30 dic. 2011

Medicalizando la revolución

Durante el tiempo que he estado trabajando en la consulta, primero en Atención Primaria y luego en un Centro de Atención Integral para Drogodependientes, constántemente me asaltaba la sensación de que hay algo muy desenfocado en la atención sanitaria, en lo que se pide por parte de l@s "pacientes" y lo que se ofrece por parte de l@s médic@s. Problemas sociales y laborales que afloran por todos lados,que intentaba abordar desde un enfoque "bio-psico-social", lo que terminaba traduciendo la problemática real en términos clinicos que fueran abordables con las herramientas que tenia a mano...

Cuando estas cosas ocurren , muchas veces es necesario escuchar a otra persona poniendo palabras a esa sensación, de manera que sientes a ésta reconocida y al mismo tiempo lanzada hacia adelante, hacia una mayor comprensión. Es lo que me ha pasado a mí con el texto "Nervoso", de Nancy Scheper-Hughes, en el que la autora explica como el esfuerzo medicalizador por encuadrar todos los problemas en el campo de las enfermedades y las soluciones dentro del campo farmacológico consiguen anular la capacidad crítica y de revuelta. Y, al mismo tiempo, plantea una propuesta muy interesante: aprender a leer los mensajes, la crítica, la denuncia que enarbolan quienes viven en la pobreza a través de sus síntomas somáticos, ya que, al no manejarse con la palabra como para poder elaborar un discurso al uso, inscriben este en su cuerpo, ya que este tiene en ell@s un papel mucho más central que entre la clase media de la que salimos la mayoría de l@s profesionales. De ahí tantas y tantas dificultades de comunicación y entendimiento entre un@s y otr@s...

Leyendo el artículo puede sonar lejano, desde nuestra realidad. Pero si además del hambre incorporamos otros efectos de nuestro injusto sistema social, como el paro de larga duración, la inaccesibilidad de la vivienda, la dependencia y el asistencialismo crónificado, el no sentirse considerad@s personas con los mismos derechos, etc., podríamos reelaborar todo de esto abriendo vías bastante interesantes, creo yo.

nervoso


Gracias a Bea, ya que gracias a ella descubrí este documento. Por cierto, el texto tiene algunas faltas ortográficas, pero creo que aún así se entiende bastante bien.

29 dic. 2011

Por una prescripción prudente

Un buen recurso para reflexionar sobre como manejarse en común con l@s que acuden a la consulta respecto a los medicamentos: Principios para una prescripción prudente. Acá va copiada la presentación del blog:
 

 Más allá del uso racional de los medicamentos

 

PP, PS, PC… No, no son siglas de conocidos partidos políticos. Nos referimos a varias formas de definir el mismo concepto: prescripción prudente, segura o conservadora. Prescribir bajo el principio del primum non nocere, ante todo.

Veintiséis años después de la conferencia de Nairobi, en la que se promulgó el concepto de “uso racional de los medicamentos”, todavía se sigue usando (muchas veces de forma desafortunada) este vocablo para definir las buenas prácticas prescriptoras. Sin embargo como nos recordaba hace poco Albert Figueres, la prescripción dista mucho de ser un acto racional,  lo cual no es en sí bueno ni malo: simplemente que ser racionales no es el objetivo.

Turabian y Pérez-Franco daban un paso más cuando nos revelaban que la meta de la prescripción es “ser útil para la práctica y los pacientes”. Más allá de la racionalidad científica o de la gestión de los recursos, introducimos el hecho social que conlleva el acto de prescribir, que tiene lugar en un contexto clínico y genuino, que supone un encuentro entre personas y que tiene un sentido práctico, singular y subjetivo.

Como tal acto, la prescripción encierra un compromiso. Y como en todo compromiso, lo primero es no dañar, ser honestos, conocer los límites y los riesgos hasta donde estamos dispuestos a llegar y compartir las incertidumbres, mezclando a partes iguales arte, valores y ciencia con humildad y humanidad.

Como si hubieran leído el pensamiento de muchos, unos autores americanos han publicado hace pocas semanas un articulo titulado Principles of conservative prescribing. En él los autores, basándose en una mezcla de estudios científicos y sentido común, anotan y comentan aquellos principios que aseguran una prescripción más conservadora o prudente. Cuando lo leímos pensamos que era un artículo digno de ser conocido por una gran parte de los profesionales de habla hispana involucrados, o no, en el tema.

Os presentamos estos principios de prescripción prudente acompañados cada uno de un compendio de pensamientos, experiencias y anécdotas, cachitos de vidas de personas que lo dan todo por su trabajo al servicio y cuidado de otras personas, y que ha colaborado con total desinterés y entrega para que esta iniciativa vea la luz. Esperamos que os sean útiles y sirvan para enriqueceros tanto como a todos los que las hemos elaborado. Gracias.

Grupo Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP) formado por (en orden alfabético) Rafael Bravo Toledo, Cecilia Calvo Pita, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán Moral y Asunción Rosado López.

17 dic. 2011

Sorteo de la Sanidad


 Una convocatoria que, aunque va en clave paródica, tiene ecos reales, no sólo por el proceso de privatización, sino por cómo esto puede conllevar a situaciones como la vivida en Oregón (EEUU), donde se sortearon 7.000 seguros medicos entre las 600.000 personas que no poseían uno:

Sorteo de la Sanidad el 22/12/11


El próximo 22 de diciembre se va a celebrar el Sorteo Extraordinario de la Sanidad frente al Hospital Clínico San Carlos en Madrid, será a las12h porque es cuando esperamos que haya más gente en las inmediaciones del centro sanitario. 

Se va  a realizar un mini teatro reivindicativo para denunciar el tema. Los artistas invitados son: Esperanza Aguirre, Lasquetty, Fabra Constructor, Hospital Público, Hospital Privado, Usuarios y los niños de San Ildefonso. Que durante un rato de risas nos explicarán que están haciendo en la Comunidad de Madrid con la Sanidad.

Nos enseñaran datos cómo que: en los Hospitales Privados se va a invertir más de un 33% , que los Hospitales Públicos van a ganar casi un -2% (nótese la ironía), que muchxs Interinxs van a comenzar el año en su casa siendo unxs desempleadxs más,… Y muchas más cosas que cómo las pusiéramos todas ya no os apetecería ir!!
 
Ayudadnos a difundir esta acción, no sólo es importante que sea conocida en toda la Comunidad de Madrid, sino que también es necesario que se reúna el mayor número de gente posible, así que: si no tenías nada mejor que hacer el 22 de diciembre por la mañana ya sabes que esta es tu cita. Por que, aún siendo el día de la Lotería de Navidad, ante todo es el día de la salud.
 

Huyendo de la inseguridad

 En una conversación el otro día con compañer@s que siguen trabajando en Urgencias, apareció el tema de lo difícil que era en ocasiones manejar el asunto de las Altas Voluntarias, en el sentido de que había gente que se molestaba o interpretaba mal lo que significa firmar este papel. Creo que es un tema sobre el que no nos paramos mucho a reflexionar: el contrasentido que supone que, en una relación en la que sabemos que establecer una buena relación de confianza es fundamental, aparezca subitamente un elemento de defensa legal que puede ser interpretado de muchas maneras, entre otras: "no te conozco lo suficiente como para fiarme de tí", "lo que estás haciendo está mal, no estoy de acuerdo", etc.

Posteriormente , la lectura de "En defensa de la intolerancia", de Slavoj Žižek me dio algunas nuevas pistas sobre esta necesidad de delimitar responsabilidades, tanto por parte del paciente como del médico:

"Lo que Ulrich Beck llama la "segunda Ilustración" viene a ser, en lo relativo a esta cuestión decisiva, la exacta inversión de la aspiración de la "primera Ilustración" de crear una sociedad donde las decisiones  fundamentales perderían su carácter "irracional" y se apoyarían plenamente en razones certeras (en la ajustada comprensión del estado de las cosas): la "segunda Ilustración" nos impone a cada uno de nosotros la molesta obligación de tomar decisiones cruc iales que pueden afectar a nuestra propia supervivencia sin poder basarlas adecuadamente en el conocimiento; las comisiones gubernamentales de expertos, los  comités de ética, ctc., existen para conciliar esta apertura radical con esta incertidumbre radical. Lejos de experimentarse como liberadora, esta tendencia a tomar las decisiones con precipitación es, otra vez, vivida como un riesgo obsceno y ansiógeno, una especie de inversión irónica de la predestinación: soy responsable de unas decisiones que he debido tomar sin contar con un conocimiento adecuado de la situación. La libertad de decisión del sujeto de la "sociedad del riesgo" no es la libertad de quien puede elegir su destino, sino la libertad ansiógena de quien se ve constantemente forzado a tomar decisiones sin conocer sus posibles consecuencias.

(...)

Los individuos, atrapados comosiguen en el paradigma modernista tradicional, buscan desesperadamente una instancia que legítimamente pueda ocupar la posición del "Sujeto que Sabe" y venga a avalar sus decisiones: comités de ética, comunidad científica, autoridades gubernamentales o el gran Otro paranoico, el Maestro invisible de las teorías de la conspiración."

8 dic. 2011

A tod@s

Algunos datos sacados del interesante último libro de Bauman, "Daños colaterales. Desigualdades sociales en la era global". Me gustaría acceder a las fuentes de las que los extrae, pero no las cita. Una pena, porque son ciertamente muy explicativas de cómo las desigualdades nos afectan a tod@s, y no solamente l@s que están en el extremo más castigado:

   
    "En las sociedades más desiguales del planeta, como Estados Unidos o Gran Bretaña, la incidencia de las enfermedades mentales es tres veces más alta que en el otro extremo de la liga; en estas sociedades también se registra un alto índice de población carcelaria, obesidad, embara­zos adolescentes y (¡a pesar de la inmensa riqueza que allí se acu­mula!) una elevada tasa de mortalidad para todas las clases socia­les, incluidos los estratos más altos. Mientras que el nivel general de la salud es por regla más alto en los países más ricos, entre los países de igual riqueza las tasas de mortalidad caen a medida que asciende la igualdad social... Según algunas sorprendentes esta­dísticas, el aumento de los gastos específicamente vinculados a la salud ha tenido un impacto casi nulo en la expectativa de vida promedio, mientras que el aumento de la desigualdad causa un fortísimo impacto negativo.

La lista de "enfermedades sociales" que atormentan a las así llamadas "sociedades desarrolladas" es larga y se extiende cada vez más, a pesar de todos los esfuerzos en sentido contrario, genuinos o supuestos. Además de las aflicciones ya mencionadas, contiene ítems como el homicidio, la mortalidad infantil, el au­mento de los problemas mentales y emocionales, y una pronun­ciada mengua en la confianza mutua, sin la cual la cohesión y la cooperación sociales son inconcebibles. En todos los casos, los guarismos se vuelven menos alarmantes a medida que pasamos de sociedades más a menos desiguales; algunas diferencias entre las sociedades de alta desigualdad y baja desigualdad son verda­deramente abrumadoras. Estados Unidos está primero en la liga de la desigualdad, y Japón está último. En Estados Unidos, casi 500 de cada 100 mil personas están en la cárcel; en Japón, menos de 50. En Estados Unidos, de cada 1.000 mujeres de entre 15 y 16 años, más de 50 están embarazadas; en Japón, apenas tres. Más de un cuarto de la población estadounidense padece enfermedades mentales; en Japón, alrededor del 7%. En Japón, España, Italia y Alemania, países con una distribución de la riqueza relativamente más igualitaria, una de cada diez personas reporta un problema de salud mental, en contraste con países más desiguales, como Gran Bretaña, Australia, Nueva Zelanda o Canadá, donde estos problemas afectan a una de cada cinco personas.

Éstas son meras estadísticas: sumas, promedios y sus correla­ciones. Dicen poco de las conexiones causales que se ocultan tras las correlaciones. Sin embargo, aguijonean la imaginación. Y dan el alerta. Apelan a la conciencia tanto como a los instintos de super­vivencia. Ponen en tela de juicio nuestra apatía ética o indiferencia moral, ya demasiado extendidas; pero también muestran, más allá de toda duda razonable, el grosero dislate que subyace a la idea según la cual la búsqueda de la felicidad y la buena vida es un asunto autorreferencial que cada individuo debe llevar a cabo por su cuenta: dejan en claro que la esperanza del "yo puedo solo" es un error fatal que pone en jaque el propósito de cuidarse y preocuparse por uno mismo. No podemos acercarnos a ese pro­pósito mientras nos distanciamos de los infortunios que afectan a los demás."

1 dic. 2011

¿Gastar o ahorrar?

 Merece la pena reseñar esta columna de Ignacio Escolar por su claridad y contundencia:

¿Pagar más caro para ahorrar?


El conseller de Salud de la Generalitat catalana, Boi Ruiz, ha explicado su receta magistral para “salvar de la quiebra” al “inviable” sistema sanitario público español. Consiste en privatizarlo. Fácil, ¿verdad? La propuesta del conseller pasa por adoptar el modelo holandés: que cada ciudadano que no sea pobre de necesidad pague un seguro médico privado y obligatorio; allí el más barato les sale por unos cien euros al mes. “Hemos vivido por encima de nuestras posibilidades”, explica Boi Ruiz, citando el refranero liberal. Pero el conseller olvida algunos datos que conviene recordar.

El modelo holandés lo puso en marcha un gobierno conservador en el año 2006. En aquel momento, los holandeses dedicaban el 9,8% de su PIB a la salud, un porcentaje ligeramente superior al español (que es de los más baratos y eficaces que hay). Gracias a la privatización, ahora pagan el 12% del PIB y Holanda se ha convertido en el segundo país de la OCDE que más porcentaje de su riqueza se gasta en salud, sólo por detrás de EEUU y su ruinoso sistema privado (17,4% del PIB).

¿Por qué razón el conseller de Salud propone entonces “ahorrar” con un modelo sanitario que nos saldría más caro que el actual? Puede que la respuesta esté en la propia biografía de Boi Ruiz. Antes de que Artur Mas lo fichase para gestionar la salud pública, el conseller fue presidente de la Unió Catalana d’Hospitals: la patronal de los hospitales concertados catalanes. Desde ese cargo, Boi Ruiz defendió que los enfermos pagasen por las ambulancias o por la comida de los hospitales. Así que cuando el conseller habla de mejorar la salud, en parte tiene razón. Si sus recetas prosperan, sin duda mejoraría muchísimo la salud financiera de sus colegas de la patronal.

30 nov. 2011

Vida en precario

Uno de esos textos que por si claridad se hacen necesarios para entender los momentos y lugares que habitamos, y el efecto que eso produce en nuestros cuerpos. Extraído del libro "Nuevos feminismos. Sentidos comunes en la dispersión", de Silvia L. Gil.

"Las herramientas críticas que en su momento fueron lanzadas contra el capital (romper con la norma, ser único y singular, diferente, autónomo o disfrutar de una sexualidad abierta) se han convertido en parte de los dispositivos de dominio social. Hoy el poder ha hecho suya la consigna que afi rmaba la necesidad de liberarse de toda estructura y atadura. Así, estos elementos han dejado de constituir nombres de resistencias y han pasado a ser propiedad del capital, de los mercados y de una forma de vida que, paradójicamente, es elegida e impuesta al mismo tiempo. El control ya no pasa por la sujeción disciplinaria de los cuerpos, sino por la exigencia de liberación de toda estructura, la adaptación a los cambios, la flexibilidad y la invención creativa y autónoma «de sí». Las diferencias no son negadas sino movilizadas, los imprevistos no son acontecimientos sino lo reescrito en la realidad, la transgresión ya no comporta una excepción, sino una parte posible de la vida. 

Uno de los efectos de este giro es que la fragilidad, la vulnerabilidad, la contingencia, la precariedad de los lazos que nos unen a las cosas y a las personas, se ha hecho más evidente que nunca. Mien-tras que la disciplina conseguía fi jar la fragilidad y la inestabilidad a las grandes instituciones de poder (la familia, la heterosexualidad, la escuela, la cárcel, el manicomio, el ejército, etc.), en la actualidad de lo que se trata es de hacerla afl orar al máximo. Hacer del cuerpo, la salud, la enfermedad, la vejez, el paso del tiempo o la muerte un tema y un posible nuevo campo abierto a la penetración de los mer-cados. La conexión del capital con la condición existencial del ser humano como un ser vulnerable (con un cuerpo, mortal) y carente de una ese-ncia que lo determine a priori (es decir, atravesado por el deseo y la capacidad de inventarse constantemente, por la potencia de ser) está teniendo enormes consecuencias sobre el conjunto de la vida. 

La primera de ellas es la mercantilización de todos los posibles. Resulta muy difícil imaginar un escenario ajeno a los mercados porque los deseos son copados y movilizados por el propio capital: no existe un afuera al que huir, un lugar libre e incontaminado. Como afirma Marina Garcés, todos los posibles están a la vista, paradójicamente, para confirmar un único mundo, éste y no otro. De ahí se sigue que uno de los retos sea justamente el de forzar nuevos imaginarios capaces de desbloquear la identificación absoluta entre el tiempo presente y el futuro posible. 

También nos encontramos con una tendencia creciente a la privatización absoluta de la existencia: liberarse de las estructuras de poder ha signifi  cado liberarse también de los otros, de tal modo que el deseo de ser libre se ha traducido en el deseo de independencia y negación de la necesidad de los otros, lo cual ha pasado a ser considerado un valor positivo. El nuevo ideal de independencia y autonomía personal se ha convertido en un modelo en el que no entran otras posibles formas de organización de la vida más colectivas o preocupadas por lo común. Sin embargo, este modelo se sostiene sobre la falacia de que no necesitamos a los demás, es decir, negando la vulnerabilidad y la interdependencia que se da entre seres humanos y que tanto se ha criticado históricamente desde el feminismo, puesto que consti-tuye la base para la invisibilización del trabajo de cuidados; analiza-remos la fuerza de esta crítica en el próximo capítulo. 

En tercer lugar asistimos a un retroceso fuertísimo en materia de derechos sociales que afecta a todos los ámbitos de la vida (laboral, educación, sanidad, vivienda, cuidados) y que se combina con la privatización de la existencia: en la medida en que existe la idea de que la vida es un proyecto individual, los derechos dejan de ser una cuestión social y se convierten en una batalla a conquistar de manera personal. De este modo, el desarme de la vida pública, de lo común, es el hueco por el que se cuelan nuevas formas de explotación y discriminación, sin que exista apenas capacidad de respuesta más allá del mero gesto individual. 

Y en último lugar, asistimos a la aparición de nuevas enfermedades relacionadas con los estado anímicos que estos fenómenos producen: ansiedad, depresión, apatía, insomnio, estrés o fobias que ponen en evidencia la tensión a la que es sometida el cuerpo, que flaquea entre las exigencias de inventarse una vida a la altura de la competitividad impuesta por el capital y los ideales construidos en torno a la autonomía personal y lo que constituye el éxito social. Ser libre dentro de un marco defi nido previamente, habitar la soledad que impone el estilo de vida necesario para responder a las exigencias sociales, «apechugar» con la vulneración de derechos y vivir con la apatía creciente ante la convicción de que «nada se puede cambiar»,
son experiencias que forman parte del cotidiano de miles de personas en nuestros días. Las nuevas «enfermedades del alma» deben ser analizadas como expresiones sintomáticas de una sociedad que enfer-ma de insostenible.

(...)
En este contexto en el que lo contingente y lo precario se han convertido en norma, en imperativo y en condición asfi xiante de nuestra vida, afi rmar la inestabilidad de ese nosotros y las diferencias no hace más que ahondar en la brecha abierta por el capitalismo globalizado y dejarnos sin respuestas. El camino que se dibuja en este sentido sigue una dirección opuesta: no tanto la búsqueda de las diferencias y lo que nos separa como la búsqueda de lo común y lo que nos une, no partir de lo que somos sino partir de lo que podemos ser. No tanto la independencia como lo que rememora la interdependencia y los lazos (por reinventar) con los otros. Un común que ya no se basa en la identidad o en las esencias, sino en lo construido a partir de situaciones compartidas y de luchas que son capaces de conectar con un sentimiento general más amplio, encontrar en la vida de uno ecos de la vida de otros. Un resorte por el que no se eliminan las diferencias, ya que lo común no está hecho de lo Uno, sino de lo singular. Como dice Paolo Virno «aquí resulta claro que la multitud no se desembaraza del Uno, es decir de lo universal, de lo común/compartido, sino que lo redetermina»."

La profesión médica en la encrucijada

Muy interesante el documento que me pasa Juan Luis de Juan Irigoyen, profesor de sociología de la Universidad de Granada, titulado: "La reestructuración de la profesión médica". Para tomar conciencia de por donde anda el estado de la cuestión en este momento... Ahí va un extracto breve:

"Los médicos se encuentran atrapados entre la industria que  presiona para la expansión del consumo y las autoridades que imponen criterios eficientistas restrictivos. El ejercicio profesional es un espacio en el que se registran tensiones ydilemas difíciles de resolver. Pero la preponde-rancia del complejo industrial se manifiesta en una hegemonía en la definición de las prácticas asistenciales. Los sistemas públicos adoptan modelos inspirados en el mercado, en la que el producto se entiende como un servicio complejo y el destinatario como un cliente. La asistencia sanitaria pública, referenciada en el universalis-mo propio de las instituciones del  fordismo-key-nesianismo, es reformada gradualmente para configurarse en un modelo postfordista fundado en la estratificación y las diferencias.

(...)

La necesidad imperativa de crecer los mercados, genera un consumidor equivalente al de los mercados de servicios. Este siempre se encuentra en estado de alerta para maximizar su bienestar mediante la movilización inmediata de todo el poder terapéutico disponible."

(Artículo completo)

29 nov. 2011

¡Al ataque!

Gota a gota, vienen desgranándose desde el gobierno catalán, representados en este área de manera inmejorable (por lo claro que se muestra) por el inefable Boi Ruiz, el programa de acoso y derribo al sistema sanitario público, y de paso, a nuestra salud. Porque no contentos con la que están armando en su comunidad, ya se atreven a hacer propuestas a nivel nacional, como la de establecer un seguro obligatorio a partir de cierta renta. Un negocio redondo para las empresas privadas, vamos, mientras se va transformando el sistema público en un sistema caritativo de segunda categoria, al que no será necesario financiar como hasta ahora, ya que la gente con más poder adquisitivo va a tener sus necesidades resueltas por la vía privada. El modelo USA, vamos, que tan bien funciona, ya que resulta uno de los más caros del mundo mientras que no aporta resultados en salud a la altura de lo que se invierte en él.

Y eso poco despúes de volver a azuzar el fantasma del copago, aunque sea con otro nombre. Está claro que las evidencias científicas a esta gente no les aportan nada, mucho mejor seguir a pies juntillas su dogma de fe (neoliberal).

Se jactan de ir por delante del resto de España. ¿Por delante en qué? ¿En ignorancia o en el rechazo de las responsabilidades que tienen con la población sobre la que toman decisiones? Quizás ese ansia de ir tan rápido les haga no reparar en lo ya aprendido, como la Ley de cuidados inversos, enunciada por Hart, que de esto salud y sanidad sabía bastante, hace 40 años:

"La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida. Esto ... se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida"

L@s que pierden con todo esto siempre son l@s mism@s...

24 nov. 2011

No hay como discutir

Que manía tenemos de pelear entre l@s propi@s profesional@s, tratando de defender del terreno de cada un@ y que l@s demás no nos lo invadan. Cuando leo el titular "Revés judicial al decreto de área única sanitaria de Aguirre", no puedo sino alegrarme... hasta que leo el cuerpo de la noticia y veo que, de todo lo que se podría plantear, la denuncia ha sido para evitar que nadie que no sea lincenciad@ en medicina pueda dirigir un centro. ¿Eso es todo lo importante? Y, ¿de verdad es fundamental? ¿O simplemente sirve para proteger poderes corporativos?

15 nov. 2011

Voto y salud

Una aportación muy interesante de cara al 20N, esta vez desde el campo de la salud, que copio de Médico Crítico:

#20N: tu voto puede empeorar la salud de la población.

 

El próximo domingo se celebran en nuestro país elecciones generales. A través del siguiente post y haciendo referencia a diferentes publicaciones del ámbito de la salud, trataremos de señalar cómo la orientación del voto hacia una ideología conservadora puede producir un aumento de las desigualdades sociales, de la pérdida del protagonismo de las instituciones públicas como garantes de esta igualdad y un debilitamiento de los sistemas de sanidad y educación públicos. Queríamos compartir y difundir dichas reflexiones para que ayuden a la toma de decisiones en la intención del voto del próximo 20 de noviembre.

- En el año 2009, Nancy Krieger del Departamento de Sociología de la Universidad de Harvard, realiza una revisión de la evidencia disponible sobre cómo afectan los determinantes políticos en las desigualdades en salud. Entre las conclusiones del artículo agrupa cuatro grandes factores políticos: 1. la transición a una economía capitalista; 2. la estuctura neoliberal; 3. los estados de bienestar (welfare states); 4. la incorporación política de grupos raciales/étnicos, indígenas o de genero que habían permanecido discriminados. La evidencia, según la revisión de Krieger, indica que los dos primeros puntos probablemente incrementan las desigualdades en salud, el tercero está asociado de forma inconsistente y que el cuarto las reduce.

- Albert Espelt de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, señalaba en el año 2.000 que “La salud de las personas, igual que otros aspectos de su calidad de vida, está relacionada con las políticas y leyes que establecen los partidos que gobiernan en su país . De este modo, el partido que gobierna un país durante un largo período de tiempo será determinante para el estado del bienestar del país, reflejándose entre otros indicadores en indicadores de desigualdad social y de salud”. En dicha revisión se comparaban diferentes indicadores de bienestar según distintos modelos políticos (socialdemocrata, liberal, cristianodemócrata, democracia tardía), concluyéndose que “los indicadores de estado de bienestar, de mercado de trabajo y de riqueza de país, son mejores en los países que han tenido mejores políticas retributivas”.

- Este mes de mayo los economistas Vicenç Navarro, Juan Torres López y Alberto Garzón han publicado el libro “Hay alternativas”, donde se proponen medidas para afrontar la crisis económica desmintiendo que las políticas de recorte y austeridad social sean la única salida posible.

- Vicenç Navarro (nuevamente) publicó el día 14/11/11 en su blog un artículo sobre los efectos de los recortes en la sanidad pública, donde -entre otras frases- se puede leer: “No hay -repito, no hay- ninguna evidencia de que el sector público sea más ineficiente que el sector privado, lo que tenga más despilfarro. La evidencia existente muestra precisamente lo contrario. Uno de los sistemas sanitarios más ineficientes es el estadounidense, donde la mayoría de la financiación es privada. Es el sistema más caro del mundo, representa ni más ni menos que el 16.7% del PIB norteamericano, y en cambio el 68% de la población está enormemente insatisfecha. ¿Quieren aplicar aquel sistema a España?”.

- Por supuesto, en estos modelos anteriores se contempla la perspectiva de los elementos socioeconómicos (ingresos, desigualdades) y educativos como determinantes de la salud de la población. Es decir, un sistema de recortes y austeridad en políticas educativas y sociales tendría repercusiones inmediatas en la salud. Esta comprobación se ha realizado muy recientemente desde fuera de nuestras fronteras y con una perspectiva más general y epidemiológica. Stuckler, Basu y McKee han publicado en el British Medical Journal un artículo sobre los efectos de las políticas de recortes sociales sobre la salud de las poblaciones. Un magnífico comentario al artículo se puede encontrar (en castellano) en la página de “Salud Pública y algo más”, a cargo de Javier Segura.

- Siendo esto lo que dicen diversos profesionales del estudio de las desigualdades sociales y el trabajo para su reducción, ¿qué dice la población que se moviliza reclamando una forma distinta de hacer política, más horizontal y cercana a la gente, invirtiendo la pirámide de las decisiones? En el artículo “Why occupying Wall Street can make the U.S. healthier” publicado en la web “Healthy Policies for a healthier world”,  se puede ver cómo las conclusiones relatadas en los artículos anteriormente citados coinciden con las percepciones, análisis y propuestas realizados por los grupos sociales en las movilizaciones que están teniendo lugar en los E.E.U.U y que van en alta sintonía con muchas de las reivindicaciones que se han hecho más visibles en nuestro país desde el 15 de mayo de este año.

En un tiempo en el que se reivindica la supresión de las ideologías para realizar una toma de decisiones más aséptica, es necesario incidir en que no todas los escenarios posibles responden de la misma manera a las necesidades de los mismos grupos de población y es por ello importante hacer uso de nuestra condición de “ser político” para elegir qué prioridades consideramos que ha de tener un Estado a la hora de gobernar y gestionar sus servicios públicos y la salud y el bienestar de su ciudadanía.

14 nov. 2011

Sin más... Fresneda

 Creo que es importante difundir y apoyar esto, para que uno de los pocos espacios en los que se han atrevido a ir más allá de lo sanitario en la promoción de la salud no sea borrado del mapa sin mas... Están recogiendo firmas, si quieres apoyar, pincha aquí.

"Hola amigos, colaboradores, usuarios y simpatizantes del Proyecto Fresneda. Mi nombre es Valentín Pérez, soy médico de familia y director de gestión del Centro de Salud/Unidad de Gestión Clínica de La Fresneda y he puesto en marcha, inspirado y colaborado en una red social para la promoción de la salud que todos conocéis: Proyecto Fresneda.

Hoy, después de más de 2 años de trabajo, en el que medio centenar de colaboradores hemos dejado 20.000 horas de voluntariado... me invade una profunda tristeza.
Hace 3 días acudí a presentarme a la nueva Gerencia de Atención Primaria de Oviedo para ofrecerles, como a la anterior Administración, mi disponibilidad, mi compromiso y mi colaboración para continuar trabajando, desde nuestro Centro, como lo hemos hecho durante estos años, en el desarrollo de la Gestión Clínica, la mejora de la eficiencia y la calidad asistencial, la actividad docente, la investigación y como no, la salud comunitaria...y me encontré con una de la peores sorpresas de mi vida: esas 20.000 horas, los 500 usuarios, los 8.000 seguidores en las redes sociales, el medio centenar de colaboradores, toda la ilusión, el tejido social y la salud que hemos generado... se convertían, de golpe, en un papel arrugado y listo para tirar a la basura.

La nueva Gerencia planea impedir que se realicen nuestras actividades en el Centro de Salud (20 grupos, en la actualidad, que incluyen alimentación, tabaco, apoyo psicosocial, apoyo para la lactancia materna, taichí, pilates, yoga...) tal como se venían realizando hasta ahora en los últimos dos años, con la excusa de que esas actividades gratuitas lideradas por voluntarios, son impropias de un centro sanitario y de que los profesionales del Centro afirman que trabajarían mejor y más a gusto (?) si no estuviesen.

 Todo ello a pesar de que el Proyecto y, gracias a él, el Centro de Salud de La Fresneda, son conocidos y valorados en toda España, como un ejemplo singular del potencial que tiene la participación comunitaria en la Atención Primaria de Salud.  Y a pesar también, de que esa estrategia esté firmemente sustentada por la evidencia científica y por todos los consensos internacionales, desde la Conferencia de Alma Ata sobre Atención Primaria (OMS, 1978), la Carta de Otawa sobre Promoción de la Salud (OMS, 1986) hasta la Declaración de Adelaida sobre la estrategia de Salud en Todas las Políticas (OMS, 2010).

En esta incomprensible situación, nadie parece dirigir la mirada hacia vosotros: voluntarios y usuarios de las actividades, seguidores de nuestra red social, profesionales sanitarios comprometidos con la salud comunitaria... ciudadanos, en fin, a los que os importa la salud de la gente.

Nadie parece preguntarse cómo os afectaría el cierre del Proyecto Fresneda a vosotros, usuarios.
Nadie se pregunta qué opinarán los ciudadanos que sostienen con sus impuestos el SESPA,  cuando vean desaparecer un verdadero espacio de salud  (esa salud que no solo requiere asistencia sanitaria sino también espacios de participación, apoyo comunitario y facilitación social para los cambios de estilos de vida...) allí donde, con mucho esfuerzo y sin coste económico ya se había creado.

Creo, con toda sinceridad, que sólo haciendo llegar a nuestra Gerencia, al Servicio de Salud del Principado de Asturias y a la propia sociedad asturiana, vuestras respuestas a esas preguntas, vuestros testimonios, vuestra opinión, podremos conseguir que el Proyecto Fresneda sobreviva... y que otros muchos puedan ponerse en marcha en el futuro.

En cualquier caso, pase lo que pase, debo agradecer a las miles de personas que habéis testimoniado durante estos años, vuestra simpatía, vuestro apoyo, vuestra amistad y vuestra gratitud a nuestra iniciativa. Vuestro aliento ha sido el viento que ha impulsado nuestras velas durante todo este tiempo. Vosotros habéis hecho Proyecto Fresneda. Gracias, de todo corazón.

Si deseáis dirigiros a la Gerencia de Atención Primaria del Área IV (Oviedo) podéis hacerlo en la siguiente dirección de correo electrónico: gerencia.gap4@sespa.princast.es,  o directamente en su sede en la calle Palmira Villa, s/n, Oviedo."

2 nov. 2011

Deprimente

Como siempre, resulta muy interesante leer postPsiquiatría, y especialmente sugerente y cuestionador es su escrito ¿Antidepresivos deprimentes?, por lo menos desde mi experiencia en atención primaria y personas con problemas de adicción a drogas ilegales. Ahí van algunos párrafos del final (para quién quiera leerlo entero antes de fastidiar el desenlace, que vaya al enlace de arriba):

"Cada vez más estudios y metaanálisis independientes encuentran que los antidepresivos no son más eficaces que el placebo en depresión, excepto en las más severas. Y, dado el argumento fácil de muchos profesionales de "yo veo que los pacientes mejoran", hay que señalar que estos trabajos no dicen que los antidepresivos no funcionan. Lo que dicen es que funcionan igual que el placebo. Pero sin efectos secundarios ni costes, claro.

Distintos trabajos, que hemos dejado enlazados a lo largo de la entrada, hablan del riesgo del consumo de antidepresivos (aparte de sus ya conocidos, pero muchas veces minusvalorados, efectos secundarios) en lo referente a la aparición de cuadros depresivos crónicos y resistentes, como consecuencia del tratamiento a largo plazo, o bien de aumento en la frecuencia de recaídas con la interrupción del tratamiento, una vez que el paciente ya lo ha tomado.

Entonces, ¿qué hacer? Si prescribimos un antidepresivo y lo retiramos, el paciente puede recaer. Si no lo retiramos, puede cronificarse... A no ser que lo que hagamos sea no prescribir un antidepresivo. No mandarlo en todos esos casos de depresiones leves o moderadas, de distimias, de trastornos inespecíficos de ansiedad, de personalidad, de duelos o problemas vitales... Cuadros todos ellos donde parece dudosa la evidencia de que realmente sirvan para algo.

Y también, ante el argumento de que los pacientes vienen con sus quejas y algo hay que hacer, igual deberíamos recordar que la primera regla en medicina era primum non nocere. Lo primero, no dañar. Si no tenemos fármacos razonablemente útiles y realmente seguros para todas las depresiones no severas (es decir, para todo lo que no sea melancolía, la cual es relativamente poco frecuente), entonces no habrá que usar fármacos de utilidad dudosa y seguridad cuestionable (por no hablar hoy del coste que, la verdad, nos parece secundario ante la preocupante información que parece desprenderse de los artículos que hemos comentado). Habrá que devolver a esos pacientes la responsabilidad en sus vidas y no buscar depresión donde hay malestar. O bien, habrá que aprender y aplicar psicoterapias de apoyo, allí donde sean necesarias y puedan ser útiles, siempre dentro de las posibilidades de nuestro sistema público de salud (cada vez más limitadas, es cierto, pero imagínense si sólo la mitad de todo el coste anual de los ISRS en este país se destinara a implementar recursos de psicoterapia breve de apoyo -breve como sinónimo de no cronificadora-)."


Otro aporte posible, más allá de las psicoterapias: ¿Porqué no plantearse procesos de transformación social que nos permitan enfrentar y asumir nuestra responsabilidad y capacidad individual y colectiva? Porque cuando la causa de tantas de estas situaciones y "cuadros" se relaciona con la manera de organizarse de la sociedad, con procesos tan "enfermantes" como el paro, la soledad, la incomunicación, la impotencia o incapacidad para tomar las riendas de la propia vida... ¿Las soluciones no tendrían que apuntar más lejos, hacia los famosos determinantes sociales en salud, sin olvidar, claro está, las necesidades personales de autorealización?

1 nov. 2011

La salud es privada

Por si a alguien no le quedaba clara la propuesta, el espléndido conseller de salud?? de la Generalitat, Boi Ruiz, se ha decidido a explicar en una entrevista de qué va el proyecto que desde hace unos meses viene abordando desde su departamento. Porque alguna gente pérfida viene difamando desde hace tiempo, gritando a los cuatro vientos y montando manifestaciones y protestas bajo la excusa de que se está desmontando el sistema público catalán con la idea de privatizarlo de manera progresiva. Y no, como bien explica en la entrevista, no se trata de ir contra el sistema público, sino protegerlo frente al mal uso que de él hacen los inconscientes pacientes; tampoco se está intentando privatizar nada, pues no se puede privatizar lo que ya es privado, tal y como él explica: "La salud es un bien privado que depende de uno mismo". Desde ahí, toda su propuesta política se limita a respetar esta verdad (neoliberal) revelada.

Total, qué más dan los estudios que hablan de la influencia de los determinantes sociales en salud. Eso son paparruchadas de gente que se empeña de hablar de tonterías como el derecho a la salud, ese invento de l@s irresponsables que seguro que faltan a las citas con los especialistas.

29 oct. 2011

Hay alternativas

Un libro interesante para armarse de "otras" razones, presentado así por sus autores:

Publicación de un libro por Vicenç Navarro, Juan Torres y Alberto Garzón titulado “Hay alternativas. Propuestas para crear empleo y bienestar en España”.

Hace un par de meses, la Editorial Aguilar, mostró su interés por publicar nuestro libro HAY ALTERNATIVAS. Propuestas para crear empleo y bienestar en España, que nos prologó Noam Chomsky.

 Cuando ya se había concretado como fecha de publicación el libro el 19 de octubre y se había comenzado su promoción en la web de Aguilar y en librerías, los editores nos comunicaron que la empresa deseaba retrasarla sin otra explicación de por medio, lo que nos obligó lamentablemente a desestimar su publicación en esa editorial. Se confirmaba así lo difícil que resulta difundir en España, en los momentos en que son más necesarias que nunca -como ahora en periodo pre-electoral-, ideas alternativas al pensamiento único que predomina en el debate político y social.

Para solventar esta situación hemos optado por ofrecer nuestra obra gratuitamente en formato pdf a través de la red y en una nueva edición impresa en Ediciones Sequitur que, con la colaboración de ATTAC España, se ha arriesgado a publicar rápidamente este libro que estará en librerías al precio de 10 euros a partir del 31de octubre.

Tenemos la firme convicción de que solo haciendo que la ciudadanía sepa lo que de verdad está sucediendo en nuestra economía y divulgando las alternativas que existen a esta aguda crisis del capitalismo podremos salir de ella con más empleo y bienestar social, como demostramos en este libro.

Por eso llamamos a divulgar esta versión en pdf, a estudiarla y difundir sus propuestas y pedimos a todos los lectores que se conviertan ellos y ellas mismas en distribuidores del libro una vez que se encuentre impreso.

Contra la censura de los grandes oligopolios y el pensamiento único que imponen los poderes económicos, financieros y mediáticos defendamos la pluralidad y la libertad de pensamiento conociendo y difundiendo el pensamiento crítico.

Ver libro en PDF

23 oct. 2011

Los medios y los fines

No puedo evitar que la duda me asalte de manera recurrente cada vez que acudo a una convocatoria de las que desgraciadamente tanto abundan en estos tiempos "crisianos". Esta vez fue en la manifestación por la escuela pública del pasado sábado. La marea verde de camisetas con el eslogan "Por una escuela pública de tod@s y para tod@s" me hizo pensar porqué se había decidido poner en primera línea el medio (la escuela pública) en vez de los fines (la educación), que se supone que es lo realmente clave en todo esto. ¿Porqué no hablar de "educación de calidad desde tod@s y para tod@s"?

Lo mismo me pasa en las convocatorias en defensa del sistema sanitario, que hablan mucho de este pero no se apuesta por poner en primera línea el tema de la "salud para tod@s".

Parece lo mismo, pero no lo es. Está claro que para alcanzar la educación y la salud para tod@s es fundamental no dejar que los intereses económicos desvirtúen los procesos de cuidado en este campo. Pero eliminar los intereses de las empresas privadas no hace más que proteger en cierta medida estos campos. Hay hay otros intereses, profesionales y personales, que terminan comviertiendo los medios en fines, y los fines en abstracciones lejanas.

Lo público, es decir, la gestión por el estado, por si solo tampoco es garantía de éxito. Por eso sigue habiendo niñ@s que no saben leer tras varios años en la escuela (pública o privada), dejados de lado por el sistema educativo, que no cree en ellos. Y por eso el sistema sanitario sigue entreteniéndose en medicar hipercolesterolemias en vez de afrontar de manera prioritaria el reto de abordar amenazas mucho mayores para la salud: la pobreza, la violencia, la desigualdad social.


7 oct. 2011

Formarnos para ir al encuentro

Una propuesta de formación desde el Movimiento Cuarto Mundo. Se agradece a quien la pueda difundir a través de las diversas redes (tanto en redes 2.0 como en papel para aquell@s con dificultad de acceso a internet).
 
sobre pobreza, exclusión y participa-acción




¿Porqué trabajar este tema?

El tema de la participación viene ocupando un lugar cada vez más central en el discurso sobre estrategias de transformación social. Al mismo tiempo, nos enfrentamos constantemente a la evidencia de que hay personas que, de manera persistente, se quedan fuera de estas dinámicas participativas.

Desde el Movimiento Cuarto Mundo creemos que para avanzar en procesos de transformación social en la línea del respeto a los derechos humanos es necesario un esfuerzo real, concreto y constante para permitir que cada persona, sin excluir a nadie, pueda tomar un papel activo  como actor y autor de los proyectos que se ponen en marcha.

Los que viven en la extrema pobreza ven limitado su papel al de meros comparsas, siendo tachados por muchos como incapaces y simples objetos de asistencia. Es la búsqueda de la participación y el protagonismo de éstos lo que consideramos clave para poder asegurar la construcción de una sociedad en la que nadie se quede atrás.

¿A quién va dirigido?

El objetivo de este grupo de trabajo es crear un espacio en el que poder entrelazar los saberes y las prácticas de personas con diferentes trayectorias personales, algunas con experiencia en primera persona de lo que es la pobreza y la exclusión, otros comprometidos en el terreno con personas en esta situación o formados a nivel más teórico.
 
 ¿Cómo se va hacer?

Partimos de que estos procesos que buscamos construir se basan en un movimiento constante de ir y volver al encuentro de aquellos que quedan excluidos de manera persistente. Trabajaremos en las diferentes dimensiones de este movimiento apoyándonos para ello en técnicas activas de participación (role-playing, técnicas de teatro social y dinamización de grupos) y lectura de textos clave.
  
¿Cuándo? ¿Dónde?

Se realizarán 9 sesiones entre octubre de 2011 y junio de 2012. La primera será el 28 de octubre, y las siguientes el tercer viernes de cada mes. La duración de cada sesión será de tres horas, con un descansos entre medias. Se realizará en horario de mañana (de 11 a 14 h) o de tarde (de 17 a 20 h) según la disponibilidad de los participantes.

Las sesiones se realizarán en la oficina del Movimiento Cuarto Mundo, en la C/ Esparteros 11, 6º oficina 3. Metro Sol.
  
Para más información, escribir a cuartomundo@gmail.com
 
Para participar en el grupo rellenar el siguiente formulario de inscripción.

Para ver versión para imprimir (y ayudar con la difusión): versión normal o tríptico

30 sept. 2011

La policía de las familias

Uno de los libros más interesantes que he leído ultimamente, La policía de las familias, de Donzelot, invita a hacer un recorrido que parte de la institución familiar en el Antiguo Régimen y se abre hacia las luchas que en torno a ella se han producido en las distintas clases sociales (promoción y autonomía entre las clases acomodadas, normalización y control entre las pobres), abriendo y configurando de esta manera el campo de "lo social" a lo largo de los últimos tres siglos.

Por sus páginas desfilan filántrop@s, médic@s, curas, trabajador@s sociales, gente de los psi (psiquiatras y psicólog@s), se retratan las luchas entre los "familiaristas" y los "socialistas", se evidencian las contradicciones existentes en los discursos de unos y otros, lo que precisamente termina permitiendo avanzar en vías comunes...

Una lucha de poder que, como siempre, castiga a sus víctimas. Ya que estamos, vamos a reventar el final del libro. Ahí va:

"Durante la Pascua de 1976, un oscuro preso de una cárcel de provincia murió como consecuencia de una extensa huelga de hambre que llevaba a cabo porque, en su expediente judicial, sólo se consignaban sus fallas, sus infracciones a la norma, su infancia desdichada, su inestiabilidad conyugal, y no sus intentos , sus búsquedas, el encadenamiento aleatorio de su vida. Al parecer, esa fue la primera vez que una huelga de hambre terminaba con un preso muerto en la cárcel, la primera vez también que alguien la emprendía por un motivo tan extraño."

29 sept. 2011

Atracados de nuevo

 Reflexión recogida en La momia que habla a raíz de la decisión de Roche de dejar de facilitar medicamentos en Grecia... ¿De quién son los medicamentos?

“En el año 2002 se solicitó la patente de un descubrimiento de un equipo de la Universidad de Barcelona (UB) perteneciente al Departamento de Ciencias Fisiológicas del Hospital de Bellvitge (comentario mío: la investigación básica fue financiada seguramente en su mayoría a través de fondos públicos). Los dos investigadores del equipo, que actualmente trabajan fuera de la UB, habían encontrado un nuevo uso terapéutico para una sustancia ya conocida llamada acadesina. Concretamente descubrieron que se podía aplicar al tratamiento de la leucemia linfática crónica de tipo B. Durante la fase de solicitud de la patente se pudo hacer una trasferencia a la empresa biotecnológica Advancell, ubicada en el Parque Científico de Barcelona. En el contrato se vendieron los derechos de la solicitud internacional de la patente y la posibilidad de desarrollar los ensayos clínicos necesarios. Advancell asumió los costes de requerir las patentes internacionales y empezó a desarrollar el proceso. Para hacerlo se asoció con la farmacéutica británica Protherics, que aportó 28 millones de euros para el desarrollo (que actualmente se encuentra en fase III de ensayo clínico) (comentario mío: reclutar un número suficiente de pacientes requiere de la colaboración de investigadores clínicos que trabajan en el sistema público, las posibilidades que ofrecen los centros públicos tanto de instalaciones como de concentración de casos y, por supuesto, el altruismo de los pacientes que aceptan participar en un ensayo clínico con un medicamento no totalmente seguro ni efectivo). En el caso de que se llegara a la comercialización, la UB recibiría el 0,5% de las ventas del fármaco”

De esta manera, un conocimiento obtenido con fondos pagados por todos los ciudadanos es desarrollado gracias a médicos e instalaciones públicas (por lo que se reciben compensaciones económicas siempre tasadas a la baja -ya que no se contemplan gastos de estructura, formación del personal, tiempo del personal, etc…- en nombre de la innovación y el avance de la ciencia) con pacientes que participan altruístamente y cuyo reclutamiento solo se puede dar en centros públicos. Cuando el medicamento esté en el mercado, a precio tasado por la empresa que lo ha desarrollado, será comprado fundamentalmente por el sistema público con el dinero de los ciudadanos que ya habían financiado gran parte del proceso. El ciudadano paga 2, 3, 4 o 5 veces por lo mismo.

Es decir, por mucho que haya puesto la empresa privada, finalmente han sido los ciudadanos quienes han pagado la mayoría del medicamento y además se han prestado a que se experimente con ellos (lo cual no tiene precio).

¿Moralmente se puede decir que el medicamento es completamente de la empresa que lo ha desarrollado o en realidad pertenece también a los ciudadanos que han pagado la investigación básica, la formación y el tiempo de los profesionales, la construcción y el mantenimiento de los hospitales públicos y además se han prestado a que se investigara con ellos?

Si el sistema público no pudiera pagar por hallarse inmerso el país en una catástrofe financiera en parte provocada por los inversores dueños de la empresa desarrolladora del medicamento ¿Sería legítimo que la empresa dijera unilateralmente que el medicamento es suyo y que si no se paga no se suministra? ¿Habría podido desarrollar el medicamento sin esta larga cadena de complicidades sustentadas en valores humanísticos y no crematísticos? ¿Puede decir la empresa, con todo el morro, que los pacientes se paguen el medicamento de su bolsillo? Pero si ya lo han pagado con creces y han permitido ingentes beneficios para la industria durante las vacas gordas ¿No sería justo que una parte pequeña de los beneficios obtenidos por las multinacionales pasase a formar parte de un fondo ético de rescate de los sistemas públicos de salud que tan generosos han sido con ellas en el pasado?

En Grecia, a los pacientes con cáncer que ya han pagado hasta 5 veces por lo mismo, ahora Roche les dice que han de pagar otra vez si quieren el medicamento.

Alto esto es un atraco: El dinero o la vida.

Abel Novoa