21 feb 2011

No tan claro como lo pintan

Tras haber sufrido la incomprensión y el menosprecio de la ginecóloga de turno que nos atendió antes del parto cuando le comentamos que no habíamos hecho profilaxis con yodo durante el embarazo, y su negativa a entender los argumentos que le dábamos, no deja de consolarme ver qué, efectivamente, hay gente que se sigue esforzando por mostrar las cosas como se conocen hasta el momento, y no como nos las quieren vender, amparados tras un parapeto cientificista sin una base bien sustentada.

Gracias a Enrique Gavilán por esta revisión que recoge en su blog, de la que extraigo sus conclusiones:

La suplementación con yodo en el embarazo demuestra tener un efecto positivo en la prevención de cretinismo e incluso en la mortalidad, así como en la mejora del desarrollo cognitivo en niños que viven en zonas geográficas con déficit grave de yodo. Aunque estos estudios no están exentos de importantes sesgos, la relevancia del tema de estudio así como el importante problema del déficit de yodo en la dieta en estos países hacen recomendable la suplementación con yoduro potásico a las embarazadas, sin olvidar la actuación sobre otros determinantes de la salud.
Sin embargo, en áreas con déficit leves o moderados la yodoprofilaxis de problemas tiroideos con traducción clínica no parece demostrada. Sólo dos estudios han evaluado trastornos tiroideos clínicos, y no han podido evidenciar que la suplementación con preparados farmacológicos de yoduro potásico sea mejor que placebo o que no dar suplementos. La mayoría de los ensayos clínicos disponibles sólo valoran datos bioquímicos de función tiroidea; en los pocos estudios donde hay mejoría estadísticamente significativa en dichos parámetros, los resultados no suelen traspasar los rangos de normalidad. Y aunque muchas de estas variables podrían considerarse surrogadas al desarrollo psicomotor del niño, éste vínculo no ha podido aún ser demostrado al no disponer de ensayos clínicos aleatorizados, controlados y debidamente cegados que midan estos efectos a medio o largo plazo.
Por tanto, en lugares con déficit leves-moderados de yodo, la suplementación adicional con preparados farmacológicos de yodo de forma sistemática en mujeres sanas no está demostrado que tenga efectos clínicos beneficiosos sobre la madre o el neonato.
Y no sólo no está suficientemente demostrado su beneficio, sino que no parece estar completamente exento de riesgos. ¿Por qué entonces una recomendación tan categórica? ¿Porqué yodar a las mujeres embarazadas sin evidencias concluyentes a su favor? ¿No sería mejor esperar a tener resultados de ensayos clínicos bien diseñados, aleatorizados, bien cegados, bien controlados, que midan resultados clínicos de problemas tiroideos y desarrollo cognitivo del niño, además de parámetros bioquímicos de función tiroidea, y que evalúen su efectividad clínica y su seguridad más a largo plazo? Máxime si además están próximos a ser publicados los resultados de un ensayo clínico que sí que cumple esos requisitos.
Por tanto, hasta que podamos ver qué sale de éste ensayo clínico, propongo que se disponga una moratoria en el uso del yoduro potásico en la embarazada por parte de autoridades, instituciones, médicos, matronas y sociedades científicas.

16 feb 2011

A las profundidades

Hay muchas maneras de entender la profesión, y desde este blog a veces se ha ofrecido la versión más superficial y en consecuencia dañina de esta manera de entender el trabajo sanitario. Pero es cierto que hay diferentes maneras de abordar este tema, como recoge Abel Novoa en el blog La momia que habla, haciendo un llamamiento hacia la necesidad de una visión más profunda de lo que se es, lo que se sabe y lo que se hace en el contexto en el que se está. Como no podía ser de otra manera, esto me llega a través de Jesús, uno de esos médicos que buscan con ahínco como ir más allá en la comprensión de su papel y responsabilidad. Es largo, pero merece la pena. Ahí van unas perlas:


Pero ¿qué es esto del pensamiento reflexivo? Bueno el pensamiento reflexivo, creo, es la característica definitoria más importante de la actuación profesional. De cualquier profesional. La diferencia entre un oficio y una profesión es que él que ejerce un oficio está centrado en el dominio de los saberes técnicos que tiene que utilizar en la práctica (racionalidad técnica). El profesional, además de los saberes técnicos, tiene que construir una autonomía y un criterio profesional, que es algo más que tener conocimientos de medicina o enfermería. Esta construcción de un criterio profesional ha sido llamado también "encuadre" que, referido a la solución de problemas clínicos, sería el proceso mediante el cual definimos la decisión que se ha de adoptar, los fines que se han de lograr, los medios que pueden ser elegidos, es decir, construimos el contexto o el marco en el cual desarrollaremos nuestras habilidades técnicas.

Por desgracia para nuestra mentalidad positivista-cientificista, el proceso de encuadramiento no es un proceso técnico, no es dependiente de nuestro conocimiento “científico”, no viene dado técnicamente. En realidad, cuando encuadramos una situación, muchas veces, estamos más cerca de lo intuitivo o de lo emocional que de lo racional. Cuando encuadramos una situación seleccionamos qué vamos a considerar como elementos relevantes, cuáles van a ser los límites de nuestra atención sobre ellos e imponemos una coherencia que nos permita decir qué está mal y en qué dirección se debe reorientar la situación. El profesional es ejecutor y, a la vez, creador: aísla el problema, lo plantea, lo concibe, elabora una solución y asegura su aplicación. La competencia profesional podría entenderse desde este punto de vista como la capacidad de gestionar el desajuste entre el trabajo prescrito (normas y protocolos) y el trabajo real (complejo, singular, irrepetible), en el que las prescripciones fallan o no se ajustan a la realidad En los oficios, la parte prescriptible representa una proporción mayor de la actividad que en las profesiones.

(...)

Junto con la política (dirección) y la enseñanza, la asistencia sanitaria es uno de los oficios imposibles para Freud. En estos oficios, el fracaso es un resultado que no puede nunca excluirse; en ocasiones es el más frecuente. Vamos forzosamente de esperanzas a desilusiones ¿Cómo salvaguardarse de los efectos devastadores de esta alternancia? No lo sé. Pero sí sé que no podemos renunciar de antemano al éxito para protegernos definitivamente de las decepciones. Entre el cinismo protector y la fe sin límites existen otras posturas.

Y acabo con Perrenoud: “Ejercer serenamente un oficio de lo humano significa saber con cierta precisión, por lo menos a posteriori, lo que depende de la acción profesional y lo que escapa de ella. No se trata de cargar con todo el peso del mundo, responsabilizándose de todo, sintiéndose continuamente culpable; es, al mismo tiempo, no ponerse una venda en los ojos, percibir lo que podríamos haber hecho si hubiéramos comprendido mejor lo que ocurría, si nos hubiéramos mostrado más rápidos, más perspicaces, más tenaces o más convincentes… Para verlo más claro, a veces se debe aceptar el reconocimiento de que podríamos haberlo hecho mejor y comprender por qué no lo hemos conseguido. El análisis no suspende el juicio moral, no vacuna contra la culpabilidad, sino que induce al practicante a aceptar que no es una máquina infalible, a tener en cuenta sus preferencias, dudas, espacio vacíos, lapsos de memoria, opiniones adoptadas, aversiones y predilecciones, y otras debilidades inherentes a la condición humana”


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14 feb 2011

Conocimientos propios

Esta semana tuve la oportunidad de participar en un seminario del Movimiento Cuarto Mundo que se proponía avanzar en la dinámica propuesta por Wresinski hace ya unos cuantos años para reconocer y potenciar el conocimiento propio de cada grupo de actores en relación a la lucha contra la miseria. A poco que se reflexione resulta evidente que, aparte del conocimiento adquirido por los profesionales y los científicos en las universidades, aquellos que viven en condiciones de pobreza y los que se comprometen junto a ellos en el día a día tienen también un conocimiento que les es propio y que surge de la experiencia concreta en carne propia. Negar el valor de este conocimiento no hace sino desechar una información esencial si realmente se quiere avanzar hacia un horizonte en el que la extrema pobreza y la exclusión sean algo del pasado. De ahí que en esta sesión en la que participé se planteara como reto el conseguir que cada persona y grupo pudiera ser actor, protagonista de su propio conocimiento, para posteriormente poder "cruzarlos" y así conseguir revolucionar la gestión de los saberes, las prácticas y los poderes. Esto es lo que desde hace más de una década se ha venido investigando dentro de la dinámica de "Les croissements des savoirs et practiques".

Y, sin embargo, por acá esto todavía suena a algo un poco marciano, lejano, desconocido. Se habla mucho de participación (por ejemplo en las propuestas para eliminar las desigualdades sociales en salud), pero no se incide sobre de qué tipo de participación se habla, si es simplemente comunicar una opinión a los que deciden o si por el contrario se trata de hacerse co-responsable de los procesos; si se trata de simplemente estar o de protagonizar. Se habla también de investigación, pero sin salir del esquema de sujetos investigadores provenientes del mundo universitario frente a objetos de estudio de cuya voz y pensamiento se apoderan los anteriores.

En concreto, en el campo de la salud, donde la vivencia de la misma es difícilmente definible desde fuera, ya que se construye a través de la experiencia vivida y de los valores compartidos, ¿no sería especialmente necesario avanzar hacia un empoderamiento real en el campo del conocimiento y la investigación para así generar prácticas realmente liberadoras, sobre todo en el campo de las desigualdades sociales en salud?

12 feb 2011

Salud parada

Gracias al blog de El Rincón de Sísifo descubro algunas investigaciones interesantes sobre la relación entre estar en paro y diferentes problemas de salud, entre ellos una revisión de diferentes estudios que se hizo en The Medical Journal of Australia y un estudio alemán más actual titulado Unemployment, Social Support and Health Problems: Results of the GEDA Study in Germany, 2009 


Copio la conclusión que, tras presentar el resumen en castellano de éste último articulo, creo que ayuda a centrar la importancia de este asunto, sobre todo en un país como España: el estudio de hoy es particularmente interesante en el contexto socioeconómico de nuestro país, con cerca de 5 millones de desempleados. Muchos de ellos ven cómo la incertidumbre económica, las cargas familiares o los compromisos económicos contraídos los arrastra hasta un estado de agobio y desesperanza que acaba cobrándose su rédito en términos de salud física y psíquica. Los profesionales sanitarios, debemos tener en mente las conclusiones de esta investigación que, sin ser novedosas, nos dan una explicación de la actitud, cambio de rumbo o difícil evolución de algunos de nuestros pacientes. Muchos de éstos, hiperfrecuentadores, tienen razones objetivas para quejarse, ya que el desempleo, sobre todo el de larga duración, mina la salud de las personas

Investigando... ¿para qué?

Un libro interesante por su contenido y por su enfoque divulgativo: ¿CÓMO SE PRUEBAN LOS TRATAMIENTOS?, de EVANS, THORNTON Y CHALMERS, que se plantean los siguientes objetivos:



1. Promover  una evaluación pública más crítica de los efectos de los tratamientos.
2. Contribuir a que los pacientes y los profesionales sostengan un diálogo mejor informado acerca de las opciones terapéuticas.
3. Aumentar  los conocimientos y la participación del público en las pruebas sobre los tratamientos.


11 feb 2011

Equidad en Salud en España

Merece la pena asomarse a descubrir la Estrategia de equidad en salud del Ministerio de Sanidad español, y consultar algunos de los documentos que aportan, entre ellos la presentación de la Comisión para reducir las desigualdades en salud, el análisis de situación y las propuestas elaboradas en este sentido. Habrá que revisarlo, a ver por donde van los tiros...

4 feb 2011

Incomprensiones

Una familia, marcada por su situación de pobreza y exclusión, cuya vida y miserias son conocidas por los diferentes profesionales que les siguen desde hace años en el centro de salud, acude de nuevo a este, pero con la ira por bandera tras haber pasado por el mal trago de ver a la más pequeña de ellos, de 3 meses de edad, luchando por mejorar en las Urgencias Hospitalarias de una bronquiolitis que la dejó bastante tocada.

Hasta ahora la relación con el centro de salud había sido bastante buena, de hecho los profesionales de éste fueron los únicos que defendieron a la familia para que no les quitaran la tutela de los niños. ¿Qué es lo que ha pasado entonces para desembocar en esta escena de acusaciones y enfrentamiento que termina con la aparición de la policia? Antes de ir a Urgencias, la madre llevó a la pequeña a su pediatra de cabecera, llegando en un momento de saturación y agobio que hizo que, según la familia, la pediatra ni mirara a la niña, sino que simplemente le dio un aerosol y ya está. Unas cuantas horas después, la abuela se da cuenta de que la niña casi no reacciona y tiene los labios blanquecinos. Corriendo a Urgencias, donde refuerzan la gravedad del asunto.

De poco vale intentar explicar que los médicos también podemos equivocarnos, y más si no tenemos casi tiempo para atender a la gente o si tenemos un turno de 9 a 17 h, como era el caso de esta pediatra; tampoco parece convencer el argumento de que la medicina no tiene solución para todo, que no lo puede controlar todo, y que lo que parece algo leve en un momento determinado puede progresar rapidamente a algo más grave, sin que se pudiera preveer; recordar la historia previa positiva que ha habido con esta pediatra poco aporta... Lo que hay ahora mismo es la rabia que nace del miedo al que se han enfrentado en las últimas horas y la necesidad de buscar una culpable que devuelva la sensación de que es posible manejar las situaciones de enfermedad.

¿Porqué tanta rabia? ¿Porqué tanta dificultad para ponerse en la piel de la otra persona?

De alguna manera parece el efecto boomerang de lo que estas familias viven cuando son acusadas de no saber cuidar a sus hijos, de ponerles en riesgo, de no saber asumir sus responsabilidades, cuando se les pide que cumplan con obligaciones que se les imponen desde fuera sin tener en cuenta su situación real, los obstáculos que tienen que enfrentar para poder poder dar estos pasos. En definitiva, cuando se irrumpe en su vida con demandas y amenazas que  golpean donde más duele, en la posibilidad de seguir juntos como familia, de seguir con sus hijos.

Cuando estas familias entran en nuestro entorno gritando y con ademanes agresivos, nos escandalizamos: "No saben comportarse". Cuando son nuestras instituciones y profesionales los que, aunque sea con  mejores modos, las clasifican como "en riesgo", nos cuesta ver la violencia y la agresión a la que se somete a estas familias.

Es una pena que, justamente, el desencuentro y la rabia hayan explotado con aquellos que apoyaron a la familia frente a los intentos de desintegrarla. Ojalá sea posible avanzar hacia una mejor comprensión mutua que ayude a restablecer la alianza en torno a lo que une a estos actores: la busqueda del mejor futuro posible para los niños.