19 ago. 2013

Están fuera

En el sistema de salud pública de Grecia, uno pierde su cobertura cuando lleva más de un año en el paro. Los principales sindicatos de médicos calculan que cerca de un millón y medio de personas no tienen actualmente acceso a los servicios del Sistema Nacional de Salud.

Esto, que visto desde nuestro país nos puede parecer aberrante, no ha sido muy comentado acá. Quizás porque creemos que es algo que nunca nos tocará vivir. Sin embargo, es algo perfectamente posible aquí también después del cambio de modelo de nuestro sistema sanitario. ¿La solución? Luchar, como lo está haciendo gente como la de Yo Sí, para no volver a los viejos consultorios para pobres que creíamos ya caducos en nuestras tierras y que quizás no lo sean, como está demostrándose en Grecia. Porque la falta de cobertura da lugar a situaciones como estas:


           
   
           
   
           
   
           
   
           
   
           
           
           
   
       


16 ago. 2013

Aprender a ser ingnorantes

Ya termino con esta la serie de posts que han nacido a partir de la estancia de varios días en el hospital. Esta vez lo que quiero señalar es algo que me ha hecho recordar mi tiempo de residente, en el servicio de Urgencias, sobre todo en los primeros meses, cuando mi ignorancia e incapacidad me resultaban evidentes. Frente a esta constatación había muchas maneras de buscar salidas, a través del apoyo de compañeros con más experiencia y conocimientos y aprendiendo a utilizar algunas muletillas que servían para salvar la imagen delante de la persona que atendías mientras gestionabas las mejores soluciones que encontrabas a su situación.

Porque sí, el tema de la imagen terminaba siendo algo importante: hay que dar seguridad y generar confianza, que es lo que la gente busca cuando acude al médico, ¿no? Pero claro, cuando la medicina es una ciencia tremendamente insegura, basada en muchos aspectos en cálculos probabilísticos... ¿Qué hacemos con la incertidumbre? ¿La ignoramos en pro de una imagen "profesional" y "segura" o aprendemos a entablar una relación más honesta con quien tenemos enfrente, de manera que eso le ayude también a ser entender mejor lo que le está pasando, las posibilidades que se le abren a partir de ahí y ser protagonista del proceso de búsqueda de soluciones?

Desgraciadamente, no se nos enseña en nuestra formación a asumir y compartir nuestra ignorancia. Es terreno tabú. Así hay tant@s sanitari@s que ofrecen una seguridad vacía, que no resiste el encuentro frente a frentre con la angustia y el dolor ajeno.

14 ago. 2013

#sentenciassanitarias: "La norma (o el protocolo) dice..."

Una estancia de unos días en el hospital da para escuchar muchas y variadas cosas, ya que al ir cambiando l@s profesionales que te ven también lo hacen los mensajes que recibes. Quizás por eso se inventaron los protocolos, para tratar de unificar criterios y no marear al personal, lo cual no es mala idea, pero... siempre y cuando no sirvan de excusa para dejar de valorar la situación concreta de la persona que tienes enfrente.

Porque claro, cuando te dicen que tras una cesárea la madre tendrá que pasar 2 o 3 horas en la zona de reanimación separada de su hija, ya parece demasiado tiempo, pero si luego llegas y te encuentras con que quienes están en esta unidad se aferran a que "el protocolo dice que tiene que estar 6 horas"... No porque la situación clínica sea más inestable, sino porque viene escrito en un papel, ya está. En otros hospitales los papeles equivalentes señalan otras cifras, en muchos de ellos más cortas, por que lo que no debe haber una base muy sólida detrás de esta norma, más bien dificultades (o perezas) para cambiar la manera de funcionar. Mientras tanto, la niña separada de su madre...

Unos días más tarde, la ginecóloga que pasa planta dice a esta misma mujer que la encuentra muy bien y que si todo sigue bien podría irse al día siguiente a casa. Vamos, que se ha tomado el tiempo en valorar el estado de la mujer y tomar una decisión a partir de éste. Pero no es ella la que vuelve el día después, sino otro compañero que dice "La norma dice que tienes que estar cuatro días", así que toca quedarse un día más. No porque esté peor, no porque haya pasado nada, sino porque viene así escrito. Y efectivamente, al día siguiente, otro ginecólogo aparece a primera hora y sin dedicar mucho tiempo ni atención a examinar el estado de la mujer, le da el alta. Total, si lo dice la norma, no va a perder el tiempo en valorar otras historias, ¿no?

Y así vamos, atrapad@s en reglamentos y protocolos que nos entretienen de tal manera que se nos olvida mirar de frente a la otra persona.

12 ago. 2013

¿Prevención para pobres?

Terminado ya de leer"Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)", de Gérvas y Pérez Fernández, libro realmente recomendable tanto para usuarios como para profesionales del sistema sanitario, hay una cuestión que me inquieta. En muchos pasajes del libro se remarca de manera acertada la necesidad de abordar los problemas de salud señalando la importancia que las circunstancias socio-económicas tienes en el desarrollo de los mismos, y cómo en el sistema sanitario actual se invierten muchos más recursos en quiénes son más ric@s que en quienes viven en la pobreza. Sin embargo, se enfoca la alternativa a esta situación de manera un tanto simplista y ajena a la realidad de quienes se dice que hay que ayudar más, quienes viven en la pobreza.

Un buen ejemplo en ese sentido es la parte en la que se habla del cribado de cáncer de cuello de útero, que se da más en mujeres con difíciles condiciones de vida y que se hacen menos controles, mientras que quienes se someten más al cribado son las mujeres de clase media-alta:

"En España el diagnóstico precoz del cáncer de cuello del útero con la citología es como la búsqueda de diamantes al azar en la misma España,-una actividad sin sentido, sin beneficios y con da­ños seguros. Se debería ir a buscar los diamantes a los campos dia­mantíferos de Australia, lo que equivaldría a hacer las citologías a mujeres marginadas y excluidas (pobres, multíparas, promiscuas, drogadictas, encarceladas, fumadoras y con sida), en las que hay gran probabilidad de encontrar cánceres de cuello del útero. Por el cumplimiento de la «ley de cuidados inversos» estas mujeres mue­ren por cáncer de cuello del útero que no se diagnostica a tiempo. Hay que reenfocar la actividad del sistema sanitario y abordar el problema del cáncer de cuello del útero como un problema social, no sólo médico."

Parece una respuesta coherente y sensata, centrar los recursos en quiénes tienen más dificultades y dejar de utilizarlos en las demás, pero ¿no es caer de nuevo en una "medicina para pobres y pobre medicina", con una importante carga estigmatizadora? ¿Cómo convencer a las "mujeres pobres" de que se hagan esos controles que se señala en el texto que para otras mujeres no son necesarios? ¿Quién determina cuáles son lo criterios de inclusión en el grupo de "mujeres pobres"?

Bajo mi punto de vista, la propuesta es una buena intención lanzada al viento, pero que habría que trabajar en profundidad con grupos de mujeres afectadas para poder elaborar unos protocolos de actuación que realmente fueran válidos. Nadie mejor que ellas para explicar por qué no se hacen las citologías, que barreras encuentran y qué posibilidades habría para superarlas. Este sería el reto para poder dar una respuesta preventiva más completa.

Mientras tanto, no es mala propuesta el ejemplo que se recoge en el mismo libro sobre el caso danés:

"Buen ejemplo de intento de reversión de la «ley de cuidados in­versos» es el programa de cribado en Dinamarca. Se funda en el pago a los médicos de cabecera de una cantidad por cada citología de rutina (detección según oportunidad) realizada cada 3 años a mujeres de 25 a 65 años. Los médicos de cabecera tienen pago por capitación, son «filtro» para la consulta con los especialistas y tienen lista de pacientes (y todo danés está en la lista de un médico de ca­becera). Cada 3 años el médico de cabecera recibe un listado de mu­jeres que no se han hecho la citología. Se le ruega que las localice y que les proponga su realización, pues esas mujeres son las que más lo precisan. Al localizarlas y fomentar la citología en ellas se revier­te la «ley de cuidados inversos» y se lleva la prevención secundaria a quien más la precisa."

10 ago. 2013

#sentenciassanitarias: "Te estás portando muy bien"

Mujer, 35 años. Licenciada en psicología. Preparación para la cesárea de su segunda hija. No resulta fácil poner la epidural, por lo que el anestesista debe realizar varios intentos hasta que lo consigue. Todos estos intentos se acompañan de un mantra que supuestamente debe tranquilizar a la mujer: "Te estás portando muy bien. Te estás portando muy bien".

No es que este mensaje ayude a tranquilizar, pero sí que deja clara una perspectiva desde la que a veces se trabaja en el mundo sanitario. La de quién posee un conocimiento en exclusiva e infantiliza a quién requiere de ese conocimiento, de manera que lo único que le pide es que se calle, no se mueva, no moleste, como pedimos a es@s niñ@s que creemos que lo mejor que pueden hacer es obedecer los dictados de l@s mayores, que somo quiénes "sabemos".

Y anda que no nos quejamos luego de cuando l@s "pacientes" no nos obedecen... Pero si les tratamos como a niñ@s, igual que l@s niñ@s se buscarán las mañas para seguir marcando su propio camino.

1 ago. 2013

De la prevención a la promoción, mucho por andar

Continuando con la lectura de "Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)", de Gérvas y Pérez Fernández, me viene a la cabeza, sobre todo cuando hablan del desenfoque en tema preventivo de cara a quienes viven en condiciones de pobreza, un artículo de hace unos años de Myriam de Spiegelaere, y que para mí explica de manera tremendamente clara las limitaciones de la medicina preventiva cuando se aplica tal cual se hace hoy en día sobre las clases más desfavorecidas. Acá van algunos fragmentos:



Los mecanismos que concurren en la emergencia de los problemas de salud son más y más conocidos. La lista de los factores de riesgo para la salud no cesa de enriquecerse. Entre éstos los comportamientos individuales se estudian especialmente. Se trata pues de identificar a los individuos o a los grupos que presentan estos factores de riesgo y orientarlos hacia el sector curativo (ponerse en cuidado médico, pedagógico, psicológico o judicial) y/o “educarlos” a fin de reducir riesgos.

Esta concepción de la prevención conduce a una serie de paradojas y efectos perversos. Implica la identificación del público al que se dirige a partir de características negativas (comportamientos desviados, faltas). Una clientela particular es pues estigmatizada por la intervención preventiva. Las personas que viven en la pobreza son identificados como particularmente “de riesgo”.

La prevención como gestión de riesgos está igualmente en el origen de un profundo malentendido entre los profesionales y esta población. Para los profesionales son los comportamientos “de riesgo” los que constituyen el problema que hay que resolver (fumar, comer de forma desequilibrada, quedar embarazada antes de los 18 años). Las intervenciones pues se orientan hacia la supresión de esos comportamientos. Para las personas en cuestión, estos comportamientos constituyen muy a menudo una respuesta ajustada a un contexto de vida difícil. Esperan por tanto más bien que se les ayude a encontrar soluciones más sanas a los problemas de fondo que encuentran. Así, aunque ellos no ignoren que el fumar durante el embarazo es nocivo para la salud del niño, las mujeres muy pobres declaran que el tabaco es para ellas un mal menor que les permite en parte controlar el estrés importante al que deben enfrentarse.