamos a terminar cada un@ tratando de sacar adelante sus propios intereses y olvidando las responsabilidades colectivas y sociales que tenemos. No hay más que ver los anuncios de huelga de médic@s, no por el Real Decreto 16/2012 y lo que supone como cambio de modelo de atención sanitaria, o por la exclusión de l@s migrantes no regularizad@s, sino por la rebaja de sus sueldos. No digo que no sea legítimo, pero si me parece desenfocado, tendríamos que revisar nuestros juramentos y compromisos con la sociedad...

Por eso creo que es especialmente necesario releer a uno de los maestros en este campo de los Determinantes Sociales en Salud, que sitúa muy bien el problema de las desigualdades, su origen y sus consecuencias traducidas en clave de salud, y además explica muy claramente el porqué de la necesidad de investigar en este campo desde el punto de vista médico. Además, sirve para abordar unas dimensiones de la pobreza que habitualmente se esconden detrás de las estadísticas de ingresos, y que él sitúa como la clave de estas desigualdades: la falta de autonomía y control sobre la propia vida y la ruptura de las relaciones y el compromiso sociales.

Solo un pero, desde mi punto de vista, y es que, incidiendo tanto como lo hace en el gradiente social de desigualdad (es decir, las desigualdades sociales sociales en salud afectan a todo el espectro social, no sólo a l@s más pobres), se terminan ocultando ciertas rupturas y barreras que existen de manera real y concreta entre grupos y clases sociales. Esto es especialmente importante porque plantea que la dimensión y el desarrollo comunitario es una de las claves para una buena salud. Y ahí, en cuanto a reconocimiento de formar parte de una comunidad, no podemos hablar de gradiente, las transiciones son bruscas: algun@s nos reconocemos como parte de la clase media, otr@s como clase alta (ahora se remarca a la clase hiper-alta, el 1% frente al 99% restante) y otr@s se reconocen más que como pertenecientes a una clase, como personas y grupos excluidas de las dos anteriores. A poco que uno se acerque a esta realidad de exclusión y pobreza, escuchará que no es lo mismo "nosotr@s" que "vosotr@s", que hay cosas que sin haberlas vivido no es posible entender... Esto no lo dicen las estadísticas, sino que lo dicen muchas personas que viven situaciones de pobreza.


Así, no basta con un mero "desarrollo comunitario" global, sino un encuentro real entre diferentes comunidades, la de los excluíd@s y la de l@s no excluíd@s, que permita un reconocimiento mutuo y haga posible un futuro construido en común. 

Health Unequal World

The Influence of Income on Health - Marmot

11 jun. 2012

Sanidad por derecho

Del blog de la Asociación Apoyo...
 
Ante la reciente aprobación del Decreto de medidas urgentes en materia sanitaria y las INSTRUCCIONES RD 16 2012 que lo desarrollan, nos vamos a encontrar las siguientes situaciones:
  • la no renovación de la Tarjeta Sanitaria cuando esta haya caducado
  • la no tramitación de la Tarjeta Sanitaria si se solicita por primera vez.
 
Si estás en una de esas dos situaciones  o conoces a alguien que lo esté, te invitamos a ejercer tu DERECHO DE PETICION.

Es un Derecho recogido en nuestra Constitución que permite, a todo ciudadano afectado por decisiones arbitrarias e injustas de su Administración, solicitar explicación y rectificación de las mismas.

Para ello debes descargar y cumplimentar los modelos de petición que te proponemos, uno para el Defensor del Pueblo y otro para tu Comunidad Autónoma, que están disponibles en el enlace:
 
Nos comentan que no siembre funcionan los enlaces, en caso de ser asi solicitar los documentos en el correo sanidadporderecho@asociacionapoyo.org

El objetivo es la concesión de tu TARJETA SANITARIA, según los Derechos recogidos tanto la Declaración Universal de Derechos Humanos como la Constitución Española.

Te pedimos, solo a los efectos de realizar un seguimiento de esta Campaña, que promueve la Asociación APOYO, nos envíes una copia de cada petición y de la respuesta de la correspondiente administración, al correo sanidadporderecho@asociacionapoyo.org

6 jun. 2012

La sanidad en venta

Poco se puede decir del libro recientemente aparecido "La sanidad está en venta .Y también nuestra salud.", de  Joan Benach, Carles Muntaner, Clara Valverde y Gemma Tarafa, porque es difícil explicar con menos palabras y con más claridad la encrucijada en la que se encuentra la salud y el sistema sanitario en el momento actual. Sin más, uno de los mejores materiales divulgativos para el público en general, imprescindible en estos momentos de desmantelamiento político, económico y social de lo que tanto ha costado construir. Así lo presentan:

"Disponer de una atención sanitaria pública, universal y de calidad es un derecho ciuda­­dano, independiente de la condición social o lugar de residencia. La progresiva aplicación de políticas neoliberales, que desmantelan el Estado del bienestar y favorecen la privatización de la sanidad, daña nuestra salud y aumenta la desigualdad. Como si fuera una mercancía más, la sanidad pública está "en venta": se cierran centros de atención primaria, urgencias y quirófanos, aumentan las listas de espera, se amplia el repago... La ciudadanía debe saber lo que nos jugamos: perder un derecho esencial conseguido tras largas luchas sociales. El crecimiento de un movimiento popular, participativo y valiente, que defiende y promueve la mejora de la sanidad pública es motivo de esperanza. Este libro puede ayudar a que la ciudadanía defienda un derecho hoy seriamente amenazado."

4 jun. 2012

Repensar la biología, repensar la vida

Acabo de terminar de leer el libro de Máximo Sandín "Pensando la evolución, pensando la vida", que creo que es de esas lecturas que deberían ser obligatorias para una formación adecuada para cualquiera que se maneje en ámbitos relacionados con la biología, y especialmente para quienes nos movemos en el ámbito sanitario.

Por un lado, por como ayuda a poner en cuestión y a entender que se esconde detrás del mito de la "neutralidad" y "objetividad" de la ciencia, puestos ya en debate por el papel actual de las farmacéuticas, pero que no se limita a éstas. Así, es interesante poder descubrir como el modelo teórico de Darwin fue fuertemente apoyado por respaldar las teorías económicas dominantes en el época (que siguen siendo básicamente las mismas que ahora), al "naturalizar" el modelo de competencia, de responsabilidad individual y de ruptura de las redes cooperativas en pos de la supervivencia del más fuerte.

Por otro, por la abundancia de datos precisos y concretos que ponen en cuestión esta "teoría evolucionista" que se ha convertido en un auténtico dogma de fe, y que nos hablan de una naturaleza muy diferente de la que nos han enseñado, donde la comunicación y el soporte mutuo son constantes. Por poner un ejemplo, la imagen de los virus y bacterias como agentes principalmente patógenos es desmontada, y frente a ella el autor nos ofrece resultados de investigaciones que parecen apuntar a que ambos grupos constituyen la base de la vida, de lo que somos. Aunque en ocasiones, y en respuesta a agresiones ambientales, puedan resultar patógenos.

No se puede negar que este planteamiento cambia de raíz el abordaje médico habitual. Ya no se trataría simplemente de "luchar contra los patógenos", sino de buscar maneras de ayudar a mantener el equilibrio de la naturaleza y del ser humano. Todo un reto que conviene no descartar sin antes revisar en profundidad la reflexión del profesor Sandín.

Como resumen de su propuesta vale el último articulo recogido en el libro, "En busca de la Biología", del que recojo el principio:

"Después de 150 años de concebir y tratar a la Naturaleza en términos de  competencia, coste-beneficio, explotación de recursos, estrategias…, hemos conseguido que ésta entre en “recesión”. Este alejamiento de la realidad, de los fenómenos naturales, ha puesto en grave peligro el futuro de la Humanidad sobre nuestro planeta y hace necesaria, incluso urgente, la búsqueda de una concepción de la Biología basada en conceptos y vocabulario científicos que nos vuelva a conectar con la Naturaleza antes de que sea demasiado tarde."

O el documento más breve titulado "La guerra contra bacterias y virus"

"Por más que la concepción dominante de la naturaleza, la que nos parecen querer imponer los interesados en la lucha contra ella, sea la de un sórdido campo de batalla plagado de “competidores” a los que hay que eliminar, lo que nos muestra la realidad es una naturaleza de una enorme complejidad en la que todos sus componentes están interconectados y son imprescindibles para el mantenimiento de la vida. Y que son las rupturas de las condiciones naturales, muchas de ellas causadas por esta visión reduccionista y competitiva de los fenómenos de la vida, las que están conduciendo a convertir a la naturaleza desequilibrada en un verdadero campo de batalla en el que tenemos todas las de perder."


3 jun. 2012

Consejos

Ya es conocido por bastante gente, pero no me resisto a colocar en espejo estos dos decálogos por una buena salud, cuyo contraste resulta todavía más significativo en la situación actual:

Diez consejos para una mejor salud. Liam Ronaldson, 1999:

1 No fume. Si puede, deje de hacerlo. Si no puede, reduzca el número de cigarrillos.
2 Siga una dieta balanceada con muchas frutas y verduras.
3 Realice actividad física.
4 Maneje el estrés; por ejemplo, tomándose las cosas con calma y dedi- cando un tiempo a relajarse.
5 Si toma alcohol, hágalo con moderación.
6 Si se expone al sol, cúbrase y proteja a sus niños de los rayos solares.
7 Practique sexo seguro.
8 Sométase a exámenes de despistaje de cáncer.
9 Conduzca de manera segura: siga la reglamentación para carreteras.
10 Aprenda el ABC de los primeros auxilios: vías respiratorias, respiración, circulación.



Diez consejos alternativos para la salud.  David Gordon,1999:

1 No sea pobre. Si puede, deje de serlo. Si no puede, trate de no ser pobre por mucho tiempo.
2 No viva en un área con privaciones, múdese.
3 Haga lo posible por comprar un automóvil.
4 No trabaje en un empleo manual estresante y mal remunerado.
5 No viva en un basural, en una vivienda de mala calidad o en la calle.
6 Sea capaz de pagarse unas vacaciones anuales.
7 No sea un padre solo o una madre sola.
8 Reclame por todos los derechos que le corresponden.
9 No viva cerca de una carretera congestionada o de una fábrica contaminante.
10 Use su educación para mejorar su posición socioeconómica.

A ver cuándo nos centramos en lo realmente prioritario y común...