Por su interés, copio este artículo de Juan Luis Ruíz-Giménez aparecido en Diagonal.
En 2011, PSOE y Partido Popular
cambian el artículo 135 de la Constitución Española
con el fin de pagar las “deudas” antes de cubrir las necesidades
derivadas de los derechos sociales. A finales del año se produce cambio
de gobierno y el PP consigue mayoría parlamentaria. Aprovechando la
situación de la llamada “crisis económica”, tanto a nivel nacional como
internacional, secundarias a las políticas neoliberales de la UE, se
aplican medidas rigurosas dentro de los Planes de Estabilidad financiera
que conllevan
brutales recortes presupuestarios.
Una de ellas fue el
Real Decreto-Ley (RDL) 16/2012
de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del
sistema sanitario y la mejora de su eficiencia. Instrumento que resultó
clave para el
cambio en el modelo sanitario y dio lugar a la
perdida en la accesibilidad universal
del derecho a la asistencia sanitaria en el sistema sanitario público
con la exclusión de un sector vulnerable y al replanteamiento de las
prestaciones sanitarias. Con el RDL quedaron directamente excluidos del
sistema las personas inmigrantes en situación irregular, los españoles
mayores de 26 años en paro y, según cierto límite de ingresos, los que
estuvieran fuera de España más de tres meses, las personas comunitarias
no registradas y los ascendientes reagrupados por ciudadanos españoles o
extranjeros. El Gobierno legisló con crueldad, jugando con un derecho, a
nuestro juicio, fundamental como es el de la salud, y a su vez provocó
que dicha situación fuera percibida por la opinión pública como
resultado de la atención a los extranjeros y al mal uso de los servicios
sanitarios.
Durante 2012, algunas comunidades autónomas, como Andalucía, Cataluña, País Vasco y Navarra, presentaron
impugnaciones al RDL.
Los partidos políticos con representación parlamentaria mostraron
rechazo, pero sin recurrir al Tribunal Constitucional. La oficina del
Defensor de Pueblo dio por bueno el RDL y, tras ello, varias
organizaciones y movimientos sociales y profesionales, como
Yo Sí Sanidad Universal, Amnistía Internacional, Médicos del Mundo y
Marea Blanca
iniciaron una batalla valiente, constante y desobediente contra el
mencionado RDL. Según movimientos sociales y sectores profesionales, en
estos cuatro años se ha provocado
graves daños en la salud de las personas afectadas, e incluso se han pedido vidas.
Con la lectura de la
sentencia del Tribunal Constitucional,
he descubierto la valiosa y bien razonada impugnación del RDL 16/2012
presentada por el Parlamento Foral de Navarra (PFN). Esta administración
consideraba que se estaba utilizando indebidamente un RDL para normar
los derechos humanos, afectar al derecho a la protección de la salud del
conjunto de la población contemplado en el artículo 43 de la
Constitución,
cambiar del modelo de universalidad al de
aseguramiento para acceder a las prestaciones sanitarias públicas, la
introducción de diferencias en igualdad ante la ley, pago de un
convenio, modificar la cartera de servicios, vulnerar la Ley 33/2011 de 4
octubre General de Salud Pública, modificar la situación de los
inmigrantes en situación irregular para el acceso al sistema público
cambiando la Ley Orgánica 4/2000 sobre derechos y libertades de los
extranjeros, vulnerar la Ley de protección de datos personales al
facilitar intercambio entre Hacienda y Seguridad Social (art 4.14),
inmiscuirse en competencias de las comunidades autónomas con respecto a la cartera de servicios y temas tributarios (art 12.5) y
violar acuerdos internacionales de los derechos humanos.
Este 21 julio del 2016, el Tribunal Constitucional (TC) dictó
sentencia contra la impugnación presentada por el PFN contra el RDL
16/2012, tanto en su conjunto como en varias de sus disposiciones. En
primer lugar es muy criticable que el TC haya tardado
cuatro años en dictar sentencia
sobre temas que abordan derechos humanos de nuestra Constitución y que
no haya tenido en cuenta las consecuencias que dicho RDL ha tenido.
La sentencia es denegatoria de la casi totalidad de las impugnaciones
del PFN con excepción del punto del límite de ingresos para inclusión
en el derecho a la asistencia sanitaria en sistema público. El fallo,
que sigue los dictados del Abogado del Estado, avala casi por completo
el RDL, es adoptado por mayoría de
ocho votos con tres votos particulares discrepantes,
contiene argumentos más que discutibles tanto entre los miembros del
propio tribunal como para muchos sectores sociales defensores de los
derechos humanos.
El TC, que debiera salvaguardar los derechos humanos de las personas
que residen en España, avala la política económica de un gobierno que
prefiere
restringir derechos económicos y sociales de
la población para cumplir con los dictados y mandatos de los grupos de
poder económico y social de la UE, sin ningún respeto ni al consenso
existente ni a la voluntad mayoritaria de la población.
Quisiera incidir en los puntos clave que crean doctrina:
En primer lugar, el TC aborda si el instrumento legislativo
utilizado, el RDL, es apropiado para normar sobre temas que tienen que
ver con derechos fundamentales como el de la protección a la salud. Es
decir, si cumplía lo que está establecido en la Constitución Española
(CE) en su artículo 86.1. en la que se posibilita por razones de
“extraordinaria y urgente necesidad” pero en el que se recogen
determinados límites que tienen que ver con los derechos humanos
contemplados en la CE. Para ello tiene que existir un presupuesto
habilitante y la demostración de la necesaria conexión entre la
situación de urgencia definida
y las medidas adoptadas para subvenirla, y que éstos estén explicita y
suficientemente razonados y exista conexión con las medidas adoptadas en
el RDL. La argumentación del TC es que el Gobierno justifica la
“extraordinaria y urgente necesidad” en una serie de motivos,
presupuesto habilitante, y que el TC lo considera suficiente y bien
argumentado.
Recordemos de forma breve los motivos esgrimidos por el Gobierno para
justificar la urgencia del RDL y ser aceptados como suficientes por el
TC. Enfatizaba la existencia de una crisis económica sin precedentes que
exigía de fuertes ajustes presupuestarios, la consolidación del déficit
público comprometido por España con la Unión Europea, y que ha afectado
a la sanidad pública; la importancia del gasto sanitario en las medidas
de control de déficit público y la propia situación económica y
estructural del Sistema Nacional de Salud (SNS), que precisaba de una
reforma para abordar el déficit de las cuentas; la ausencia de normas
comunes y claras respecto a la universalización; falta de adaptación de
la legislación española a la normativa europea; el crecimiento desigual
de las prestaciones; la falta de eficiencia; la morosidad; el abuso del
turismo sanitario y los retos actuales de la asistencia sanitaria.
También se apoya en los informes del Tribunal de Cuentas y en el
señalamiento del incumplimiento de directivas del 2004 y de dictámenes
de la UE del 2009.
Tales medidas “tienen como objetivo fundamental afrontar una reforma estructural del Sistema Nacional de Salud dotándolo de
solvencia, viabilidad y reforzando las medidas de cohesión
para hacerlo sostenible en el tiempo, lo que hace necesario que éstas
sean aplicadas con la mayor urgencia posible”, afirma la justificación
del Gobierno. Señala, además, que estas medidas permitirán reforzar la
sostenibilidad, mejorar la eficiencia en la gestión, promover el ahorro y
las economías de escala, ganar en cohesión territorial, coordinar los
servicios sanitarios y garantizar la igualdad de trato en todo el
territorio nacional con una cartera de servicios comunes.
Existen argumentos contundentes, así como evidencias claras, tras cuatro años de aplicación de la norma para
poner en cuestión las motivaciones del gobierno.
Numerosas organizaciones sociales han señalado su preocupación por la
ausencia de un análisis más detallado y ponderado en la sentencia, que
avale y documente de manera pormenorizada la “grave dificultad económica
sin precedentes desde la creación del Sistema Nacional de Salud” que
respalda el recorte en el derecho a la salud con impactos tan graves en
la población afectada.
Los argumentos coyunturales que utiliza sobre la “extraordinaria urgencia y necesidad” responden de forma manifiesta a los
compromisos políticos del Gobierno
en aplicar medidas para cumplir el Plan de Estabilidad Económica
Europea y hacer frente al "insostenible déficit en las cuentas públicas
sanitarias". Lo cierto es que las políticas de austeridad y la de los
déficits sectoriales son aplicación de
políticas internacionales fraudulentas, procedentes del modelo socioeconómico imperante que responde a la
infrafinanciación de los servicios públicos por las políticas fiscales, económicas y de gestión dirigidas a beneficiar a los más ricos y poderosos.
No era porque se gastara mucho y mal en sanidad. El gasto sanitario público en España estaba cercano al adecuado para nuestro nivel de desarrollo.
La sentencia del TC, con tres votos discrepantes, acuerda que el
gobierno tiene que poder para hacerlo y que sólo en un supuesto no hay
nada que objetarle. Los votos discrepantes sin embargo argumentan
contundentemente su rechazo a la sentencia, y creo y espero que puedan
ayudar a plantear recursos a instancias europeas.
En lo que tiene ver con la nueva definición de la condición de
asegurados y beneficiarios del Sistema Nacional de Salud y la
consiguiente exclusión de los colectivos señalados, la opinión
mayoritaria del TC considera que esta nueva definición de la asistencia
sanitaria prestada con cargo a fondos públicos es una medida adecuada y
con conexión de sentido para hacer frente a la situación de urgencia y
necesidad en la que el Gobierno justifica el RDL, al apreciar que esta
regulación tiene como finalidad “concretar, en aras al ahorro de costes y
a la mejora de la eficacia del sistema, los sujetos que tienen la
condición de asegurados del SNS”. Toda
una nueva “crueldad”. El voto discordante va en ese sentido.
Otro tema clave es el del derecho a la protección de la salud
reconocido en el Título I CE, artículo 43. La organización y tutela del
derecho a la salud se encomienda a los poderes públicos a través de
medidas preventivas y de prestaciones de los servicios necesarios,
atribuyéndose al legislador el establecimiento de los derechos y deberes
de todos al respecto (art.43.2). El precepto constitucional se ubica
entre los principios rectores de la política social y económica, los
cuales, formalmente, disfrutan de las garantías previstas en el artículo
53.3 CE, lo que para juicio actual del TC carece de contenido
constitucionalmente esencial para que no pueda ser tratado por la
legislación de urgencia, algo que impide el artículo 86.1 de la
Constitución.
Es una interpretación claramente regresiva, que
cambia la doctrina anterior del propio TC,
como bien señalan los votos particulares, y que permite al legislador
regular las condiciones de acceso y titulares de este derecho sin tener
en cuenta los acuerdos internacionales de derechos humanos ni la
relación del derecho a la protección a la salud con el derecho a la vida
y la integridad y dignidad de la persona humana. Se olvida de aplicar
el criterio que tenía sobre la indivisibilidad del conjunto de los
derechos y del valor del carácter instrumental del derecho a la
protección de la salud.
En este punto, el TC vuelve a resbalar al no aceptar que restringir y
retirar el derecho universal a la asistencia sanitaria está
dañando de forma directa el derecho a la vida,
que es un derecho fundamental reconocido en nuestra Carta Magna.
Aberración manifiesta, ya que existe una evidente conexión entre salud,
vida, dignidad e integridad física. Considera que la exclusión sanitaria
no es contraria al necesario respeto de la dignidad humana, pues la
considera garantizada con el acceso a los servicios de urgencia, a los
menores y mujeres embarazadas. Sin embargo, para el sector sanitario y
la población en su conjunto, la falta de una atención integral de
cualquier problema de salud tiene como consecuencia un importante
impacto en la vida de estas personas. Desprecia la conexión entre el
derecho a la salud y el derecho a la vida y a la integridad física,
concluyendo que la exclusión sanitaria es “coherente y congruente con
los problemas que se quieren solucionar, y la situación económica que se
pretende controlar”.Por otro lado, en diversas instancias se sostiene
que apartar a las personas del seguimiento sanitario y de la prevención
deriva en un
aumento de los costes para las arcas públicas,
al llegar con enfermedades más avanzadas y su cuidado es más costoso
tanto para la salud individual como para la salud colectiva.
Con esta resolución, el Alto Tribunal modifica el rumbo respecto a
algunos autos previos sobre los recursos del Gobierno central contra las
leyes autonómicas de sanidad que garantizaban la cobertura pública a
los inmigrantes sin papeles. Entre ellas destacar, la ley navarra, la
vasca y la valenciana.
Algo chocante es el apoyo a la
desobediencia de los acuerdos y normas internacionales
de protección de derechos. El TC no los considera instrumento de
interpretación, como debería, de acuerdo a la propia Constitución”.
Según el artículo 10.2 de la Carta Magna, los derechos fundamentales y
libertades deben interpretarse “de conformidad con la Declaración
Universal de Derechos Humanos y los tratados y acuerdos internacionales”
de los que España forma parte.
Recordamos que más de una docena de mecanismos de Naciones Unidas y del
Consejo de Europa han calificado la reforma sanitaria española contraria
al principio de no discriminación y han recordado al Gobierno español
que tiene
obligación jurídicamente vinculante con respecto a migrantes en situación irregular.
En el último informe sobre España, el Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, dependiente de la ONU, advirtió a España de que
no podía tomar medidas regresivas en derechos sin justificar que no sean
discriminatorias, desproporcionadas o que el estado ha utilizado el
máximo de recursos disponibles para garantizar ese derecho”.
La sentencia da carta blanca a que se modelen los derechos
fundamentales en función de criterios económicos generales. Ignora
abiertamente los criterios que, según el derecho internacional, tienen
que respetar las políticas de austeridad para cumplir con las
obligaciones derivadas de los tratados internacionales de los que España
es parte integrante: cualquier medida regresiva ha de ser temporal,
estrictamente necesaria y proporcionada;
no puede ser discriminatoria,
debe tener en cuenta todas las alternativas posibles y se debe
identificar y proteger el contenido mínimo esencial del derecho a la
salud. Los contextos de crisis económica no pueden
rebajar ni eliminar las obligaciones de derechos humanos.
Otro tema importante es el referido al modelo de sistema sanitario,
en especial en cuanto a la universalidad y las prestaciones y su
relación con la normativa de la Seguridad Social o propia de la LGS de
1986, de la LO 4/2000 sobre derechos y libertades de los extranjeros, de
la Ley de Cohesión y Calidad del SNS del 2003, y de la Ley 33/2011, de 4
octubre, General de Salud Pública, que aparecen en los argumentos de
las distintas partes intervinientes.
La norma cuestionada es un modelo que se sustenta principalmente en la conexión entre la
cotización al sistema de la Seguridad Social y el derecho
a recibir las correspondientes prestaciones sanitarias en condiciones
de gratuidad o de bonificación. Es una nueva regulación de la condición
de asegurado del SNS que supone una modificación en la política de
progresiva extensión de la asistencia sanitaria gratuita o bonificada,
que se aprecia a partir de la creación del SNS y de la gradual
incorporación como titulares de las prestaciones de colectivos a los que
no alcanzaba la condición de asegurado de la Seguridad Social. Se
señala que la universalización del acceso a las prestaciones sanitarias
sufragadas con fondos públicos ha sido, desde la Ley General de Sanidad
(LGS) de 1986, un objetivo a perseguir en el que no se ha llegado ni a
la desvinculación absoluta con respecto a la Seguridad Social, ni a un
acceso incondicionado y gratuito para todos los residentes en territorio
español.
En términos constitucionales, la falta de identidad entre el derecho
al acceso universal al sistema de salud pública de ese “todos” del
artículo 43 CE con que ese acceso a la sanidad pública incluya
beneficiarse de un concreto régimen de prestaciones sanitarias gratuitas
o bonificadas con cargo a fondos públicos. Llama la atención la
utilización que hace del término de 'prestaciones sanitarias gratuitas' o
'bonificadas' con total
desconsideración de la financiación del sistema público por los PGE a la que contribuimos toda la población que residimos en el territorio español. El TC parece desconocer que
no existe “gratuidad”
en las prestaciones sanitarias cuando afirma que “la universalidad no
puede confundirse con un derecho a la gratuidad de todas las
prestaciones sanitarias.”
Las personas excluidas de la sanidad están pagando un sistema sanitario del que se les dice que no pueden disfrutar.
Quede claro que en el marco legislativo y constitucional que tenemos
no se garantiza el derecho universal a la asistencia sanitaria en el
sistema público y que sería necesario completarlo legislativamente.
La sentencia del Tribunal Constitucional sobre el RDL 16/2012 es muy
controvertida, injusta, poco ética, legal pero ilegítima, y nos indigna
por avalar el cambio de modelo sanitario y una
exclusión sanitaria que daña a toda la población. Urge dar a conocer la sentencia para generar argumentaciones alternativas.
Animamos a todas personas y movimientos sociales y políticos a luchar
por conseguir la derogación del RDL 16/2012 y un cambio en la
Constitución Española que garantice el respecto a todos los derechos
humanos de todas las personas.
Quienes viven en pobreza son una carga para la sociedad. Al menos eso es lo que les transmiten siempre: siempre pidiendo, sin aportar por su lado al sistema, consumiendo recursos sin resultados a cambio.
Aunque parezca muy duro decirlo así, son mil y un los mecanismos a través de los cuales hacemos llegar estos mensajes a quienes viven en mayor precariedad. Las ayudas sociales son escasas y claramente insuficiente (¿Quién puede vivir realmente con lo que dan como Renta Mínima de Inserción?), pero se dan como si fueran grandes sumas que hay que fiscalizar para evitar la estafa; las visitas médicas suelen poner en evidencia lo mucho que se ha gastado en medicación con nulo resultado, casi culpando a quien demanda ayuda de no cansarse de compartir su malestar; las políticas de vivienda social... ¡Ah, no, que de eso no hay! Bueno, sí, se hace política criminalizando las alternativas que encuentra la gente y dificultando el acceso a servicios básicos.
Hay un debate que se repite de manera reiterativa, basado en una perspectiva economicista: "¿A alguien que no deja de fumar/beber se le incluye en la lista de trasplantes del cáncer de pulmón/hígado?". Esto se puede ampliar al "Si no se toma el tratamiento que le digo, no venga a verme más", y tantas otras variantes de culpabilización individual. Porque claro, plantearse la responsabilidad colectiva y social que tenemos respecto a las condiciones y hábitos de vida en las que vivimos no solo nosotrxs, sino otras personas, eso es pedir demasiado. Incluso algunxs acusan a esta perspectiva de paternalista, parece que la preocupación por otrxs no se puede establecer con otros modos más horizontales.
Pensando en estas cosas no puedo evitar acordarme de mi rotación en la la UVAAD (Unidad de seguimiento cercano y Apoyo a la Atención Domiciliaria perteneciente al Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Gregorio Marañón). En ella Pedro Montilla y Elena Bermudez, junto con otros profesionales sanitarios, vienen trabajando desde hace años con pacientes infectados por el VIH que por diferentes razones (aunque en casi todos los casos relacionadas con una situación de exclusión social) han tenido dificultades en el seguimiento de unas pautas de tratamiento y en el control evolutivo de su enfermedad en otras unidades.
Un estudio realizado en esta unidad durante el periodo 2004-2006 demostró que la intervención de la UVAAD mediante un abordaje específico, individualizado, interdisciplinar, activo y sostenido, atento a los aspectos psicológicos, sociales y sanitarios en el día a día y en el entorno del paciente es capaz de neutralizar efectos negativos clásicamente asociados al fracaso terapéutico en pacientes con infección VIH, con una eficacia similar a la de cualquier nuevo antirretroviral puesto en el mercado comparando las mismas variables (supervivencia, adherencia al tratamiento, etc.).
Pero esto no se logra por casualidad. Es fruto de dos claves de partida compartidas por el grupo de profesionales que lo puso en marcha: por un lado la indignación y ganas de entender las causas que permitían la muerte de muchxs jóvenes (en algún momento llegaban a morir 3 al día en Madrid) cuando ya había tratamiento para el VIH, pero que ellxs no tomaban; por otro el compromiso que nace de asumir la responsabilidad profesional que se tiene frente a esto, sin tirar del comodín "es que no hace lo que le digo". Y ese compromiso es el que les llevó a patearse los barrios de chabolas, a analizar con la gente sus dificultades y a buscar soluciones adaptadas (siempre me acordaré del calendario con las pastillas pegadas para asegurar la toma regular, y así mil y un ejemplos).
Claro que hay tratamientos caros que si no se administran adecuadamente suponen una pérdida de dinero. Sin embargo, la solución no es retirarlos cuando la situación de precariedad es grande, sino dedicar el tiempo, la escucha y la inteligencia propia y ajena para encontrar alternativas.
Pero esto pasa también por escapar de los cantos de sirena de la tecnología e invertir en mejorar las condiciones de vida y establecer una base mínima de seguridad frente a la vulnerabilidad. Garantizar unos ingresos dignos a todas las personas, la estabilidad de una vivienda, apostar por mejorar la convivencia en los barrios más deprimidos. Todo esto, aunque parezca de otro mundo, es salud, previene la enfermedad, aumenta la esperanza de vida. Como aparecía publicado hace poco, ¿quieres disminuir los costes de tu sistema sanitario? Pues disminuye las desigualdades.
No queda otra: para mejorar la salud, hay que aumentar el gasto social y mejorar las condiciones de vida. Sin eso, lo sanitario no dejará de ser algo paliativo en su mayor parte.