30 dic. 2010

Las donaciones son complicadas... para el que las recibe

Otro estudio interesante que hace llegar Martín Canas a través de e-farmacos, que ofrece datos concretos que ayudan a entender que la respuesta a las desigualdades en salud no se pueden arreglar a golpe de donación ni mucho menos presionados por la urgencia:

Resumen en castellano


Dar es mejor que recibir: cumplimiento de las directrices de la OMS sobre las donaciones de medicamentos entre 2000 y 2008


Objetivo

Evaluar las donaciones de medicamentos en lo que respecta a su adhesión a las directrices sobre donación de medicamentos propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Métodos

En 2009 se realizaron búsquedas bibliográficas de las publicaciones académicas y legas (artículos de revistas, artículos en la prensa, así como las páginas web del sector farmacéutico y de los donantes) para identificar los informes sobre donaciones de medicamentos realizadas desde el año 2000 hasta el 2008. Se excluyeron las publicaciones centradas en los mecanismos moleculares de la acción farmacológica, las descripciones generales de las directrices o las donaciones únicas y específicas de medicamentos anteriores al año 2000. En los casos en los que se contó con suficiente información, se evaluó el cumplimiento de cada uno de los 12 artículos de las directrices de la OMS.

Resultados

Encontramos 95 artículos en los que se describían 96 casos de donaciones de medicamentos entre 2000 y 2008, de los cuales, 50 se realizaron en respuesta a situaciones de desastre, 43 estaban relacionados con la donación a largo plazo de un medicamento para tratar una enfermedad específica y 3 versaban sobre el reciclaje de fármacos. Las donaciones relacionadas con desastres fueron menos proclives a cumplir las directrices, en particular en relación a satisfacer las necesidades de los destinatarios, la garantía de calidad y la fecha de caducidad, el envasado y el etiquetado, así como la gestión de la información. Los países receptores tuvieron que hacer frente a los costos de la eliminación de los medicamentos recibidos mediante donaciones inapropiadas. Aunque las donaciones a largo plazo fueron más propensas a cumplir las directrices de la OMS relacionadas con la garantía de calidad y el etiquetado, no siempre se ajustaron a las necesidades de los destinatarios. Por otra parte, frenaron la producción y el desarrollo farmacológicos a nivel local.

Conclusión

Las donaciones de medicamentos pueden perjudicar más que beneficiar a los países receptores. La consolidación de las estructuras y los sistemas de coordinación y seguimiento de las donaciones de medicamentos, así como la seguridad de que se realicen en función de las necesidades de los beneficiarios, mejoraran la adhesión a las directrices sobre la donación de medicamentos establecidas por la OMS.

Leer estudio original

La industria frauduléntica

A través de e-fármacos, Martín Canas hace llegar este estudio que refleja cómo se hacen las cosas desde las farmacéuticas:


La industria farmaceutica sobrepasa a la industria militar en fraudes al gobierno estadounidense

Sidney Wolfe difundió los resultados de un nuevo estudio de la organización Public Citizen.


El estudio identificó que la industria farmacéutica se ha convertido en la mayor responsable de fraude al gobierno federal, superando a la industria militar. En los últimos 20 años pagó casi 20.000 millones de dólares en multas por incumplimientos de la Ley de Reclamaciones Falsas. Más del 50% de las multas de la industria fueron pagadas por solo 4 compañías: Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer y Schering-Plough. En promedio el 74% de las causas y los montos abonados se produjeron en los últimos 5 anos.

El estudio revela que la industria de medicamentos se ha convertido en el mayor defraudador del gobierno federal, según lo determinado por los pagos que ha hecho por violaciones de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA, por sus siglas en ingles), superando a la industria militar, que siempre había sido el líder. Así el trabajo observó que los casos de la industria farmacéutica dieron cuenta al menos del 25 % de todos los pagos de la FCA federales, durante el último decenio, en comparación con 11 por ciento en la industria de defensa. Las causas civiles y penales se han incrementado dramáticamente.

De la persona, la enfermedad y la autonomía

Resulta interesante la lectura de los artículos de Eric Cassell recogidos en "La persona como sujeto de la medicina", especialmente cuando se sumerge en el mundo de la enfermedad como desconexión parcial del entorno y en su triple vertiente de dolencia (alteración de la función), padecimiento (interpretación del paciente de lo que le pasa) y afección (interpretación del médico) y al abordar la mitología bioética respecto al tema de la autonomía del sujeto enfermo.

Se trata de un material estimulante, que abre a una visión más compleja y completa de algo tan común y al mismo tiempo tan poco reflexionado como es el "ser enfermo" y que puede ayudar a dialogar y debatir sobre el tema... ¿existe realmente la "persona enferma"? Yo tengo mis dudas, pero creo que aporta claves interesantes sobre la enfermedad y su vivencia.

29 dic. 2010

Gervás y las vacunas

Como ha demostrado conocimiento y sentido común respecto a otros temas de salud pública, creo que es interesante leer el siguiente texto de Juan Gervás sobre la libertad de vacunación (recogido en el blog de Miguel Jara). Creo que aporta elementos sensatos a este debate en el que tan fácil es caer en posturas maniqueas:



Las vacunas tienen una historia más que bicentenaria en la que han demostrado su efectividad y su seguridad. La primera vacuna, la “vacuna” propiamente dicha, logró erradicar la viruela, enfermedad que mataba y deformaba a los humanos. En otro ejemplo, la difteria mataba a uno de cada diez enfermos antes de la vacuna y de los antibióticos. La rabia es todavía hoy enfermedad mortal sin más tratamiento que la vacunación precoz.
Toda intervención sanitaria tiene perjuicios y sólo una pocas compensan por sus beneficios. Este balance se inclinaba claramente a favor de las primeras vacunas, de las tres citadas y de alguna más, como la vacuna frente al sarampión o para prevenir la hepatitis B o contra la rubeola (que evita los daños al feto) o para evitar la parotiditis. Frente a estas enfermedades graves por su mortalidad, morbilidad y/o secuelas, como también ante la poliomielitis, los efectos adversos de las vacunas eran irrelevantes.
Los tiempos han cambiado y el campo de las vacunas se ha ampliado. Cada vez se aplican para enfermedades más infrecuentes y/o más leves y con menos conocimientocientífico. Además, se emplean nuevas técnicas para mejorar la efectividad de las vacunas, bien conservantes, bien adyuvantes, sin que se sigan a largo plazo sus efectos (o se termine aceptando su retirada, como el timerosal). Sin embargo, algunas alarmas parecen falsas, como la asociación de la vacuna triple vírica con el autismo.
Al tiempo, el costo de las nuevas vacunas es de tal calibre que ya es historia la crisis de los noventa del pasado siglo, cuando en EEUU hubo escasez de algunas vacunas básicas, como la antitetánica, por su falta de beneficio comercial. En el siglo XXI las vacunas se han convertido en un próspero negocio que logra hacer “pasar” de lo público a lo privado a personas clave.
Las vacunas recientes han sido rechazadas por parte de la población, a la que se ha atemorizado mediante mecanismos múltiples para lograr su participación. Son buen ejemplo de estas políticas irresponsables las vacunas contra el virus del papiloma humano y la vacuna contra la gripe. En el caso concreto de la gripe A de 2009-10 la situación rozó lo esperpéntico, con contratos nunca desvelados entre el Gobierno y los laboratorios farmacéuticos.
Plantean dudas las vacunas contra el neumococo, el rotavirus, el Haemophillus influenza, el meningococo y la varicela. Con todo, estas vacunas pueden tener sentido en alguna situación o caso clínico concreto.
En otras, como la vacuna contra la gripe y la vacuna contra el virus del papiloma humano, se desconoce el valor de la inmunidad natural y la efectividad de las vacunas (su fundamento científico es lamentablemente endeble).
Las vacunas no son obligatorias en España. Existe legislación que prevé su aplicación obligatoria, pero ensituaciones excepcionales. Sin embargo, tienen razón quienes abogan por la libertad de vacunaciónrespecto a que de facto el calendario vacunal infantil se presenta como necesario para múltiples acciones, desde inscripción en guarderías/escuelas a viajes. Otro tanto sucede con ancianos en situaciones como asilos/residencias, e incluso para el personal sanitario (por ejemplo, respecto a la vacuna contra la gripe). Esabsurdo pretender imponer a la fuerza las vacunas, y ello genera rechazo y descrédito, como su presentación tipo “medicamentos milagrosos”.
Quienes rechazan las vacunas se “aprovechan” de la inmunidad de rebaño que provoca el uso masivo de las mismas. Por ejemplo la poliomielitis disminuye también entre los no vacunados por la protección que conlleva el que la mayoría se vacune y eso dificulte la circulación del virus de la misma. Los no vacunados actúan de “gorrones” pues disfrutan de los beneficios sin estar expuestos a perjuicios. Por esta cuestión ética su actitud es reprobable desde el punto de vista de los vacunados. Y en la práctica deberían aceptar al menos las vacunas básicas mencionadas y las que no conllevan inmunidad de rebaño, como la antitetánica.
En todo caso, el principio ético de la autonomía exige que se informe detalladamente de beneficios y perjuicios a los padres y adolescentes (en el caso del calendario infantil) y a las personas a vacunar en general para que puedan tomar una decisión apropiada. También conviene señalar los frecuentes fallos de las vacunas,cuya aplicación nunca conlleva inmunidad completa para siempre. Es este consentimiento informado (no simplemente “firmado”) el que podría dar razón a los que defendemos las vacunas como un tesoro que no conviene dilapidar, ni con engaños ni con su ampliación sin límites y por intereses comerciales.

24 dic. 2010

Nada es inocuo... el paracetamol tampoco

Después de haber recomendado a diestro y siniestro el uso del Paracetamol para evitar los "terribles" peligros de los AINEs, creo que viene bien darse una vuelta por la web de El Supositorio y repensarse el tema, o al menos, ser más cauto. Copio la reseña, que a su vez cita a otros...

Feralganes y catiles de 1 gramo



A raíz de la publicación en el BMJ de un artículo breve refiriendo dos casos de insuficiencia hepática por paracetamol a dosis máximas en pacientes de bajo peso, los amigos de Hemos leído han publicado un comentario sobre la utilización de la dosis máxima recomendada de 4 gramos por día en nuestro país. La dosis de 1 gramo por comprimido entero, efervescente o sobre se ha popularizado en nuestro país de la mano de dos populares marcas. De una de ellas, precisamente la única dosis financiada por el SNS es la de 1 gramo, habiendo pasado a especialidad publicitaria el resto de dosis.
El consumo de paracetamol es masivo en cualquier país desarrollado. En España, según elObservatorio del Uso de Medicamentos de la Agencia Española del Medicamento con datos hasta 2006, el consumo en DDD se ha triplicado entre el año 1992 a 2006. 
Desde hace muchos años, se viene advirtiendo sobre la necesidad de minimizar el posible daño hepático de este medicamento al ser consumido por grandes poblaciones heterogéneas, en peso, hábitos y a cualquier edad. En el 2009, la FDA publicó un informe, que en Hemos Leído recuerdan, donde se efectuaban recomendaciones muy adecuadas a este problema. La falta de difusión y de aplicación de estas recomendaciones son un buen ejemplo de cómo la difusión de buenos documentos, que deberían modificar las pautas de muchos prescriptores, no se conocen y pasan al olvido. Una labor de las agencias reguladoras y de la gestión de los servicios sanitarios sería destacar este tipo de informes, y difundirlos de una manera que lleguen a todos. ¡Esfuerzo e imaginación, amigos gestores sanitarios, a todos los niveles!
-  limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg.
disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg(menor en caso de consumo crónico de alcohol).
- limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de 325 mg.
- limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media.
eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos
- utilizar en el etiquetado fuertes advertencias sobre las dosis a utilizar .

Rafa Bravo en 2006 ya nos avisaba de este problema. 

Es un tema que no debe caer en el olvido. Todos debemos revisar nuestra actuación y evaluar en los pacientes las dosis que están usando de forma aguda o crónica y tener en cuenta todas estas recomendaciones. 

8 dic. 2010

¿En qué curamos?

Georges Cangilhem es un filósofo francés que ha profundizado en historia de la ciencia y ha aportado un revisión muy interesante sobre la medicina (de la que ha sido estudiante también) y la relación médico enfermo. El problema es que muchos de sus escritos están dispersos, por lo que no es fácil acceder a ell@s. Por eso es interesante revisar la recopilación de artículos recogidos en Escritos sobre la medicina, entre los que figura uno de los más conocidos, La salud, concepto vulgar y cuestión filosófica, y otro que me parece especialmente interesante: ¿Es posible una pedagogía de la curación?


En este artículo revisa los diferentes enfoques de médico y enfermo alrededor de la curación, si esta juega un papel central en la relación y qué es lo que se puede elaborar alrededor de este concepto del que tanto se habla pero al mismo tiempo tan esquivo. Porque es difícil definir qué es curación, de ahí el desencuentro posible entre profesional y demandante. Sin embargo, si se transciende el término y se enfoca sobre la dinámica de encierro y empequeñecimiento que conlleva la enfermedad frente a la posibilidad de abrir pequeños espacios de libertad y autonomia, el terreno se despeja, creo yo, junto con la posibilidad de construir un camino junt@s en este sentido.

Ahí van algunos fragmentos:


Considerada como un acontecimiento en la relación entre el enfermo y el médico, la curación es, a primera vista, lo que el primero espera del segundo, pero no lo que obtiene siempre de él. Existe una discordancia entre la esperanza del primero, fundada sobre la presunción de poder, fruto del saber, que atribuye al otro, y la conciencia de los límites que el segundo debe reconocer a su eficacia. (...) De todos los objetos específicos del pensamiento médico, la curación es el que menos ha ocupado los médicos. Pero esto también sucede porque perciben en la curación un elemento de subjetividad, la evaluación del beneficiario, mientras que, desde su punto de vista objetivo, la curación es vista por ellos en el eje de un tratamiento validado por el recuento estadístico de sus resultados.

(…)

Para el enfermo, la curación es lo que la medicina le debe, mientras que, todavía hoy, y para la mayoría de los médicos, lo que la medicina debe al enfermo es el tratamiento mejor estudiado, experimentado y ensayado hasta el presente. De ahí la diferencia entre el médico y el curandero.

(…)

En la óptica del psicoanálisis la curación pasaba a ser signo de la capacidad, reconquistada por el paciente, de poner fin él mismo a sus dificultades.

(…)

Si el incremento de la duración de la vida viene a confirmar la fragilidad del organismo y su deterioro irreversible, si la historia de la medicina tiene por consecuencia abrir la historia de los hombres a nuevas enfermedades, ¿qué es la curación? ¿Un mito?

 (...)

Desde el punto de vista de la práctica médica, fortalecida en su cientificidad y en su tecnología, muchos enfermos se contentan con menos de lo que se estima debérseles, y otros se niegan a reconocer que se ha hecho por ellos todo a cuanto tenían derecho. Pues salud y curación pertenecen a un género de discurso distinto de aquel cuyo vocabulario y sintaxis se aprenden en los tratados de medicina y en las conferencias sobre clínica.

(...)

No se puede concebir la relación del médico con el enfermo al modo de la que habría entre un técnico competente y un mecanismo averiado. Y sin embargo, la formación de los médicos en la universidad los prepara muy mal para admitir que la curación no depende de intervenciones de carácter exclusivamente físico o fisiológico. No hay para los médicos peor ilusión de subjetividad profesional que su confianza en el fundamento estrictamente objetivo de sus consejos y acciones terapéuticos, o que el desprecio o el olvido autojustificativo de la relación activa, positiva o negativa, que se establece necesariamente con el enfermo. (...) Pareciera urgente interrogarse sobre el lugar que la atención concedida por un médico singular a un enfermo singular pretendería tener aún en un espacio médico ocupado cada vez más, a escala de los llamados países desarrollados, por los equipamientos y reglamentos sanitarios y por la multiplicación programada de las "máquinas de curar".

(...)

Las enfermedades del hombre no son sólo limitaciones de su poder físico, es un drama de su historia. La vida humana es una existencia, un ser-ahí para un devenir no preordenado, obsesionado por su fin. Así pues, el hombre está abierta la enfermedad no por una condena o por un destino, sino por su simple presencia en el mundo. Desde este aspecto, la salud no es en absoluto una exigencia de orden económico que deba hacerse valer en el marco de una legislación, es la unidad espontánea de las condiciones de ejercicio de la vida. Este ejercicio (...) encierra el riesgo de fracaso, riesgo del que ningún status de vida socialmente normalizado puede preservar al individuo. El seguro de enfermedad inventado e institucionalizado por las sociales industriales  encuentra su justificación en el proyecto de suministrar al hombre, ante la certeza de que los eventuales déficits económicos serán compensados, confianza y audacia para aceptar tareas que suponen siempre, en algún grado, un riesgo para la vida.  Conviene, pues, trabajar hoy para curar a los hombres del miedo de tener que esforzarse eventualmente por curarse, sin garantía de éxito, de enfermedades cuyo riesgo es inherente al goce de la salud.

(…)

Un organismo sano se concilia con el mundo circundante a fin de poder realizar todas sus capacidades. El estado patológico es la reducción de la amplitud  inicial de intervención en el medio. (... ) Si se entiende por curación el conjunto de procesos por los que el organismo tiende a superar la limitación de capacidades a que obligaría la enfermedad, preciso es admitir que curar es pagar en esfuerzos el precio de un retraso en la degradación. "A menudo el paciente se encuentra ante una alternativa determinada por las modificaciones causadas por la enfermedad; puede elegir entre un achicamiento del medio cuya consecuencia será una pérdida de libertad, o un achicamiento menor que significará, en cambio, un sufrimiento más grande. Si el enfermo es capaz de soportar un sufrimiento más grande, sus posibilidades de acción aumentan; el sufrimiento disminuiría gracias a la terapéutica médica, el junto con ello disminuirían sus posibilidades de acción".

 (...)

Aprender a curar es aprender a conocer la contradicción entre la esperanza  del día  y el fracaso final. Sin decirle "no" a la esperanza del día. ¿Inteligencia o simplicidad?