"Los cambios en las sociedades que se encadenan después de
los años 70 determinan que todas las esferas sociales se reajusten para
acomodarse a la situación global. Este es el caso de los estados de bienestar
que se entienden como disfuncionales respecto al nuevo entorno. Se suscitan
críticas respecto a su escasa eficacia, eficiencia, su insensibilidad respecto
a las demandas ciudadanas, su rigidez y dificultad de cambio y adaptación. Su
viabilidad implica la realización de cambios que suponen su reconversión. El
sistema sanitario, una parte fundamental de los estados de bienestar, es objeto
del mismo diagnóstico.
El cambio tecnológico, productivo y cultural tiene
consecuencias respecto al poder y la cultura en la sociedad. Ahora la
correlación de fuerzas sociales cambia a favor de las clases medias y altas.
Así se propicia la aparición de una alternativa que tiende a modificar
sustancialmente el sector público y el sistema sanitario. Se trata de acomodar
el estado a la nueva sociedad. En el ámbito de las ideas se acelera la crisis
de los antiguos marcos cognitivos. Los conceptos y teorías que han sustentado
las políticas públicas, entre los cuales se encuentra la participación, son
reemplazados por nuevas teorizaciones y supuestos.
(...)
Los paradigmas
postburocráticos suponen una explosión del concepto de gestión y dirección. De
ahí resulta un modelo radicalmente gerencialista cuya referencia principal es
la nueva empresa resultante de la revolución tecnológica. (...) El núcleo de la reforma gerencialista consiste en poner fin
a un sistema de rigidez organizativa, carácter monopolista y relaciones de
prestación basadas en una concepción pasiva y dependiente de los usuarios. Así
se caracteriza el sistema sanitario hasta entonces. Frente a este modelo
burocrático-profesional se pretende construir una organización flexible, basada
en reglas de gestión empresarial, en un sistema de prestación pluralista basado
en relaciones competitivas y que asigna a sus usuarios el estatuto de clientes.
La reforma gerencialista presenta muchas dificultades para
su realización. Encuentra múltiples obstáculos y resistencias. Se pueden
formular dudas acerca del significado de los cambios que ha implementado y de
su dirección. Pero si en la realidad organizacional sus estrategias presentan
dificultades para su aplicación, en el terreno de los discursos su triunfo es
absoluto. Todos los actores internos asumen sin problemas los lenguajes y
retóricas gerenciales. Estas se presentan como la única posibilidad de realizar
una modernización del sistema sanitario. El gerencialismo se concibe como la
única racionalidad posible y carente de alternativas. Cualquier objeción es
considerada un vestigio escasamente racional del pasado burocrático y
profesional, el cual es denegado en su conjunto. La reforma gerencialista
pretende representar lo moderno frente a un pasado que no merece consideración.
(...)
La clientelización es un concepto que suscita una
valoración social positiva teniendo en cuenta el rol de paciente tradicional.
El modo de operar del sistema sanitario tradicional es el tratamiento de
problemas patológicos con cierta distancia de las personas. El objetivo es
diagnosticar y tratar una enfermedad. Así, se configura una cultura
profesional muy cerrada a la diferenciación personal de las necesidades e
incluso al proceso de interacción con los pacientes. En estas condiciones la
asistencia sanitaria tiene un carácter técnico y estandarizado. De ahí resulta
un sistema con tendencia a la introversión, con pocas capacidades de recepción
y adaptación. El rol del paciente es el de un mero receptor de asistencia y
colaborador con el profesional cuando es requerido por éste.
(...)
La mayor objeción teórica que se formula a la
clientelización, es que puede significar un reforzamiento del cliente para
tomar decisiones que influyan en el servicio recibido, fortaleciendo su
posición a nivel micro, pero se acompaña de un debilitamiento de su
intervención a nivel macro. La disminución de la participación ciudadana no se
ha compensado con un reforzamiento de la participación política en la
formulación de políticas públicas. La participación ha sido sustituida por la
clientelización, que representa un modelo de ciudadano aislado que carece de
capacidad para intervenir en las macrodecisiones. Se disocia drásticamente la
gestión operativa de los servicios de la formulación de políticas y la gestión
estratégica. Así se favorece una disminución de la posibilidad de algún control
ciudadano. Las políticas sanitarias públicas gerencialistas se deliberan y
deciden entre nuevas categorías de expertos en una medida todavía superior al
pasado pregerencialista.
En estas condiciones, un modelo consumerista consolida el
poder de los sectores que ya tienen voz por su posición privilegiada en la
estructura económica y social. Son aquellos segmentos sociales con recursos
para elaborar sus estilos de vida y formular demandas al congruentes con los
mismos. Experimentados en mercados competitivos en los que han aprendido a
elegir e influir en los servicios que mejor atiendan a sus necesidades. Estos
son los que pueden hacer presentes sus intereses en el sistema sanitario debido
a su menor asimetría con los profesionales y los expertos. Movilizan todas sus
competencias para hacer visibles en los servicios sus necesidades y
aspiraciones. Además, su poder de salida del sistema público les dota de
una respetabilidad y capacidad de presión patente. Sus capacidades de
hacerse presentes en el sistema mediático y político, aseguran ser tenidos en
cuenta en las macrodecisiones de política sanitaria.
Por el contrario, los perdedores por la clientelización y
el declive de la posibilidad de participación, aún entendida sólo en términos
de necesidad o proyecto, son los sectores sociales en desventaja social,
carentes de voz y cuyos intereses se encuentran subrepresentados. El sentido
original de la participación en salud era el de construir dispositivos que
pudieran detectar e incorporar los intereses de estos sectores, maximizando las
capacidades de las organizaciones sociales relacionadas con los mismos. Así la
participación tenía la pretensión de articular los distintos intereses
presentes. El sentido de la clientelización es el contrario. Entendiendo a los
clientes como un sumatorio de unidades individuales, se favorece a los
segmentos más experimentados en la esfera del consumo, cada vez más fraccionada
y segmentada.
En una sociedad fragmentada y dual existen numerosos
intereses mudos, que carecen de representación en tanto que carecen de
capacidad de elaborar discursos que avalen sus prácticas sociales. Éstas
permanecen ocultas a observadores profesionales dotados de culturas
científico-técnicas. Así, una parte sustancial de los segmentos en desventaja
social comparecen en la realidad mediante microconflictos. El sistema
clientelar, que otorga el estatuto de clientes a todos los usuarios, es
ficcional. Carece de capacidad para desarrollar servicios aptos para todos
los públicos.
(...)
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