7 jul. 2010

El curioso caso de la Colchicina

En el boletín de julio de Nogracias recogen un artículo interesante aparecido en el New England Journal of Medicine sobre la colchicina:


En julio de 2009, la FDA anunció oficialmente lo que los médicos saben desde hace tiempo, que la colchicina es eficaz en los brotes agudos de la artritis gotosa. La planta de la colchicina se utiliza en el tratamiento de la gota desde hace más de 3.000 años, y su uso en tabletas está en el  mercado desde el siglo XIX, ahora como tratamiento de segunda línea. Sorprende, por tanto, que la FDA haya aprobado una nueva versión de la colchicina (Colcrys), otorgando al fabricante (URL Pharma) 3 años de exclusividad de mercado, sobre la base de que. a pesar de su longevidad, nunca había sido oficialmente aprobada para una indicación determinada, aunque la FDA había evaluado y aprobado  una píldora con colchicina y probenecid (Laboratorios Watson) para su uso en la gota. Una vez obtenida la licencia, el fabricante de Colcrys demandó a  las otras versiones de la colchicina para eliminarlas del mercado  y aumentó el precio,  de 0,09 dólares por pastilla a  4,85 (50 veces más).  Los programas estatales de Medicaid, con 100.000 recetas de colchicina al año, pasarán de 1 millón a  50 millones de dólares anuales. El caso de la colchicina es muy expresivo, pone de manifiesto las graves limitaciones en la identificación de la innovación en el mercado farmacéutico. 


Artículo original del  NEJM

La crisis mata y deja morir...

Ahora que se habla tanto de la necesidad de ajustarnos el cinturón y de lo mucho que se gasta en temas sociales y sanitarios (sin que se abra debate sobre otros temas como el de los gastos militares, por ejemplo), es interesante leer el artículo de David Stuckler y colaboradores que publican en el British Medical Journal y que Javier Segura resume en el blog de Salud Pública y algo más. En él se analiza la repercusión del gasto social y sanitario sobre la mortalidad de la población, y concluyen que por cada 80 € recortados por persona en ayudas a desempleados, discapacitados, jubilados, familias y niños, la mortalidad general puede incrementarse casi un 1% (0,99%), la debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2%.


También resaltan otro asunto interesante y que parece ser que en Reino Unido se ha debatido bastante, ya que allí han recortado en gastos sociales pero manteniendo el presupuesto del Sistema Nacional de Sanidad. Pues resulta que el gasto social es el que tiene más repercusión que la variación en los ingresos globales y que el gasto sanitario sobre el descenso de mortalidad general y la provocada por el alcoholismo, enfermedades cardiovasculares y la tuberculosis. Está visto que hay que hacer abordajes globales si se quiere ser efectivo de verdad...


 Tabla 1  Efecto de 80€ (o 100$) de incremento en ingresos, gastos sociales y gastos sanitarios por persona en la mortalidad especifica en 15 paises de la UE, 1980-2005 (paridad en poder adquisitivo en € de 2000) . Fuente: David Stuckler, Sanjay Basu, Martin McKee. “Budget crises, health, and social welfare programmes”. BMJ 2010;340:c3311


Covariate
All cause
Alcohol related
Malignant neoplasms
Cardiovascular disease
Suicide
Tuberculosis
$100 in income per capita
–0.14%** (0.035)
–0.21% (0.12)
–0.034% (0.034)
–0.31%** (0.084)
0.19% (0.20)
–0.59%*** (0.14)
$100 rise in social welfare spending (excluding health care)
–0.99%*** (0.11)
–2.80%*** (0.46)
–0.065% (0.18)
–1.23%** (0.31)
–0.62% (0.49)
–4.34%** (1.27)
$100 rise in healthcare spending
–0.01% (0.43)
0.97% (0.90)
–0.82% (0.47)
–0.28% (0.95)
–3.15% (1.50)
2.11% (2.32)
No of country-years
320
319
319
319
319
318
R2
0.906
0.773
0.535
0.901
0.239
0.716

Countries were Austria, Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Ireland, Italy, Luxembourg, Netherlands, Portugal, Spain, Sweden, and United Kingdom. Robust standard errors in parentheses clustered by countries to reflect non-independence of sampling.


¿Quién paga?

Ultimamente el tema del copago en Sanidad está en debate desde que nuestra querida ministra se decidió a reconocer que es un tema que anda por los cajones ministeriales, y desde algunos medios se lanzan soflamas a favor de esta modalidad para salvarnos de la irresponsabilidad de la población, que usa sin saber ni sentido en sistema sanitario, como el texto de Mónica Lalanda que apareció en El Mundo (donde ya de paso aprovecha para cargar contra los inmigrantes por su mayor uso de las Urgencias, sin citar que los últimos estudios hablan de que las usan de manera más adecuada y eficiente que los españoles).

Para seguir un poco este debate es interesante leer el blog de Rafa Cofiño, en el que a raíz de un post suyo titulado Copago, tomadura de pelo y entrevista motivacional se ha ido generando un interesante debate que él mismo complementa con otros enlaces interesantes sobre el tema.

Especialmente interesantes me parecen algunas aportaciones


  • Viçens Navarro hace una interesante reflexión sobre que el problema no es el del copago, sino de la estructuración y gestión eficiente del sistema, sin olvidar a l@s que más dificultades socioeconómicas tienen. 
  • El blog La Pella de Gofio, aparte de recordar que hablar de copago en redundante, pues ya pagamos entre todos a través de impuestos varios, aporta datos de un estudio que viene a concluir que 1) el aumento del copago disminuye la adherencia a tratamientos en paciente crónicos a través de un efecto disuasorio, y 2) este efecto disuasorio es mucho mayor cuanto menor sea tu nivel socioeconómico.
  • En Desde mi balcón  reflexionan sobre el proceso de medicalización imperante y que, al hacer cada vez más amplio el espectro susceptible de ser "protegido" por l@s profesionales sanitari@s, tiende a saturar el sistema (además de generar más problemas que soluciones a la gente, en mi opinión).
  • JR Repullo presenta un estudio un poco más a fondo sobre el tema tras las experiencias de otros países europeos. 
A quien le interese, ya tiene una buena lectura... A mi no me queda más que pensar que, quizás si fuerámos capaces de trabajar más en reforzar las capacidades de cada un@ para gestionar su vida y los avatares que ésta conlleva así como para establecer redes sociales de apoyo, a lo mejor todo estaría menos saturado. Pero claro, eso choca con la propuesta institucional y social de "deja tus problemas (y tu vida) en manos de profesionales. Ell@s saben qué es lo mejor para tí". No se puede al mismo tiempo tratar de abarcar cada vez más y al mismo tiempo quejarnos de la sobrecarga que eso produce. Son dos movimientos contradictorios...

Por si alguien quiere manifestarse en contra del copago, que visite la web de CAS-Madrid.

Ya pasó...

... Y por eso mismo no está de más echar la vista atrás y revisar qué es lo que finalmente trajo y produjo la famosa gripe A. Juan Gervás vuelve a la carga con una revisión exhaustiva del asunto, que merece la pena revisar.


PANDEMIA DE GRIPE A (2009 Y 2010): INCOHERENCIAS Y FALTA DE TRANSPARENCIA

La epidemia de gripe A se da por finalizada. Su pico máximo fue a mediados de noviembre de 2009. En España ha producido 271 muertos (contra 18.000 “esperados”). En Polonia (con 39 millones de habitantes) el Gobierno se negó a firmar los contratos para tener vacuna y su mortalidad ha sido similar (181 muertos). La pandemia de gripe A ha sido una crisis sanitaria por su mal control por las autoridades. La población y los profesionales sanitarios han actuado con lógica y ciencia en contra de los consejos de las autoridades. En este texto se hace una revisión de la gripe A, 2009-2010, sobre todo desde el punto de vista español y europeo.
  • Pandemia de gripe A (2009 y 2010): incoherencias y falta de transparencia. Gérvas, J. [Notas clínicas]. Mayo de 2010. Descargar texto completo aquí.

Saliendo d´espacio

Se acabó. Tras cuatro años haciendo la Residencia de Medicina Familiar y Comunitaria y, sobre todo, tras este último curso en el centro de salud, hoy pasé mi último día de consulta. Cerré la puerta tras una mañana llena de despedidas, de buenos deseos, de agradecimientos mutuos y salí a la calle con una sensación de vacío que de repente se mostraba con toda su crudeza.

En el día a día a veces uno pierde la perspectiva, presionado por una lista que reduce los tiempos de encuentro a su mínima expresión. Sin embargo, lo bonito de la medicina de familia es que por otro lado te ofrece la posibilidad de expandir este tiempo a lo largo de las semanas, de los meses, de los años, y a lo ancho de los diferentes ambitos de la persona, de la familia, de la comunidad.

Así, poco a poco se te van ofreciendo piezas de un puzzle que te ayuda a ir entendiendo mejor quién es esa persona que entra en la consulta, que vive, que siente, que busca, que espera.

El problema es que la demanda de salud como objeto de consumo existente en nuestra sociedad y la presión de la industria por transformar el papel del médico en el de puro expendedor de novedades "terapéuticas" termina (o empieza) tergiversando y contaminando la cosa, haciendo olvidar lo esencial de ese rol, de ese espacio, de esa relación.

Te enfrentas a síntomas que acallar, a enfermedades que curar, a situaciones que transformar... Y, sin embargo, no puedes borrar del todo aquellos momentos en los que no hay nada en tu mano que puedas hacer para acallar, para curar, para transformar... En esos momentos aparece en toda su dimensión lo que para mí es la clave de la medicina de familia y comunitaria: el acompañamiento. Cuando no se puede ofrecer otra cosa, queda el seguir presente al lado de la persona. Lo más valioso. 

Sinceramente, no sé muy bien a cuánta gente he hecho ganar años de vida, a cuántos he ayudado dando con el medicamento clave para controlar su dolor, a cuántos he derivado con buen criterio al "especialista".

Porque ahora mismo lo que me viene a la mente y al corazón es la suerte que he tenido de haber podido conocer de manera tan cercana a tanta gente que lucha por conseguir lo mejor para ellos y los de su entorno; de ser testigo de su esfuerzo y sus capacidades para superar las dificultades, a veces descomunales; de asomarme a momentos de dolor y de alegría que van transformando la vida de cada persona y la mía también. 

Frente a eso, lo que he intentado es ofrecer un espacio donde poder hablar, expresarse, llorar y reír según lo que el cuerpo iba pidiendo; un espacio donde sentirse acogido y en el que recibir el reto de asumir la responsabilidad del propio cuidado; un espacio en el que yo dejara de mandar tanto como mi inseguridad me pedía.

Así, las imágenes "triunfantes" de estos años que me asaltan ahora mismo están llenas de acuerdos realizados, de lágrimas y risas compartidas, de abrazos, de caricias...

Tantas caricias dadas, tantas recibidas, tantas pendientes... Y tan necesarias...



P.D. Como no dar las gracias también a todos los compañeros de este proceso, 
en especial a Jesús y Jara, a Marta, a Cecilia, a Bea y Santi, 
a Rosa, a Pedro y Elena, a Victoria y a Lola,
y especialmente al maestro de la caricia bien dada, Juan Luis 

Atlas de desigualdades en mortalidad

¿Hasta que punto la pobreza es un riesgo no ya de enfermar, sino incluso de mortalidad? Eso es lo que están queriendo estudiar desde el proyecto MEDEA (Mortalidad en áreas pequeñas Españolas y Desigualdades socio-Económicas yAmbientales). Por de pronto han publicado un Atlas de mortalidad y desigualdades socioeconómicas en la Comunidad de Madrid, cuantificando de manera gráfica cómo se distribuye la mortalidad en las distintas zonas de Madrid y cómo se relaciona con los factores económicos. Es un poco farragoso para el no inciado, pero por suerte aparecieron en El Pais dos artículos haciendo un poco más comprensible el asunto (articulo 1, artículo 2, artículo 3).

Un ejercicio de visión crítica

Uno de los temas más traídos y llevados en los últimos años en cuanto a prevención médica ha sido la cuestión del PSA, famoso por haberse relacionado con la aparición del cancer de próstata, por lo que se ha intentado aplicar como medida para detectar de manera precoz la aparición de este, pudiendo así tratarlo y prevenir la muerte.

El tema es que si durante mucho tiempo su utilidad aplicado como método de screening en la población general ha sido puesta en duda, ahora parece que las dudas se van despejando... hacia que no es una buena manera de manejar el asunto, porque genera más problemas de los que soluciona, por ejemplo biopsias, cirugías y el impacto emocional del diagnóstico de cancer en personas a las cuales luego no mata ni deteriora el cancer, al crecer muy lentamente, sino otras enfermedades.

Lo que llama la atención es que el descubridor de esta molécula, Richard J. Ablin, pudiendo regodarse en su descubrimiento y potenciar su utilización sin más, escribe un interesante artículo (traducción al español) en el que se suma a la petición de una revisión crítica de su utilización. En determinados casos, puede ser útil. Tal y como se hace ahora, es un negocio. Es si, un gran negocio.

La némesis médica según Illich

Por el momento termino la digestión de las primera obras de Illich, rematando con la más cercana a mi labor actual, La Némesis Médica, un cuestionamiento profundo y conflictivo sobre la medicina actual. Aunque algunos datos se hayan quedado anticuados después de treinta años, otras vías que apunta sobre la medicalización de la vida no han hecho sino ir más lejos aún de lo que en estas páginas se señalaba.

Algunas de sus propuestas pueden ser cuestionadas, pero lo interesante es que marca un horizonte y unas claves para avanzar hacia un mejor estado de salud entendiendo ésta de una manera más integral y libre, según la definición que el mismo da en el libro: "la salud designa la capacidad de adaptarse a ambientes cambiantes, de crecer, madurar y envejecer, de curarse cuando uno está lesionado, sufrir y esperar pacíficamente la muerte". Y sobre todo alerta sobre el peligro de destruir la propia capacidad autónoma de cuidado personal y mutuo al introducir los cuidados profesionales más allá de ciertos límites. 

Algunos pasajes interesantes:


  • " La salud designa el radio de autonomía dentro del cual una persona ejerce control sobre sus propios estados biológicos y sobre las condiciones de su ambiente inmediato."
  • "Toda clase de dependencia se convierte de inmediato en obstaculo para la asistencia autónoma mutua, para afrontar la enfermedad, adaptarse a ella y curarse; peor aún, se convierte en un artificio por medio del cual se impide que la gente transformelas condiciones que la enferman en el trabajo y en el hogar."
  • "Una sociedad industrial avanzada es morbosa porque inhabilita a la gente para enfrentar su ambiente y, cuando la gente se quebranta, sustituye las relaciones rotas por una prótesis "clínica". La gente se rebelaría contra tal ambiente si la medicina no le explicara su desorientación biológica como un defecto en su salud, más bien que como un defecto en la forma de vida impuesta o que ella misma se impone. La garantía de inocencia política personal que un diagnóstico ofrece al paciente sirve como una máscara higiénica que justifica una ulterior sujeción a la producción y al consumo" 
  • "Hasta que la enfermedad llegó a percibirse como una anormalidad orgánica o de la conducta, el que se enfermaba podía hallar aún en los ojos del médico un reflejo de su propia angustia y un cierto reconocimiento de la particularidad única de su sufrimiento. Ahora lo que encuentra  es la mirada de un contador biológico embebido en cálculos de input, output. Le arrebatan su enfermedad y se la transforma en materia prima para una empresa institucional. Se interpreta su estado de acuerdo con un conjunto de reglas abstractas que no comprende. Se le instruye acerca de entidades ajenas que el médico combate, pero sólo en la medida que el médico considera necesaria para ganar la cooperación del paciente. Los médicos se apoderan del lenguaje: la persona enferma queda privada de palabras significativas para expresar su angustia, que aumenta aún más por la mistificación linguística."

Asegurando la salud

Me pasa Carlos un enlace interesante de Gallup en el que reflejan la cobertura mediante seguros sanitarios que hay en EEUU según el nivel de ingresos y edad. Y aunque nos quede un poco lejos, no está de más saber cuáles son los efectos de dejar el tema sanitario en manos del mercadeo: la resultante no es otra que dejar al descubierto a un gran porcentaje de población con pocos ingresos, hasta que el estado maquilla la cuestión en los últimos años de la vida. ¿Es que está prohibido entonces enfermar antes? Si tienes dinero, no. Si no lo tienes...

Entre chamán y médico

Un texto inquietante de Juan Gervás sobre el origen y evolución del rol del médico, extraído de su artículo Trastornos Mentales Menores en Atención Primaria. ¿Hasta que punto da en la diana?:

"El primer médico fue miembro destacado de la tribu que consiguió convencer a lo suyos de que tenía un poder más o menos real de “sanación”, de forma que dejó el “trabajo” de búsqueda incesante del sustento. Es decir, el primer médico fue brujo o chamán con poderes sobre la conducta de sus iguales, tanto psicológicos como farmacológicos (plantas varias). Con estos poderes pudo especializarse en la ayuda a los que sufrían, y a cambio independizarse del agobio de encontrar comida para supervivir: lo hacían otros por él, para conseguir sus favores. Tiene algo de cruel esta sugerencia, pues transforma al médico primigenio en un ser humano dotado al tiempo de poderes de sanador y de manipulador; es decir, al tiempo sabía consolar y ayudar en la aflicción, en la enfermedad y en el morir (también en el nacer, obviamente), y sabía atemorizar para asegurarse su posición de miembro especializado, no activo en la caza ni en la recolección. Con el tiempo, tras miles de años de evolución, del sanador va quedando poco y del manipulador va aumentado su capacidad."

L@s ingleses y "sus" desigualdades

En cada lugar tienen sus tradiciones, y en Inglaterra desde hace años les ha dado por estudiar de manera concienzuda cómo las desigualdades sociales se acompañan de desigualdades en el campo de la salud. El último aporte en este sentido es el Informe estratégico de desigualdades en salud de Inglaterra (post-2010), recién publicado, en el que saltan a la palestra datos como que l@s habitantes de los barrios pobres mueren, de media, 7 años  que l@s de los barrios más ricos, y que contraen alguna enfermedad incapacitante 17 años antes. Y esto sólo es el comienzo, ya que analizan como el acceso a la educación, el tener o no trabajo y la calidad del mismo y el entorno influyen de manera determinante en la salud, aparte de la clase social a la que se pertenece.

Como dice Marmot, el coordinador de este trabajo: "Si los principales determinantes de la salud son sociales, también tienen que ser sociales las soluciones”


Lo más interesante es que el informe no se queda al nivel de estudio de la realidad, sino que además se propone aportar soluciones. En concreto fija seis objetivos primordiales:


- Garantizar un buen comienzo en la vida.
- Facilitar a niños, jovenes y adultos mejorar sus capacidades 
y que puedan tener un control sobre sus vidas.
- Más y mejor empleo.
- Garantizar una calidad saludable de vida.
- Desarrollar entornos y comunidades saludables.
- Reforzar el impacto de la promoción de la salud

Sin embargo, las propuestas de actuación se enmarcan todas en el ámbito de lo profesional, sin abrirse a incluir la propia perspectiva de las personas a las que se  pretende apoyar. Se habla de incentivar equipos que visiten las casas, enfermeras especializadas, la escuela, etc. Y esto puede ayudar, es verdad, pero también puede poner en riesgo a muchas familias que se vean juzgadas por personas externas a su realidad si éstas no tienen herramientas para comprender lo que están viviendo l@s más desfavorecid@s.

Al hablar del trabajo, el informe destaca cómo el sentirse capaz de tomar decisiones y asumir un cierto control sobre el mismo favorece la salud. Sería interesante no dejar esto aislado en el ámbito laboral, sino llevarlo también a la vida en general. ¿En que medida el ser capaz de asumir el control de tu propia vida genera salud? ¿Qué tipo de actuaciones profesionales y/comunitarias favorecen o dificultan el que cada persona, cada familia, pueda hacerse con el timón de sus vidas?

Creo que por ahí es por donde habría que animarse a caminar.

P.D. Otro informe interesante en este sentido es Los hechos probados, de la OMS.

¿Por nuestra salud?

Recogiendo mucho de lo dicho y estudiado sobre los procesos privatizadores de la sanidad han sacado este libro ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitarios desde Traficantes de Sueños. 

"¿Producen los modelos de gestión público-privada un ahorro real de recursos, y si es así a qué precio? ¿Mejoran efectivamente la calidad del servicio? ¿Mantienen la igualdad social en el acceso a la salud? ¿Conservan la calidad del empleo y de las instalaciones que habían caracterizado al sistema público de salud? Y también: ¿es legítimo que empresas privadas obtengan un beneficio por la gestión de servicios públicos? ¿Es legítimo incluso que estos beneficios se produzcan en la gestión de un servicio social tan sensible como la salud? ¿Qué se puede esperar, en definitiva, de un modelo de subcontratación masiva de los servicios sanitarios en un contexto caracterizado por una creciente corrupción política? "

De patologías

Nos creeemos a veces que estamos descubriendo el mundo y luego, al revisar la historia, resulta que hubo otr@s que ya hace tiempo avanzaron por ese camino que a nosotr@s nos parece tan nuevo. Lo que pasa es que luego otr@s se ocuparon de tapar las huellas para que a nadie se le ocurriera intentar ir más lejos por ahí...

Eso es un poco lo que pasó con Virchow, que para los del ámbito sanitario sonará por haberse hecho famoso por su obra Patología Celular, pero que más allá de esto abordó la medicina como una tarea que obligaba a aprender a reconocer los determinantes sociales de la salud y abordarlos desde el activismo y el compromiso político. Vamos, igualito que nuestras asepsias médicas contemporáneas...

Por eso creo que merece la pena revisar el artículo Un siglo y medio de olvidos y redescubrimientos: las perdurables contribuciones de Virchow a la medicina social, de Howard Waitzkin. Una muestra:

La visión de Virchow sobre los orígenes sociales de la enfermedad apuntó al amplio espectro de la tarea médica. En tanto que la enfermedad deriva de las condiciones sociales el médico científico debe estudiar estas condiciones como parte de la investigación clínica y el trabajador de la salud debe comprometerse en la acción política. Este es el sentido de las conexiones que Virchow frecuentemente encontró entre la medicina, la ciencia social y la política: “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia”.

En este sentido no es de extrañar que muchos de los que siguieron sus pasos se lanzaran al compromiso político en Latinoamérica sobre todo, como es el caso de Salvador Allende, médico también.

Ahora el problema es que cuesta mucho encajar todo esto con la perspectiva actual del cuidado individual de la salud ("No fumes", "No bebas", "No comas grasas") que tanto olvida la dimensión colectiva (nos esforzamos mucho en contar a la gente cómo su dieta influye en la diabetes, pero no les explicamos que su clase social también influye, y mucho, en el riesgo de padecerla y en la mortalidad a largo plazo). Al final el modelo epidemiológico presenta una red de factores que influyen en la aparición de las enfermedades, pero como si todos estuvieran al mismo nivel, sin jerarquizar. Como dice Krieger en  Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider?, mostramos una red de causas, pero no nos preguntamos por la araña que teje la red y le da forma. ¿Porqué no ir más allá? ¿Porqué no trabajar de manera prioritaria sobre la estructura global?

Mapeando la salud

Aunque el tema de la salud muchas veces se nos vende como algo individualizado y descontextualizado, si tratamos de mirar la relación posible que tiene con otras variables, como ingresos, exclusión, hábitos, etc. el panorama se enriquece mucho. Y esto es lo que hacen en el tocho del Estudio de Salud de la Comunidad de Madrid, que aporta muchos datos interesante en este sentido.

Pero quizás todo se entienda mejor con algunos ejemplos y análisis concretos, como los que realizaJavier Segura en la web de Salud Pública y Algo Más. Parte rescatando el  “Plano sanitario demográfico de Madrid del Dr. Hauser, que ya a principios del siglo XX dibujó el mapa que mostraba como la mortalidad  de los barrios más pobres doblaba la de los más ricos, y establecía la relación con las condiciones sociales y de vivienda. A partir de aquí, Segura se lanza a actualizar el análisis de lasDesigualdades sociales en salud en Madrid, reflejando la línea de la pobreza que separa a día de hoy de manera clara la realidad de los diferentes barrios y pueblos madrileños. 

Y buceando por este blog, descubro que esto no es más que una continuación a un trabajo que viene desarrollando desde hace muchos años, entre el que creo que merece la pena destacar el Curso de Desigualdades sociales en Salud y los diferentes artículos sobre Salud Pública y Biopolítica, en los que aborda si la salud pública es un intrumento de emancipación o de control de la población. ¡Habrá que ponerse a la tarea de revisar todo este material!

Como guinda, Segura nos regala un comentario sobre una experiencia muy interesante: el Proyecto Peckham, que no duró mucho tiempo, pero que aportó un enfoque realmente sugerente, al combinar "la oferta de servicios médicos (cuidados ante y postnatales, planificación familiar, etc.) con instalaciones deportivas (piscina cubierta,  gimnasio, clubs deportivos) o actividades sociales (club de café, baile, etc.). Utilizó el arte como una vía de placer y emancipación. Una granja-huerta ayudaba a mejorar la pobre nutrición de las familias obreras de la época. El centro favoreció la autonomía y el desarrollo de la comunidad."

Y para completar el cuadro, pero cambiando de autor, creo que merece la pena rescatar el informe de la OMS sobre Determinantes Sociales en Salud, interesante por venir avalado por un estudio serio institucional, pero al que también hay autores que señalan algunas carencias