14 jun. 2012

Viene de lejos...

En el año 2004, Juan Irigoyen escribió un artículo muy interesante llamada "Perspectivas de la participación en salud después de la reforma gerencialista", en el que exploraba los cambios que ha habido en las últimas décadas desde el modelo de participación en salud de los años 70 al actual modelo gerencialista y clientelar que busca funcionar como los mercados, o ser un mercado más. Ya han pasado algunos años más y se hace aún más evidente este proceso, que el texto nos ayuda a poner en perspectiva. Porque no es algo nuevo lo del desmantelamiento del estado del bienestar, viene de lejos... Ahí van algunos párrafos que resumen algunos aspectos importantes del documento:

"Los cambios en las sociedades que se encadenan después de los años 70 determinan que todas las esferas sociales se reajusten para acomodarse a la situación global. Este es el caso de los estados de bienestar que se entienden como disfuncionales respecto al nuevo entorno. Se suscitan críticas respecto a su escasa eficacia, eficiencia, su insensibilidad respecto a las demandas ciudadanas, su rigidez y dificultad de cambio y adaptación. Su viabilidad implica la realización de cambios que suponen su reconversión. El sistema sanitario, una parte fundamental de los estados de bienestar, es objeto del mismo diagnóstico.

El cambio tecnológico, productivo y cultural tiene consecuencias respecto al poder y la cultura en la sociedad. Ahora la correlación de fuerzas sociales cambia a favor de las clases medias y altas. Así se propicia la aparición de una alternativa que tiende a modificar sustancialmente el sector público y el sistema sanitario. Se trata de acomodar el estado a la nueva sociedad. En el ámbito de las ideas se acelera la crisis de los antiguos marcos cognitivos. Los conceptos y teorías que han sustentado las políticas públicas, entre los cuales se encuentra la participación, son reemplazados por nuevas teorizaciones y supuestos. 

(...)

Los paradigmas postburocráticos suponen una explosión del concepto de gestión y dirección. De ahí resulta un modelo radicalmente gerencialista cuya referencia principal es la nueva empresa resultante de la revolución tecnológica. (...) El núcleo de la reforma gerencialista consiste en poner fin a un sistema de rigidez organizativa, carácter monopolista y relaciones de prestación basadas en una concepción pasiva y dependiente de los usuarios. Así se caracteriza el sistema sanitario hasta entonces. Frente a este modelo burocrático-profesional se pretende construir una organización flexible, basada en reglas de gestión empresarial, en un sistema de prestación pluralista basado en relaciones competitivas y que asigna a sus usuarios el estatuto de clientes.
 
La reforma gerencialista presenta muchas dificultades para su realización. Encuentra múltiples obstáculos y resistencias. Se pueden formular dudas acerca del significado de los cambios que ha implementado y de su dirección. Pero si en la realidad organizacional sus estrategias presentan dificultades para su aplicación, en el terreno de los discursos su triunfo es absoluto. Todos los actores internos asumen sin problemas los lenguajes y retóricas gerenciales. Estas se presentan como la única posibilidad de realizar una modernización del sistema sanitario. El gerencialismo se concibe como la única racionalidad posible y carente de alternativas. Cualquier objeción es considerada un vestigio escasamente racional del pasado burocrático y profesional, el cual es denegado en su conjunto. La reforma gerencialista pretende representar lo moderno frente a un pasado que no merece consideración.

(...)

La clientelización es un concepto que suscita una valoración social positiva teniendo en cuenta el rol de paciente tradicional. El modo de operar del sistema sanitario tradicional es el tratamiento de problemas patológicos con cierta distancia de las personas. El objetivo es diagnosticar y tratar una enfermedad.  Así, se configura una cultura profesional muy cerrada a la diferenciación personal de las necesidades e incluso al proceso de interacción con los pacientes. En estas condiciones la asistencia sanitaria tiene un carácter técnico y estandarizado. De ahí resulta un sistema con tendencia a la introversión, con pocas capacidades de recepción y adaptación. El rol del paciente es el de un mero receptor de asistencia y colaborador con el profesional cuando es requerido por éste. 

(...)

La mayor objeción teórica que se formula a la clientelización, es que puede significar un reforzamiento del cliente para tomar decisiones que influyan en el servicio recibido, fortaleciendo su posición a nivel micro, pero se acompaña de un debilitamiento de su intervención a nivel macro. La disminución de la participación ciudadana no se ha compensado con un reforzamiento de la participación política en la formulación de políticas públicas. La participación ha sido sustituida por la clientelización, que representa un modelo de ciudadano aislado que carece de capacidad para intervenir en las macrodecisiones. Se disocia drásticamente la gestión operativa de los servicios de la formulación de políticas y la gestión estratégica. Así se favorece una disminución de la posibilidad de algún control ciudadano. Las políticas sanitarias públicas gerencialistas se deliberan y deciden entre nuevas categorías de expertos en una medida todavía superior al pasado pregerencialista.

En estas condiciones, un modelo consumerista consolida el poder de los sectores que ya tienen voz por su posición privilegiada en la estructura económica y social. Son aquellos segmentos sociales con recursos para elaborar sus estilos de vida y formular demandas al congruentes con los mismos. Experimentados en mercados competitivos en los que han aprendido a elegir e influir en los servicios que mejor atiendan a sus necesidades. Estos son los que pueden hacer presentes sus intereses en el sistema sanitario debido a su menor asimetría con los profesionales y los expertos. Movilizan todas sus competencias para hacer visibles en los servicios sus necesidades y aspiraciones. Además, su poder de salida del sistema público les dota de una respetabilidad  y capacidad de presión patente. Sus capacidades de hacerse presentes en el sistema mediático y político, aseguran ser tenidos en cuenta en las macrodecisiones de política sanitaria.

Por el contrario, los perdedores por la clientelización y el declive de la posibilidad de participación, aún entendida sólo en términos de necesidad o proyecto,  son los sectores sociales en desventaja social, carentes de voz y cuyos intereses se encuentran subrepresentados. El sentido original de la participación en salud era el de construir dispositivos que pudieran detectar e incorporar los intereses de estos sectores, maximizando las capacidades de las organizaciones sociales relacionadas con los mismos. Así la participación tenía la pretensión de articular los distintos intereses presentes. El sentido de la clientelización es el contrario. Entendiendo a los clientes como un sumatorio de unidades individuales, se favorece a los segmentos más experimentados en la esfera del consumo, cada vez más fraccionada y segmentada.

En una sociedad fragmentada y dual existen numerosos intereses mudos, que carecen de representación en tanto que carecen de capacidad de elaborar discursos que avalen sus prácticas sociales. Éstas permanecen ocultas a observadores profesionales dotados de culturas científico-técnicas. Así, una parte sustancial de los segmentos en desventaja social comparecen en la realidad mediante microconflictos. El sistema clientelar, que otorga el estatuto de clientes a todos los usuarios, es ficcional. Carece de capacidad para desarrollar servicios aptos para todos los públicos.

(...)

En su origen en los años 70 y 80, el sentido de la participación era la de incorporar a la planificación los intereses minoritarios que quedaban en la periferia. En la nueva sociedad el sentido de la participación se modifica sustancialmente. Ahora se trata de asegurar que se consideren los intereses subrepresentados de los sectores en desventaja social,  de establecer mecanismos de escucha para todos, de que la agenda pública sea lo más igualitaria posible y de favorecer la inclusión social. Lo que la nueva situación demanda es la vuelta a la macroparticipación. Es necesaria la construcción de una red de acción, de vínculos, iniciativas, flujos y relaciones entre un conjunto de actores heterogéneos. Además de una red de conocimiento que intercambie experiencias, conceptos, métodos y promueva valores neopúblicos. Es preciso aprovechar el contexto de oportunidad que ofrece recursos mediáticos, organizacionales y de conocimiento.

El futuro de la participación sólo puede ser viable como repolitización y globalidad. La despolitización de los problemas sociales ha conducido, como señala Touraine, a la debilidad misma de la política. Los grandes problemas de salud del futuro requieren respuestas trasversales e integrales. Los dilemas importantes sólo pueden ser resueltos sumando a la factibilidad técnica la factibilidad social. La nueva complejidad de los problemas para los que no existen soluciones claras cifradas en más recursos, ponen en primer plano la obtención de un nivel de consenso y legitimidad que sólo puede resultar de la deliberación y transparencia. Sólo de este modo la reconciliación de lo político y lo social puede avanzar. La definición técnica de los problemas tiene que ceder un espacio a las definiciones de los afectados. 

(...)

La orientación del sistema sanitario no puede agotarse en ser un instrumento que refuerce la economía, es necesario que sea un factor que ayude a la cohesión e integración social."







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