19 jul. 2012

Cambiando de modelo, ¿Por qué no? (y VI): Aprendiendo de la historia

Según quien lo lea, todo lo escrito en las entradas anteriores de esta serie pueden resultar simplemente bienintencionadas o un mero ejercicio de ensoñación sobre posibilidades que están lejos de darse en la realidad actual.

Sin embargo, la importancia de los determinantes sociales en la salud no es algo nuevo, aunque haya sido en los últimos años cuando más se ha desarrollado este campo de investigación. De hecho, releyendo la historia es posible encontrar abundantes ejemplos en los que la actuación sobre estos determinantes ha conducido a una mejora en los niveles de salud.

Un ejemplo muy interesante es el que recoje Amartya Sen en su obra "Development as freedom": tras estudiar la evolución en la esperanza de vida en Gran Bretaña desde 1901 a 1960,encuentra que los periodos de mayor crecimiento de la misma se localizan en los periodos de 1911-1921 y de 1940-1951. Curiosamente, ambos periodos coinciden con ambas guerras mundiales. ¿No se supone que las guerras son momentos de mayor mortalidad y disminución de la esperanza de vida? Sen encuentra una explicación muy interesante: atribuye este incremento a las políticas sociales desarrolladas en estos periodos bajo la sombra de la guerra y sus consecuencias. De alguna manera, esta amenaza a la supervivencia tan concreta estimuló el desarrollo de políticas colectivas de racionamiento de alimentos, para hacer frente al hambre, y de salud pública. De hecho, el National Health Service, icono durante mucho tiempo como modelo de Sanidad Pública, se creo durante los años de la segunda guerra mundial.

Pero quizás los ejemplos más claros los proporcione la historia de la tuberculosis, esa enfermedad que sirve como diagnóstico de la situación social de una región. Los grandes éxitos conseguidos en cuanto a  terapias efectivas frente a esta infección ha ayudado a extender el mito de que la tuberculosis no es másque eso, una simple infección que necesita ser tratada con medicamentos. Pero se olvida que las mayores reducciones en las tasas de mortalidad de la tuberculosis se consiguieron antes de que se descubrieron los primeros medicamentos efectivos, como se ve en la gráfica siguiente que analiza el caso de Escocia y Gales. A lo largo del siglo XX las tasas de mortalidad a causa de esta enfermedad disminuyeron gracias a las mejoras en las condiciones de vida, habitacionales y laborales (aunque ahora suene raro decirlo así, contribuyeron más a este descenso de la mortalidad las luchas sindicales y políticas que las investigaciones médicas). No fue hasta mediados de siglo que se empezó a utilizar la estreptomicina, que contribuyo tambien en la lucha contra esta enfermedad, pero actuando sobre un terreno ya bastante trillado.

 

Desgraciadamente, la tuberculosis sigue enseñándonos mucho sobre la importancia de los condicionantes sociales y sobre las decisiones políticas que se toman frente a estos. Resulta apasionante en este sentido, a la ve que bastante descorazonadora,  la reflexión de Paul Farmer  tras haber visitado en diversas ocasiones las cárceles rusas que se han convertido, tras el desplome del sistema político (y con él el sanitario) soviético, en un foco de tuberculosis multiresistente que durante muchos años ha traído de cabeza a los "grandes expertos" en el tema. Haciendo un resumen rápido de lo que cuenta en su libro "Pathologies of Power", la sobresaturación del sistema judicial y penal ruso hace que en el tiempo de estancia en prisión (que puede ser de hasta 10 meses antes de que se celebre el juicio, es decir, antes de que se decida si eres culpable o no) haya un riesgo alto de contraer la infección tuberculosa. Además, hay una elevada prevalencia de patógenes multiresistentes a los fármacos usados como primera línea del tratamiento antituberculoso (esta prevalencia se ha favorecido por las interrupciones en los tratamientos que se han dado cuando se han acabado las medicinas que había en el stock). En Europa Occidental o en Estados Unidos eso habría llevado a utilizar fármacos de segunda línea para tratar a estas personas. Pero en Rusia no. Y no por falta de formación de los médicos (que conocen perfectamente las pautas aprobadas internacionalmente), ni por falta de adherencia de los presos, como se apunta desde alguno sectores que buscan cómo desresponsabilizarse. No. Simplemente, los "expertos internacionales" han mantenido durante mucho tiempo que el tratamiento de segunda línea no era coste-efectivo (una de las razones es que no se les podía dar a los presos una asistencia sanitaria de mayor calidad que la que recibían los ciudadanos que vivían fuera de la prisión), y que en un país en la situación de Rusia en los años 90 lo que había que hacer era utilizar tratamientos estandar de primera línea, incluso con aquellas personas infectadas por un bacilo multiresistente (con lo cual, aparte de efectos secundarios o de poder generar nuevas resistencias, no aportaba nada más en estos casos). Para más inri, el elevado precio de los medicamentos de segunda línea no tenía mucho fundamento, pues la mayoría llevaban ya muchos años en el mercado y estaban fuera de patente. Y así, poco a poco, la enfermedad se fue extendiendo tanto dentro como fuera de las prisiones, ya que la llevaban  consigo quienes conseguían la libertad.

Decisiones políticas que condicionan determinantes sociales que marcan nuestros procesos de salud-enfermedad. Por eso debemos aprender a mirar la salud como una cuestión de derechos humanos.

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Este artículo pertenece a la serie "Cambiando de modelo, ¿Por qué no?":

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