11 nov. 2010

¿Qué es lo atípico?

El mundo de los antipsicóticos, o mejor llamados neurolépticos, participa del misterio que rodea al trastorno mental psicótico. Llevo años queriendo entender cómo funciona y cómo utilizarlos, y no me llega a quedar claro. Ahora, por fin, leyendo la entrada de El curioso (y costoso) caso de la atipicidad aparecido en postPsiquiatría entiendo mejor mi desconcierto... porque es díficil comprender cómo se puede armar un negocio tan potente sobre bases tan poco sólidas.

Copio a continuación el post:

El curioso (y costoso) asunto de la atipicidad

Vamos primero con una serie de lugares comunes: "los antipsicóticos atípicos son de primera elección en el tratamiento de la psicosis"; "los antipsicóticos atípicos son mucho mejor tolerados que los clásicos"; "los antipsicóticos atípicos mejoran los síntomas negativos de la esquizofrenia"... Hay algunos más pero, en este tema, es más que suficiente para empezar. Los consideramos lugares comunes porque son sentencias repetidas acríticamente de generación en (de)generación de psiquiatras, desde hace más de una década. Son aceptadas como verdades indudables en base a supuestas evidencias demostradas en algún momento primigenio y cuyas referencias, cuando preguntas, nadie sabe facilitarte.
Sin duda, existieron papeles que afirmaron semejantes cosas (probablemente financiados por las mismas empresas que comercializaban tales fármacos y, si nos equivocamos, como siempre agradeceríamos las referencias para poder corregirnos). La cuestión es que hace relativamente poco tiempo han comenzado a publicarse estudios amplios realizados independientemente de la industria, y sus resultados nos han llamado poderosamente la atención, por la luz que arrojan sobre estos lugares comunes a que hemos hecho referencia inicialmente. Recogimos esos resultados como parte de un artículo que publicamos hace un tiempo, y del que transcribimos a continuación un fragmento:

"En la revista Schizophrenia Bulletin, poco sospechosa de intereses psicoanalíticos o amagos antipsiquiátricos, se ha publicado recientemente un artículo proponiendo un replanteamiento en la prescripción de antipsicóticos (20). Los autores llevan a cabo una revisión de la literatura reciente en lo referente a estos fármacos. Siguiendo dicho trabajo, vemos que en la revista JAMA en 2003 (21) se publicó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego con 309 pacientes, a doce meses, comparando olanzapina y haloperidol en cuanto a coste-efectividad. La dosis de olanzapina osciló entre 5 y 20 mg/día, y la de haloperidol, entre 5 y 20 mg/día. Como los mismos autores comentan, los resultados fueron inesperados: no se observaron diferencias en la eficacia ni en la mayoría de efectos secundarios entre olanzapina y haloperidol en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Hay que tener en cuenta que el haloperidol, al igual que la olanzapina, se administró con anticolinérgicos profilácticos. La conclusión del estudio fue que la olanzapina no demostraba ventajas comparada con el haloperidol (en combinación con los mencionados anticolinérgicos profilácticos) en cumplimiento, síntomas de esquizofrenia, síntomas extrapiramidales o calidad de vida, y sus beneficios en menor acatisia y mejora de la cognición debían ser equilibrados con los problemas de aumento de peso y mayor coste.

El estudio CATIE (22,23), por su parte, fue un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego, que incluyó 1.493 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Los pacientes se distribuyeron en diferentes grupos: olanzapina (de 7,5 a 30 mg/día), perfenazina (de 8 a 32 mg/día), quetiapina (de 200 a 800 mg/día), risperidona (de 1,5 a 6 mg/día) y ziprasidona (de 40 a 160 mg/día) y fueron seguidos 18 meses. Los resultados mostraron que el 74% de los pacientes abandonaron la medicación antes de los 18 meses (64% para olanzapina, 75% para perfenazina, 82% para quetiapina, 74% para risperidona y 79% para ziprasidona). El tiempo transcurrido hasta el abandono de la medicación fue, de forma estadísticamente significativa, mayor para olanzapina que para risperidona o quetiapina, pero no hubo diferencia estadísticamente significativa con los grupos de perfenazina o ziprasidona. El tiempo transcurrido hasta el abandono por efectos secundarios fue similar entre los grupos, pero mientras que en el de olanzapina se produjeron más abandonos por aumento de peso o efectos metabólicos, en el de perfenazina hubo más por efectos extrapiramidales. El estudio CATIE no demostró ventajas significativas  en ninguno de los cuatro antipsicóticos atípicos en comparación con la perfenazina en cuanto a las medidas de síntomas, efectos neurológicos secundarios, calidad de vida, empleo o función neuropsicológica. Como señalan Rosenheck y colaboradores, el estudio CATIE ha recibido distintas críticas en cuanto a supuestas limitaciones metodológicas, pero que serían en su mayoría igualmente aplicables a los estudios previos que mostraban ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los clásicos. Este autor plantea que el uso de dosis de moderadas a elevadas de haloperidol sin anticolinérgicos profilácticos en esos estudios anteriores puede haber proporcionado una ventaja improcedente a los antipsicóticos atípicos.
El estudio CUtLASS (24) fue un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que se llevó a cabo en el Reino Unido, bajo el patrocinio del gobierno. Partiendo de la percepción existente de que los antipsicóticos atípicos son más efectivos, tienen menos efectos adversos y son preferibles para los pacientes antes que los clásicos, se propuso comprobar la hipótesis de que los citados atípicos se asociarían con mejora en la calidad de vida en comparación con los antipsicóticos clásicos. El estudio tuvo una duración aproximada de un año, con medidas en las semanas 12, 26 y 56. Participaron 227 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y trastornos relacionados, que fueron valorados para revisión de medicación a causa de respuesta inadecuada o efectos adversos a las previas. La prescripción fue aleatorizada entre antipsicóticos típicos y atípicos, con determinación del fármaco concreto en cada grupo hecha por elección del psiquiatra. Se emplearon, entre otras, escalas de medida de calidad de vida, síntomas, efectos adversos y satisfacción del paciente.
Los resultados demostraron que la hipótesis de que mejoraría la calidad de vida, a lo largo del año de estudio, en los pacientes con antipsicóticos atípicos quedaba descartada. Los pacientes del grupo de antipsicóticos clásicos mostraron una tendencia, no estadísticamente significativa, hacia mayor mejoría en las escalas de calidad de vida y de síntomas. Los participantes no informaron preferencias claras por ninguno de los grupos. El estudio tampoco observó ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los clásicos en cuanto a efectos secundarios.
Parece clara la percepción, si nos molestamos en fijarnos en estudios como los comentados previamente, de que los estudios gubernamentales independientes cuestionan las conclusiones de la investigación anterior que, en gran medida, estaba patrocinada por la industria. Continuando la revisión bibliográfica de Rosenheck y colaboradores, merece la pena citar también una revisión Cochrane de estudios de primer episodio psicótico [Rummel, C. y otros, “New Generation Antipsychotics for First Episode Schizophrenia”, Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2003 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK Available at: http://www.mrw.interscience.wiley.com/ cochrane/clsysrev/articles/CD004410/ frame.html. Accessed June 7, 2007] en la que se ha concluido: “no está claro si el uso de antipsicóticos de nueva generación realmente hace que el tratamiento procure menos molestias y mejore el cumplimiento a largo plazo”.
Finalmente, tras reseñar estos y otros estudios, Rosenheck y colaboradores, en su artículo en el Schizophrenia Bulletin, recomiendan como tratamientos de primera elección para la esquizofrenia la risperidona (teniendo en cuenta que es el antipsicótico atípico más barato y cuenta con presentación genérica) y los antipsicóticos de primera generación de potencia intermedia, citando expresamente la perfenazina. Como comentan los autores del citado artículo, el gasto anual en antipsicóticos atípicos en EEUU llegó en 2005 a 11.600 millones de dólares. Recogemos textualmente unas líneas especialmente lúcidas, aun cuando su obviedad debería tal vez sonrojarnos: “La priorización de tratamientos de coste elevado como los antipsicóticos de segunda generación sólo es racional si procuran resultados de salud superiores en comparación con otras medicaciones en una medida que justifique su coste adicional. [...] los antipsicóticos de segunda generación no son más eficaces que los antipsicóticos de primera generación, pero sí considerablemente más caros, y las diferencias entre efectos secundarios son complejas, varían entre los fármacos individuales y no favorecen ninguna de las clases. En nuestra opinión, las diferencias en los costes merecen una especial atención, ya que son claras, fiables y considerables, mientras que las diferencias en la eficacia son limitadas y los indicios de diferencias en los efectos secundarios [...] parecen más variables y pueden compensarse entre sí en cuanto al efecto neto. No conocemos ningún contraargumento de que los antipsicóticos de segunda generación merezcan su coste anual de 11.600 millones de dólares ni ninguna justificación específica para el uso ineficaz de recursos en el caso de estos medicamentos en particular”. Poco se podría añadir a este párrafo y, desde luego, nada que lo mejorara."
Hasta aquí, el fragmento de nuestro artículo "De la (curiosísima) relación entre la MBE y la práctica psiquiátrica en nuestro entorno", publicado en la Revista de la AEN, y del que tan orgullosos estamos. En relación con las diferencias en los costes de los diferentes tratamientos comparados en los estudios previos, tenemos una entrada donde se desglosan dichos costes para antipsicóticos típicos y atípicos, con o sin presentación genérica. Creemos que es muy instructiva (y aún más después de haber leído ésta). Habrán visto nuestros amables lectores que los artículos comentados siguen los sacrosantos parámetros de la Medicina Basada en la Evidencia, que han sido publicados en revistas de elevado impacto (no como nuestros artículos) y que sus conclusiones y recomendaciones parecen bastante claras.
También hemos encontrado recientemente en el blog Psicología Crítica una entrada sobre neurolépticos (el nombre probablemente más adecuado para los fármacos de los que estamos hablando) con un enlace a un artículo de Héctor González Pardo, doctor en Biología y profesor titular de Psicobiología del Departamento de Psicología de la Universidad de Oviedo. González Pardo es coautor, junto a Marino Pérez Álvarez de un libro absolutamente imprescindible, y por lo tanto polémico, titulado "La invención de trastornos mentales". Pues bien, el artículo al que se hacía referencia desde Psicología Crítica llevaba un título que creemos bastante sugerente: Auge y ¿caída? de la era de los antipsicóticos atípicos. Creemos que su lectura debería ser casi obligatoria.

Ahora, a ver qué hace uno (cada uno) con toda esta información...


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