18 dic. 2015

Salud-Ando el #20D

Ya están aquí, ya llegan las elecciones. Así que dediquemos unos minutos antes de tan insigne evento a revisar la importancia de nuestro voto en función de la evidencia de cómo puede afectar a la salud (by Rafa Cofiño siempre certero y necesario):

1. Algunos elementos que, desde una perspectiva del análisis en salud y salud pública, se consideran imprescindibles para mejorar la salud/bienestar de una población. Resumo algunos puntos de evidencia científica:
– Existe evidencia científica que las transiciones a economías capitalistas y neoliberales aumentan claramente las desigualdades sociales (Nancy Krieger. Universidad de Harvard).
– No existen evidencias que los sectores privados sean más eficientes que los públicos. De hecho la evidencia es en sentido contrario (Vicenç Navarro).
– Las políticas de austeridad y recortes matan: generan mayores desigualdades sociales, aumentan el número de suicidios y el número de problemas de salud mental, generan efectos perjudiciales poblacionales que tendrán consecuencia no solamente en los años que dure la crisis sino en los años posteriores a la misma (varios autores: Marmot y Stuckler, Basu y McKee entre otros).
2. En estos últimos años se han recogido más evidencias sobre el impacto de la crisis y el efecto de determinadas políticas de recortes en relación con la salud/bienestar. LaEscuela Andaluza de Salud Pública ha generado una página web donde se recopila amplia información en este sentido.
4. Como en aquella entrada del 2011 seguimos confirmando nuestra condición de “ser político” y nuestra necesaria necesidad de confirmar y visibilizar “orientaciones políticas” y no tener miedo a la hora de expresar “qué prioridades consideramos que ha de tener un Estado a la hora de gobernar y gestionar sus servicios públicos y la salud y el bienestar de su ciudadanía“.
5. De la eficacia a la efectividad, de la teoría a la práctica.
Algunos de los aspectos señalados en los apartados 1, 2 y 3 nos sirven para considerarqué elementos teóricos ha de tener nuestra decisión política. Algunas de las palabras clave son, entre otras: políticas orientadas al bienestar  de la población desde todos los sectores y no sólo el sanitario (salud en todas las políticas), políticas y actuaciones orientadas hacia la equidad y a disminuir las desigualdades, sistema sanitario público y universal, potenciar la salud pública y la promoción de la salud y alcanzar un sistema sanitario más eficiente.
Para la valoración de qué elementos prácticos deberíamos tener en cuenta para una decisión politica, es decir, qué elementos considerar para trasladar la evidencia antes señalada a la práctica tomaríamos en cuenta dos aspectos: (uno) en qué medida los programas y actuaciones de algunos partidos apuestan o desprecian esas evidencias, (dos) señalar otras palabras claves necesarias para trasladar teoría a práctica, a saber:  recambio, regeneración, transparencia, conocimiento, formación, participación, plazas, alegría, sonrisa y bendita gente.
8. Y con todo ello, ávidos de evidencia, de decisiones infinitamente cargadas de sentido que decía Neruda, conscientes de nuestra incertidumbre y de nuestras ganas de que esta tierra sea la mejor posible para los años potenciales de vida que nos resten y para las cohortes de chiquillas y chiquillos que crecen con nosotros, ávidos de todo eso, salir a la calle el domingo y votar, botar; votar sabiendo que el voto es la mejor herramienta terapéutica para mejorar  y mantener el bienestar de nuestra población.

13 dic. 2015

Las amistades peligrosas

Terminaba el post anterior señalando una frase que me parece especialmente importante cuando hablamos de promover la participación comunitaria, porque creo que señala un aspecto que nos afecta de una manera de la que no terminamos de ser muy conscientes desde el mundo profesional: "Para que alguien gane poder, otro lo tiene que perder".

Desde hace un tiempo participo, en la medida en la que puedo, en el colectivo "Invisibles de Tetuán". Un espacio en el que se ha trabajado siempre en clave de apoyo mutuo y de acompañamiento a las personas en sus procesos para demandar apoyos, especialmente en relación con los Servicios Sociales. Eso ha generado desde el principio mucha tensión por parte de los/as trabajadoras/es sociales, que denuncian que se han sentido "presionados" y "coaccionados", además de que estos acompañamientos potenciaban la desconfianza hacia ellos. Esto ha dado pie incluso a una denuncia sindical, (“CCOO solicita parar inmediatamente las agresiones y acosos al personal de Servicios Sociales“) llena de falsedades, que tuvo su consiguiente contrareplica ("¿Acoso o defensa de las víctimas?"), creo yo que bastante clarificadora.

Esta situación me ha recordado muchas ocasiones en las que algunas personas en situación muy difícil me han pedido que las acompañe en alguna cita con Servicios Sociales: "A veces no estoy segura de haber entendido lo que me dicen, y no me atrevo a preguntar. O se me olvidan cosas que quiero decir o preguntar, si viene alguien conmigo me lo puede recordar". Pero no es esta la única razón de esta petición: "Es que cuando venís alguien conmigo me tratan de otra manera". Y, efectivamente, desde el momento en el que cruzas la puerta se hace evidente que la presencia de un/a acompañante no es bien recibida. En ocasiones el hecho de haberme presentado como médico o como miembro de una asociación ha servido para relajar un poco el ambiente, como si el sentir que el acompañante forma parte también del mundillo de la "intervención" diera seguridad y legitimidad a la presencia de este "cuerpo extraño".

Terrible sistema este en el que se promueve la soledad y el aislamiento, la impotencia frente a la administración, y se ve como amenaza la solidaridad y el apoyo mutuo. Pero es cierto, cuando las personas somos capaces de unir nuestras manos y nuestras inteligencias, de apostar en común, las estructuras de poder quedan desnudas y se pueden resquebrajar. Tienen razón en tener miedo.

Eso sí, no creamos que esto es algo que solo afecta a Servicios Sociales. En este campo el tema es especialmente sangrante, ya que el desequilibro de poder es más evidente entre quien acude pidiendo ayuda, en situación de necesidad y vulnerabilidad, y quién la otorga, junto con los mecanismos de control social que incorpora.

Pero esto mismo ocurre en el sistema sanitario. Recuerdo un taller de salud con mujeres gitanas rumanas que hicimos hace algunos años en Cañada Real. Durante cinco sesiones fuimos trabajando sobre lo que ellas consideraban prioridades en salud y enfermedad, abordando también los problemas que podían surgir con los/as profesionales sanitarios/as. En un momento dado, en la tercera sesión, hablando de salud reproductiva, de repente se organizó una discusión que terminó con una de ellas tomando la palabra delante de las sanitarias que allí estábamos: "Hemos viajado por muchos países de Europa, y en todos ellos lo primero que hacen los médicos es venir a decirnos que no podemos tener más hijos, que tenemos que usar anticonceptivos, y si puede ser de los que duran mucho tiempo, mejor. ¿Por qué no quieren a nuestros hijos? ¿Por qué no podemos tenerlos? ¿Por qué no podemos decidir nosotras? Parece que es lo único que os interesa, que no tengamos más hijos, no nos hablan de otra cosa". Comentábamos después el contraste entre esta toma de palabra tras un diálogo colectivo frente a lo que se escucha cuando se habla con ellas una a una en un diálogo individual, donde el discurso es otro. No se trata de decir en cuál de estos dos momentos se está más cerca de la realidad. Lo que me parece clave es descubrir cómo desde un espacio grupal, de reconocimiento mutuo, es posible enfrentarse a quién ocupa una jerarquía más alta y decir cosas que habitualmente quedan ocultas.

Por eso creo que debemos ser conscientes de lo que supone decir(nos) que apostamos por lo comunitario. ¿Estamos dispuestos a perder poder para que otros lo ganen y construir mano a mano a partir de ahí? Cuidado que no valen respuestas fáciles ni voluntaristas, que nos han formado para lo contrario...

8 dic. 2015

La pobreza (también la energética) mata

Hay datos que hay que compartir y poner encima de la mesa siempre que se pueda. Porque cuando decimos que la pobreza mata, no son palabras vacías. Hay cifras que lo demuestran, como bien recoge Javier Segura en su blog.

Impacto de la pobreza energética en la salud

Por Javier Segura del Pozo Médico salubrista

Ha llegado el frío y se acerca otro invierno, en que los hogares donde la crisis ha dado una mayor dentellada, van a tener que volver a pensárselo dos veces antes de encender la calefacción. La pobreza energética (neologismo para muchos y muchas)  forma parte de la vida de los invisibles de la crisis, aunque afortunadamente es cada vez menos invisible ¿Cuál es el impacto de la llamada pobreza energética sobre la salud? ¿Cuál es el coste en términos de gasto sanitario y farmacéutico? ¿Y sobre el rendimiento escolar y la igualdad de oportunidades de estudio y trabajo? ¿Cuáles son las intervenciones públicas más eficientes para proteger la salud? ¿Qué podemos hacer además de preocuparnos?

Introducción y Resumen

Residir en un hogar que no alcanza el nivel térmico recomendado por la OMS (18ºC en el dormitorio y 21º en el cuarto de estar) tiene importantes efectos directos e indirectos sobre la salud. Los efectos directos son un incremento del riesgo de morir y de enfermar, especialmente por enfermedades respiratorias (constipados, neumonía, asma), circulatorias (hipertensión, infarto miocardio, ictus, etc.), articulares (artritis y artrosis) y problema de salud mental (ansiedad y depresión).

Los efectos indirectos son las complicaciones de enfermedades preexistentes (como la diabetes, ulceras, osteoartritis, problemas de rodilla o cadera, Parkinson, demencia, etc.), el retraso en la recuperación de las personas que han sido intervenidos quirúrgicamente, el dilema entre calefacción o alimentación (“heat or eat”), el incremento de accidentes domésticos, el empeoramiento del rendimiento escolar (aumento del absentismo escolar), la sensación de inseguridad e infelicidad, y el aislamiento social. Es notable el gasto sanitario y farmacéutico asociado a la pobreza energética.

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Vivienda en el barrio de Tetuán, Madrid. / Foto: DAVID FERNÁNDEZ (https://www.diagonalperiodico.net/global/24348-espana-cuarto-pais-la-ue-pobreza-energetica.html)

Vivir en una casa fría mata

Es sabido que durante el invierno hay un exceso de mortalidad y también que el frio exterior mata, pero no es tan conocido el hecho de que también mata el vivir en casas frías, es decir el frio del interior de las viviendas. La pregunta es qué proporción de la sobremortalidad de invierno (diciembre a marzo), es debida a la mortalidad debida a la pobreza energética. Una pista de su importancia es que esta sobremortalidad invernal es más importantes en los países del sur de Europa (Portugal, España) y aquellos que han sufrido más la crisis (Irlanda), en comparación  con los países del norte, con climas mucho más fríos (países escandinavos)[1]. Es decir, que las condiciones de los hogares (baja eficiencia térmica y pobreza energética) pueden jugar un papel importante en este exceso de mortalidad invernal.

En el estudio anteriormente mencionado, se estimaba que la sobremortalidad invernal en España es de 21%, de las mas altas de Europa (solo superada por Portugal: 28%), lo que en 2012 supuso unas 24.000 muertes extras. Diferentes estudios estiman que entre 20% y 50% del exceso de muertes invernales son debidas a la pobreza térmica. En la revisión que hizo hace 4 años el equipo de Michael Marmot[2], se llega a la conclusión que al menos un 20% de este pico invernal puede ser atribuido a la pobreza energética. Lo que supondría en el caso de España unas 4.800 muertes anuales por pobreza energética, si tomamos esta estimación más conservadora. Lo que equivale casi a 3 veces la mortalidad por accidentes de trafico (1800 muertes anuales).

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Según algunas estimaciones, en España se produce cada invierno al menos 4.800 muertes por pobreza energética, tres veces más que la debida a los accidentes de tráfico

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Otro indicio de la importancia de la temperatura interior en el exceso de mortalidad invernal, es la diferencia en el exceso de mortalidad invernal en el 10% de hogares más fríos (aumento de 2,8% mortalidad por cada descenso de temperatura exterior de 1ºC debajo de los -5ºC), en relación al 10% de los hogares más cálidos (aumento del 0,9% de mortalidad), evidenciado en el estudio inglés de Wilkinson de 2001[3].

En cuanto a las causas de muerte, se estima que del 30-40% de sobremortalidad invernal es debida a las enfermedades respiratorias y circulatorias

En países como España hay que considerar también que la asociación entre pobreza energética y hogares con peor asilamiento térmico, supone no solo vulnerabilidad frente al frio, sino frente al calor extremo en verano. El otro pico de mortalidad se da en el verano y son los residentes de las casas de baja calidad térmica y sin sistemas de refrigeración (especialmente personas mayores que viven solas),  las victimas de esta sobremortalidad asociada a las olas de calor. Por ello en España, la inversión en rehabilitación de viviendas para mejorar el aislamiento térmico tendría un impacto doble: en disminuir la sobremortalidad invernal y la estival.

Vivir en una casa fría enferma

Por debajo de 16ºC de temperatura interior, se afectan las funciones respiratorias, y por debajo de 12º C, el sistema cardiovascular. El frio produce broncoconstricción, aumento de la producción de moco, disminuye la limpieza mucociliar y la resistencia a las infecciones respiratorias. Lo que supone más probabilidad de constipados, bronquitis y neumonías. Además, los ambientes fríos van asociados a la humedad, y esta al moho y al polvo de ácaros, lo que a su vez se asocia a crisis asmáticas y alergias. Los niños que viven en hogares fríos y húmedos tienen el doble de probabilidades de tener enfermedades respiratorias, asma, bronquitis y alergias[4]

El frio produce estrechamiento de los vasos sanguíneos, aumenta la viscosidad de la sangre y empeora la circulación sanguínea; por lo tanto, incrementa el riesgo de hipertensión arterial, infartos de miocardio e ictus. Un estudio[5] con personas mayores (65 a 74 años) estimaba que por cada descenso de 1ºC de temperatura interior de la vivienda, aumenta 1,3 mm Hg la tensión sistólica y 0,6mm Hg de diastólica.

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Por cada descenso de 1ºC de temperatura interior de la vivienda, aumenta 1,3 mm Hg la tensión sistólica y 0,6mm Hg de diastólica

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También es conocido el efecto de vivir en ambientes fríos sobre los procesos reumáticos y osteoarticulares en general. No menos importante es el efecto del frio sobre el bienestar y la salud mental. Vivir en una casa fría aumenta los síntomas de ansiedad y depresión, especialmente en adolescentes. Como ya mencionamos en otros artículos, las personas paradas de larga duración (especialmente, los hombres parados) son las que han empeorado mas su salud mental durante esta crisis. Es difícil distinguir el efecto sobre la salud mental por estar parado, del efecto de vivir en una casa fría. Ambos se potencian y desembocan en depresiones y riesgos de suicidio.

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Las casas frías aumentan el gasto sanitario y farmacéutico 

Los hogares que son intervenidos para aumentar la eficiencia energética disminuyen su gasto sanitario (menos hospitalizaciones, visitas a urgencias hospitalarias, menos consumo de medicamentos) frente a los hogares que no son intervenidos. Hay pocos estudios coste-beneficio sobre los programas de mejora de la eficiencia energética. El programa del norte de Irlanda “Warm Houses” que invirtió en un año (2008-2009) 109 millones de libras, estimó que recuperó un 42% en menor gasto sanitario. Otro en Inglaterra estimó [6]que por cada libra invertida en evitar la pobreza energética, el NHS recupera 40 peniques en ahorro en gasto sanitario[7].
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Algunos estudios estiman que entre un 40 y 50% de la inversión en mejora de la eficiencia térmica de las viviendas, se recupera por el ahorro asociado en gasto sanitario y farmacéutico.

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Los efectos indirectos sobre la salud de la pobreza energética

Son más importantes que los directos. Se podrían resumir en:

1º El frio complica las patologías preexistentes (diabetes, ulceras, osteoartritis, problemas de rodilla o cadera, Parkinson, demencia, etc.) y retrasa las recuperación post-cirugía.

El dilema “Heat-Eat” (calefacción o alimentación). La familias en pobreza energética reducen su alimentación para asegurar un mínimo de confort térmico. Un estudio [6] señalaba que mientras las familias de EE.UU de clases media y alta aumentan su gasto de la cesta de la compra en invierno, las de clase baja la disminuyen. Se estima que eso supone un 10% menos de ingesta calórica (de media unos 200 calorías diaria menos). Además, ahorrar energía también implica cocinar menos, comer alimentos que necesitan poca preparación y que suelen ser menos sanos (comida basura). Esta situación pone en peligro el crecimiento de los niños (un hogar frio aumenta las necesidades calóricas para mantener la temperatura corporal, por lo que si se añade además una menor ingesta calórica, el efecto sobre el crecimiento y la formación del sistema inmunológico es importante)

3º Aumenta el riesgo de accidentes domésticos en personas mayores, por perdida de la destreza y fuerza en las manos y por usar sistemas de calefacción abiertos (estufas de resistencia eléctrica, infernillos, braseros, etc.), de mas riesgo de accidentes e incendios, como bien saben los bomberos.

Rendimiento escolar: los hogares en pobreza energética tienen mas absentismo escolar por infeccione respiratorias. Además, es frecuente que en ellos solo se calienta una habitación donde se hace toda la vida, por lo que es la más ruidosa y donde es difícil estudiar. La pobreza energética es otra losa en la desigualdad de oportunidades de estudio y de futuro profesional para las familias que caen en la pobreza.

5º Sensación de inseguridad e infelicidad. Los adolescentes son especialmente sensibles a la merma en la salud mental asociado a vivir en casas donde se está a disgusto.

Aislamiento social: la pobreza energética produce vergüenza. Se evita invitar a gente a casa, no se sale a la calle para evitar la sensación de volver del frio exterior a una casa fría, se va uno o una pronto a la cama para calentarse bajo las mantas. Se hace menos vida social y se está mas aislado del vecindario.

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Quiénes son los mas vulnerables y qué intervenciones son más eficientes

La respuesta es simple: los que aguantan peor el frio y los que pasan más tiempo en casa. Es decir, mayores de 70 años, enfermos crónicos y discapacitados (mejor dicho, con diversidad funcional). Sin embargo, cada vez hay más preocupación por el efecto acumulativo de la pobreza energética en los niños y adolescentes y el impacto en su salud futura. No olvidemos tampoco las familias con parados de larga duración, más vulnerables a los problemas de salud mental. Los programas contra la pobreza energéticas deben dar prioridad a proteger a estos colectivos.

Las intervenciones mas eficientes frente a la pobreza energética son las que rehabilitan las viviendas para aumentar la eficiencia térmica, frente a las ayudas para el pago de los recibos o la compra de calefactores. Inciden positivamente y permanentemente sobre la salud de sus residentes, pero también sobre la del planeta al reducir la emisión de gases de efecto invernadero.

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Si quieres saber más, te recomiendo:

En español:
  1. Informe sostenibilidad en España 2012. Capítulo Especial. Energía sostenible para todos. Pág. 291-326: Efectos de la pobreza energética en la salud. Accesible en: http://www.upv.es/contenidos/CAMUNISO/info/U0637061.pdf
  1. Javier Padilla. “La pobreza energética, un problema de salud pública”. Blog Médico critico: http://medicocritico.blogspot.com.es/2014/11/la-pobreza-energetica-un-problema-de.html
  2. El programa “Salvados” de la Sexta, dirigido por Jordi Evole, emitirá probablemente el domingo 13 de diciembre de 2015 un reportaje titulado: “la Pobreza energética”, en el que colaboré (http://www.lasexta.com/programas/salvados/)
En inglés:
  1. Marmot Review Team for Friends of Earth. The Health Impacts of Cold Homes and Fuel Poverty. May 2011 http://www.foe.co.uk/sites/default/files/downloads/cold_homes_health.pdf
  1. SOPHIE Project conclusions. “Social and economic policies matter for health equity” Pag 41 a 46: Housing policies can reduce health inequalities. Accesible en: http://www.sophie-project.eu/pdf/conclusions.pdf
  1. Joe Butcher. Fuel poverty: how to improve health and wellbeing through action on affordable warmth. A guide to delivering action on fuel poverty for public health professionals, health and wellbeing boards, and local authorities in England. UK Health Forum 2014. Accesible en: http://www.fph.org.uk/uploads/UKHF-HP_fuel%20poverty_report.pdf
  2. Fuel poverty+health. A guide for primary care organisations, and public health and primary care professionals. By Dr Vivienne Press. Produced by the National Heart Forum, the Eaga Partnership Charitable Trust, the Faculty of Public Health Medicine, Help the Aged and the Met Office. 2003. Accesible en: http://www.fph.org.uk/uploads/toolkit_fuel_poverty.pdf
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REFERENCIAS DEL TEXTO (0s dejo los enlaces para descargaros los artículos accesibles:
[3] Wilkinson P, Landon M, Armstrong
B, Stevenson S, Pattenden S, McKee M and Fletcher T (2001) Cold Comfort: The Social and Environmental Determinants of Excess Winter Deaths in England, 1986–96. Bristol: The Policy Press.
[4] Barnes M, Butt S, and Tomaszewski W (2008) The Dynamics of Bad Housing: The Impact of Bad Housing on the Living Standards of Children. London: National Centre for Social Research.

5 dic. 2015

Aires nuevos

La semana pasada tuve la suerte de poder participar en varios encuentros de profesionales sanitarios en los que, de diferentes maneras, se abordó la cuestión de cómo avanzar hacia un modelo de salud que escape de las pautas del mercado y genere empoderamiento.

Está claro que soplan nuevos aires en estos tiempos, y que las nuevas generaciones de estudiantes y residentes vienen con fuerza dispuestos a apostar y "recrear" la atención primaria con imaginación y trabajo concienzudo, como muestran las gentes de "La Cabecera" y la iniciativa hermana de "1 cada 8 horas".  





Pero sobre todo me alegró descubrir que hay iniciativas que apuestan por escapar del encorsetamiento profesional y se atreven a crear dinámicas de análisis y generación de conocimiento a pie de barrio, como ocurre con la dinamica de "Salut entre Totxs", de la que rescato algunos pasajes que me parecen claves de su presentación. Ahí es nada...

"“Salut entre totxs” és un col·lectiu de persones que ens organitzem de forma horitzontal i assembleària i que compartim una visió de la salut transversal, autònoma, integral, solidaria, comunitària i autogestionada. Transversal perquè no creiem ni les relacions de poder que regeixen el Sistema Sanitari actual ni en els seus paternalismes envers a les persones que hi acudeixen. Autònoma perquè busquem la plena autonomia de les persones com a pas imprescindible per a desfruitar de la llibertat i per tant poder gaudir d’una bona salut. Integral (o holística) perquè creiem que la salut no és només “l’absència de malaltia” sinó que en el procés propi de salut convergeixen factors físics, psicològics i socials i que per tant està àmpliament influenciada pel sistema socioeconòmic actual i les seves relacions desiguals, violentes i deshumanitzades. Solidaria perquè pensem que la salut individual no és possible sense la salut col·lectiva i per tant, tota comunitat ha de ser solidaria amb les veïnes per ella poder desenvolupar-se lliure i sanament. Comunitària i autogestionada perquè creiem que les persones som capaces de créixer de baix cap a d’alt sense imposicions estatals i establint relacions més pròximes, humanes i horitzontals en l’àmbit de la comunitat barrial.

(...) 

Creiem que entre totes podem fer de la salut una construcció popular  i que en la organització està la clau de la transformació social. Per això ens hem constituït com a col·lectiu “Salut entre totxs”; per conèixer-nos millor, tenir espais de reflexió i debat al barri i així poder construir alternatives plegades."

Este ponerse al lado y caminar juntxs, aportando cada unx a partir de su experiencia y su saber es clave. Porque además permite recuperar un "estar al lado", un "cuerpo a cuerpo" que es fundamental para romper el aislamiento y el individualismo que tanto nos enferma. Otro buen ejemplo de lo que supone empezar a caminar con otros lo ofrece la experiencia de "Pasos", del Centro de Salud San Pablo en Zaragoza:



Eso sí, cuidado con esto, que tiene efectos secundarios. Marchar juntxs, reconocerse en el/la otra, sentir la fuerza de lo colectivo que se va construyendo y nos hace ir sientiéndonos capaces de ir marcando el propio paso... Esto transforma, y da un vuelco, entre otras cosas, a las relaciones de poder que, como bien remarcan las compañeras de Salut entre Totxs, impregnan el sistema sanitario. En uno de estos encuentros una ponente lo dijo bien claro al hablar del tema del empoderamiento: "Para que alguien gane poder, otro lo tiene que perder". ¿Estamos dispuestxs a renunciar al que ejercemos como profesionales?