1/8/2013

De la prevención a la promoción, mucho por andar

Continuando con la lectura de "Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)", de Gérvas y Pérez Fernández, me viene a la cabeza, sobre todo cuando hablan del desenfoque en tema preventivo de cara a quienes viven en condiciones de pobreza, un artículo de hace unos años de Myriam de Spiegelaere, y que para mí explica de manera tremendamente clara las limitaciones de la medicina preventiva cuando se aplica tal cual se hace hoy en día sobre las clases más desfavorecidas. Acá van algunos fragmentos:



Los mecanismos que concurren en la emergencia de los problemas de salud son más y más conocidos. La lista de los factores de riesgo para la salud no cesa de enriquecerse. Entre éstos los comportamientos individuales se estudian especialmente. Se trata pues de identificar a los individuos o a los grupos que presentan estos factores de riesgo y orientarlos hacia el sector curativo (ponerse en cuidado médico, pedagógico, psicológico o judicial) y/o “educarlos” a fin de reducir riesgos.

Esta concepción de la prevención conduce a una serie de paradojas y efectos perversos. Implica la identificación del público al que se dirige a partir de características negativas (comportamientos desviados, faltas). Una clientela particular es pues estigmatizada por la intervención preventiva. Las personas que viven en la pobreza son identificados como particularmente “de riesgo”.

La prevención como gestión de riesgos está igualmente en el origen de un profundo malentendido entre los profesionales y esta población. Para los profesionales son los comportamientos “de riesgo” los que constituyen el problema que hay que resolver (fumar, comer de forma desequilibrada, quedar embarazada antes de los 18 años). Las intervenciones pues se orientan hacia la supresión de esos comportamientos. Para las personas en cuestión, estos comportamientos constituyen muy a menudo una respuesta ajustada a un contexto de vida difícil. Esperan por tanto más bien que se les ayude a encontrar soluciones más sanas a los problemas de fondo que encuentran. Así, aunque ellos no ignoren que el fumar durante el embarazo es nocivo para la salud del niño, las mujeres muy pobres declaran que el tabaco es para ellas un mal menor que les permite en parte controlar el estrés importante al que deben enfrentarse.


La prevención es igualmente una herramienta de control social. Toda sociedad tiende a consolidarse reforzando el consenso sobre la norma y, por tanto, estigmatizando los desvíos de la norma. La prevención participa en este proceso, por lo que la elección de los problemas a los que se aplica no es neutral. Da prioridad a los “especialistas del comportamiento adecuado”: cada uno es convocado a comportarse como un “superhombre” que come de forma equilibrada, hace ejercicio físico regularmente, administra con precaución sus relaciones sexuales, educa a sus hijos según las reglas, etc., todo ello bajo la supervisión de expertos. Pero esta dimensión de control social que caracteriza la prevención representa al mismo tiempo un obstáculo para su eficacia con las personas que se sienten más al margen de las normas sociales. Interrogadas a propósito de los servicios de protección materno-infantil, familias muy pobres dicen que el miedo al control social es una de las principales razones de la discontinuidad e ineficacia del seguimiento preventivo de los niños pequeños. En particular el temor a la retirada de los niños permanece muy vivo y cada vez que la familia se siente frágil se repliega sobré sí misma para tratar de garantizar su integridad.

Para modificar sus comportamientos alimentarios, por ejemplo, hay que tener los medios financieros para conseguir alimentos sanos. Cuando los recursos son muy limitados, hay que elegir. Los beneficios a corto plazo son más importantes que los que se podrían obtener a largo plazo: es más importante pagar el alquiler que alimentarse de forma equilibrada.

(...)

La responsabilidad individual frente a la prevención no puede más que reforzar progresivamente las desigualdades en el tema de la salud. Las políticas de prevención colectiva son poco defendidas, por ser su costo estimado muy elevado.


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Hace cerca de 20 años, la OMS definía el concepto de promoción de la salud. Se trata de basar los cálculos según los recursos, reforzar el poder de actuación de las personas y reforzar el acercamiento colectivo más que el individual. Si la expresión “promoción de la salud” es cada vez más y más utilizada, resulta que muy a menudo solamente hemos cambiado las palabras, y las prácticas permanecen subyacentes por una concepción estrecha de la prevención. Bajo la cubierta de promoción de la salud, continuamos identificando comportamientos “de riesgo”, señalando poblaciones “en riesgo”, tratando de hacer pasar hacia estos grupos mensajes de reducción de riesgos.

¿Por qué estas dificultades para realizar un acercamiento profesional? La formación de los profesionales de la salud se basa ante todo en la percepción de lo que no marcha (los síntomas, las quejas). Adquirir una mirada que percibe los recursos individuales, los del medio y los puntos de apoyo no es tarea fácil. A esto se añade la falta de confianza en los demás y en sus capacidades, en particular con el más pobre. Sin duda, la promoción de la salud ofrece muchas perspectivas de eficacia para mejorar la salud de los más pobres, pero hasta ahora este impacto no ha sido realmente valorado. Más allá de las palabras, habrá que concretar una voluntad real de modificar estos acercamientos, aceptar una pérdida de poder y de control por parte de “los expertos”. Hará falta también que los profesionales de la salud acepten el hecho de que los cuidados sanitarios (preventivos o curativos) juegan solamente un papel menor en la mejora del estado de salud de las personas. Pero que puedan, como profesionales, jugar un papel mucho más activo en la orientación de las políticas generales, de forma que estas sean favorables para la salud de todos.







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