28 may 2011

¿Desde abajo o desde arriba?

A la hora de luchar contra las desigualdades, y también en el campo específico de la lucha contra la pobreza, muchas iniciativas deciden apostar por empezar a trabajar desde los que mejor colocados están para avanzar y desde ahí ir acercándose a los que están en condiciones más difíciles. Se parte del supuesto de que trabajar con "los de arriba" facilitará el trabajo posterior con "los de abajo". Lo que no se suele contemplar es la distancia que separa a unos de otros, y que el trabajo con los primeros hará aumentar esta, con la consiguiente dificultad cada vez mayor de acercarse a "los últimos".

Como ejemplo ilustrativo de esto, merece la pena echar un vistazo a un artículo de hace ya unos años Desigualdades Sanitarias y salud de los pobres, de Gwatkin, que al final del mismo recoge este problema y llega a la conclusión de que la estrategia "de arriba a abajo" termina frenándose antes de tener un efecto significativo entre las clases más pobres, por lo que tiene mayor efecto en los que están mejor situados y aumenta las desigualdades entres unos y otros. Merece la pena echarle un ojo.

Cuerpos afectados

Ahora que tanto domina la anestesia nuestra manera de entender el cuerpo y sus afeccciones, resulta iluminador este texto de Peter Pal en su libro Filosofía de la deserción:

"Sería necesario retomar el cuerpo en aquello que le es más propio: su dolor en el encuentro con la exterioridad, su condición de cuerpo afectado por las fuerzas del mundo. Como lo señala Barbara Stiegler en un notable estudio sobre Nietzsche, para éste todo sujeto vivo es primeramente un sujeto afectado, un cuerpo que sufre sus afecciones, sus encuentros, la alteridad que lo alcanza, la multitud de estímulos y excitaciones, que cabe a él seleccionar, evitar, escoger, acoger… Para continuar siendo afectado, más y mejor, el sujeto afectado necesita estar atento a las excitaciones que lo afectan, y filtrarlas, rechazando aquellas que lo amenazan demasiado. La aptitud de un ser vivo para permanecer abierto a las afecciones y a la alteridad, a lo extranjero, depende también de su capacidad para evitar la violencia que lo destruiría de un solo golpe."


No esta de más reflexionar sobre qué es lo que proponemos desde el campo médico: ¿abrir, encontrar lo otro, o encerrarse en el propio cuerpo?

27 may 2011

Derecho y salud

Resulta interesante la lectura del informe recientemente publicado por Amnistía Internacional llamado Derechos a la intemperie: Obstáculos para hacer valer los derechos económicos, sociales y culturales en España.

Se incluye dentro del esfuerzo que se está haciendo desde la organización por avanzar en el campo de los Derechos Económicos,  Sociales y Culturales, de manera que no se queden en un catálogo de buenas intenciones sino que sean de aplicación efectiva con posibilidad de recurrir a los tribunales si esto no es así.

En concreto, este informe se centra sobre todo en dos aspectos: el derecho a la vivienda, (no podía ser de otra manera, es una realidad cada día más flagrante en nuestro país, y no sólo por las hipotecas, sino también por la cantidad de personas que jamás podrán acceder a ellas y no encuentran solución residencial duradera) y el derecho a la salud.

En principio sorprende que hablen de vulneración del derecho a la salud, tanto como oímos hablar de las maravillas, la generosidad de nuestro sistema sanitario. Es el mito de la universalidad de la asistencia sanitaria. Sin embargo, según datos del propio Ministerio, hay entre un 0,2 y un 0,4 de la población sin cobertura sanitaria pública y gratuita. No parece tanto, pero al final son entre 90.000 y 180.000 personas, que no son tan pocas.

¿Qué pasa entonces con la legislación que regula el derecho a la salud? Según AI, la legislación vigente, como la Ley General de Sanidad, enuncia el derecho pero sin disponer mecanismos y recursos específicos que respondan de manera idónea ante la vulneración  de los derechos recogidos en la ley. Y es que esta ley está más bien orientada a organizar  la distribución de competencias, estructura y funcionamiento del sistema sanitario que a garantizar el acceso a los mecanismos para exigir este derecho.

Por otro lado, en el informe se señalan datos que llaman la atención. Por ejemplo, en lo que se refiere a recursos destinados a la atención de la salud mental, según un informe del año 2008 de la OMS, España se encuentra rezagada en relación con el resto de países europeos. Con respecto al número de  psiquiatras, España ocupa el trigésimo segundo puesto de los 43 países estudiados, con 6,1 psiquiatras por cada 100.000 habitantes

O el hecho de que los fallecimientos debidos al SIDA sean mucho más numerosos en España que en
otros países europeos.

Al final no todo lo que reluce... Y si encima se potencia el papel regulador del dinero en todo esto, ¡apañados vamos!
 .

14 may 2011

Sobre ciencia, mito y poder

Resulta muy estimulante la lectura del libro de Emmánuel Lizcano Metáforas que nos piensan, en el que aborda, entre otros temas, el del mito de la ciencia como conocimiento objetivo y universal, independiente del sujeto y del lugar en el que se realiza. Viene a denunciar esta impostura por parte de esta manera de ver y construir la realidad que pretende su universalidad sin reconocer cómo su enfoque está determinado por haber nacido en un lugar concreto (Europa), en un momento concreto (el del desarrollo de las relaciones comerciales capitalistas) e incluso en una clase social concreta (la burguesía).

Y esto lo hace a partir de una "ciencia dura" como son las matemáticas, contrastándola con otros modelos matemáticos de otros lugares, que por ejemplo no están basadas en la unidad indivisible (que tiene su correlato a nivel social en el individuo aislado e igual a los otros), sino que trabajan a partir de fuerzas o energías contrapuestas, como la matemática china, o a través de unidades comunales, como la matemática yoruba. Queramos o no, cada uno de estos enfoques es determinado y determina al mismo tiempo el uso y la conceptualización que surge a partir del mismo.

Frente a este modelo de ciencia abstracta, Lizcano contrapone los saberes populares, situados, que surgen a partir de la experiencia común, anclados en lugares concretos, no universalizables por si mismos, pero por esto mismo mismo abiertos al diálogo con otros saberes. Lo que plantea el autor no es que éstos segundos sean más importantes que el saber científico, sino que este último no puede rechazar y aniquilar a los primeros, para así poder complementarse.

En el campo de la salud, los ejemplos a este nivel abundan. El modelo de salud que se impone desde la ciencia, el desequilibrio de poder en el saber entre los profesionales que saben y los pacientes que deben aprender y obedecer, la "vida saludable" que se ofrece de manera abstracta e indiscriminada, además de individualista, no cómo algo que surge de la propia elección a partir de sus experiencias y reflexiones sino como un corsé que se impone desde el exterior...

La medicina basada en la evidencia ofrece justamente eso, evidencia de lo que se sabe a nivel de estudios grupales o poblacionales, pero nos dice poco de la persona que tenemos enfrente, de lo que necesita, de lo que la puede ayudar a avanzar, a ser más autónomo, más capaz, a disfrutar más plenamente de la vida y elaborar un proyecto saludable para esta.  Es útil, efectivamente, la medicina basada en la evidencia. Pero si se sitúa en su lugar, que no es precisamente el central si hablamos de salud. Como decía un buen profesor, lo principal, lo primero, lo realmente necesario, es una silla, una persona, un encuentro... Lo demás viene después.

Como viene siendo habitual

Una preocupación recurrente de los médicos es la de las visitas innecesarias a sus consultas por parte de personas que según el criterio del sanitario no deberían haber acudido, al no padecer problemas de suficiente entidad o que se puedan encuadrar en lo que se ofrece como atención médica. Así, se ofrecen titulares como el que dice que tres de cada diez consultas consultas son innecesarias. Esto me recuerda alguna sesión de residentes en la que ya se apuntaba, aún desde nuestros primeros momentos de formación, sobre este tema como uno de los principales problemas que había que afrontar, y se debatían incluso medidas para disminuir la accesibilidad con diferentes criterios.

El caso es que yo no puedo evitar pensar que la gente cuando acude al médico no lo hace a lo loca, ni por molestar, sino que hay razones de peso. Quizás no desde el punto de vista del profesional, pero sí desde el del paciente. Que la soledad no se estudie como una enfermedad médica no implica que no genere sufrimiento, que la angustia ante una molestia leve pero que despierta algún fantasma oculto no es tan extraña, la necesidad de corroborar con el médico (que para eso es el que sabe, ¿no?) que no pasa nada grave puede constituir una razón de peso para acudir a la consulta...

Y es que nuestro discurso es a veces un tanto difícil de entender. Insistimos en la importancia de cuidar la salud y en la necesidad de contar para esto con los profesionales sanitarios, invitando a desconfiar de los saberes populares; avisamos de que incluso sintiéndose alguien bien puede estar en riesgo de sufrir un problema grave, por lo que más vale prevenir; publicitamos con insistencia las amenazas para la salud y los avances de la medicina como panacea frente a éstas... Y pese a este bombardeo, cuando acuden a la consulta decimos que no hay justificación real para ello. Al final terminamos planteando que unos vienen por tonterías, o se pasan el día en la consulta sin que les pase nada, y otros, los que sufren algún problema grave, siempre llegan tarde o esperan demasiado. El caso es que nadie acude en su momento, es realmente difícil acertar...

¿Alguien ha preguntado a las personas que acuden a la consulta si la respuesta ofrecida por el médico se adecua al problema que les ha llevado a acudir a pedir ayuda? Sería interesante para complementar...

6 may 2011

Uso emocional del medicamento

Hace unos días, Vicente Baos hablaba sobre la importancia de las emociones a la hora de prescribir, apoyándose en un articulo de Figueras llamado The use of drugs is not as rational as we believe…but it can’t be! The emotional roots of prescribing


Y justamente me acuerdo de esto después de haber pasado una noche horrible por un dolor en el hombro al que no encontraba descanso en ninguna postura, mientras iban pasando las horas entre giros en la cama, paseos por la casa, etc. Una dichosa tendinitis que me hizo lanzarme sobre el Ibuprofeno que, racionalmente, había comprado de 400 mg (ya que es la dosis que se ha mostrado eficaz en todos los estudios). Pero claro, al pasar los minutos y seguir el dolor agobiando, la primera pastilla dio paso a la segunda, y al cabo de un rato sobre estos 800 mg de Ibuprofeno terminé añadiendo Nolotil y Gabapentina... Total, todo valía con tal de acabar con ese dolor torturante y, al mismo tiempo, la noche confunde... Es todo lo que puedo decir en mi defensa, asumiendo mi irracionalidad.


Esto me ha recordado un episodio previo, hace unos 3 años, cuando dos compañeros médicos residentes, tras haber contraido sendas neumonías, decidieron saltarse la primera indicación terapéutica, que habría sido la Amoxicilina-Clavulánico, e incluso forzaron el Levofloxacino al máximo, con dosis cada 12 h. Lo que no habrían hecho con ningún paciente lo hicieron con ellos mismos. ¿Por qué? "Es que estábamos tan jodidos..."

Lo que  me lleva a pensar que en el tema de la medicación, la prescripción es una cosa, y podemos intentar hacerla lo más racional posible, pero donde de verdad se juega la historia es en el otro campo, el de la persona que toma la medicación, y en la que hay mil factores que terminan siendo claves. La lógica o la razón puede ser uno de ellos, pero normalmente hay otros más determinantes: el miedo (a la enfermedad o a los efectos secundarios), la angustia (provocada por el sufrimiento, por la incapacidad, por los efectos sobre los familiares), la confianza (en el prescriptor del medicamente, médico o no, en la propia capacidad para afrontar la enfermedad), el sentido que se da a la propia existencia...

Mientras no aceptemos y contemplemos estas realidades, seguiremos focalizando en cómo conseguir una prescripción "racional", "basada en al evidencia" o como la queramos llamar, lo que sirve para quedarnos tranquilos y con la sensación de haber hecho lo que teníamos que hacer. Pero si estamos dispuestos a abandonar nuestro "área de seguridad racional" y nos lanzamos a profundizar en la relación con la persona que tenemos enfrente, podremos encontrar respuestas más adecuadas para cada caso concreto, en base a cómo cada uno se enfrenta a la enfermedad. Porque no se prescribe en el vacío, de manera genérica, sino a una persona concreta, con sus circunstancias, sus inseguridades, sus capacidades... Y todo esto juega un papel determinante en lo que pasará una vez le entreguemos la receta. ¿Cómo es posible si no que haya unas cifras de cumplimiento terapéutico tan bajas, alrededor del 50%?