Autonomía, Interdependencia y vulnerabilidad... ¿Qué queremos?¿Qué podemos?

Una de las cuestiones más complicadas cuando te mueves en entornos de poblaciones excluidas es hacer entender que lo que les ocurre no es algo "al margen", sino que está conectado con las dinámicas estructurales que atraviesan nuestras sociedades, y por tanto con lo que somos y vivimos quienes nos colocamos bajo el ficticio paraguas de lo "normal". Además, estas situaciones de exclusión se llevan en algunos casos tan al extremo que terminan desvelando cuestiones que desde otros ámbitos resultan confusas o se intentan ocultar, quedando mucho más claras frente al negro sobre blanco ofrecido por las realidades identificadas como "marginales".

Esto me hacía pensar Sebastián Mora cuando presentaba algunas reflexiones a partir de su estudio "Voces insólitas. La participación de las personas en proceso de exclusión en el Tercer Sector de Acción Social como espacio político". No hablaba solo de participación, ese gran fetiche del que tanto se habla pero en el que cuesta tanto aterrizar de manera concreta y eficaz, sino que señalaba como, desde la experiencia de quienes viven en pobreza y exclusión, el poder participar choca con modelos habituales en la intervención social sobre los que es necesario reflexionar. Por ejemplo, señalaba las cuestiones de la autonomía y la vulnerabilidad. La vulnerabilidad aparece casi siempre como una dimensión clave de quienes acuden a las entidades sociales, algo que tienen que dejar atrás, marcando un camino hacia una autonomía entendida sobre todo en el ámbito personal, individual. De esta manera, según nos contaba Sebastián Mora, la vulnerabilidad, que es algo constitutivo del ser humano, deja de ser un punto posible de conexión, de reconocimiento mutuo ("todxs somos vulnerables", ¿no lo somos tú y yo?) en torno a lo que poder construir y reforzar dinámicas de interdependencia, de apoyo mutuo, para convertirse en algo a evitar, a esconder para poder perseguir un modelo de autonomía e independencia que tiene mucho de invisibilización y ocultamiento de los cuidados que lo hacen posible. 

Pero esto no ocurre solo en ámbitos de exclusión social. También permea muchos otros ámbitos, y de manera muy concreta en el ámbito de la salud, sobre todo en el ámbito sanitario, donde sigue primando la mirada sobre el individuo y el tratamiento de lo síntomas (manifestación de las "vulnerabilidades") que debilitan su funcionamiento habitual en el día a día, con el fetiche de la "autonomía" como algo a alcanzar o recuperar, sin mirar más en profundidad.

Hay más elementos en común entre los procesos de exclusión y los de enfermedad. En ambos hay algo que se rompe, que aísla de la normalidad previa, que bloquea e incapacita para poder mantener un "estar en el mundo" y unas relaciones satisfactorias con el mismo. Esto pone en evidencia las vulnerabilidades que se muestran en primer plano, pero es importante no quedarnos en la mera atención a estas. Mirar, escuchar, reconocer estas heridas, estos dolores, es importante, por supuesto, pero sobre todo como primer paso en un camino que nos debe llevar más allá. Porque una buena atención en estas situaciones no pueda quedarse en un "tapar las heridas", sino que debe llevarnos a buscar maneras de responder a las fracturas que las producen, mirando a ver cómo reunir, conectar, dar sentido a lo vivido, no solo en el plano individual sino también en el colectivo.

Este punto nos abre a plantearnos sobre el sentido de la atención sanitaria. Desde el ámbito de la Atención Primaria en Salud, donde trabajo, me ha resultado muy clarificadora la propuesta recogida por J. Reeve en su libro "Medical Generalism Now!", que sintetiza esta imagen:

Según este modelo, el objetivo de la asistencia sanitaria es permitir que el paciente y el médico optimicen conjuntamente la capacidad de la persona para manejar las posibles rupturas generadas en la vida diaria por las diferentes adversidades, entre las cuales está la enfermedad. Y destaca cinco elementos clave en este sentido:

• Yo creativo, entendido como la capacidad innata de todo ser humano para responder y adaptarse a un estímulo. Es la esencia intelectual, emocional, física y espiritual de nosotros mismos que nos permite dar sentido y actuar en la vida cotidiana.
• Energía para sostener el esfuerzo del día a día. 
• Factores que ofrecen Estabilidad
• Factores que generan Desequilibrio
• Contexto con menores o mayores turbulencias dentro del Flujo de la vida diaria. 

Sobre este modelo, y aunque está en relación con algunos de los elementos reseñados, me parece importante añadir otro más, los Privilegios, que actúan como salvavidas de los que disponen determinadas personas, grupos o clases sociales mientras que otras no, aportando así a quienes disponen de ellos unas seguridades de las que no disponen el resto. Esta cuestión de los privilegios es un asunto importante a profundizar ya que, como se señaló en una reciente investigación de ATD Cuarto Mundo sobre la reproducción de la pobreza, no hay que entenderlos solo como grandes riquezas o condiciones extraordinarias, sino que son también cuestiones básicas como alimentación, vivienda y otras seguridades fundamentales, habitualmente nombradas como derechos que todas las personas tenemos, pero que para quienes no los tienen garantizados son percibidos como privilegios que otras disfrutan y ellas no. 

Si abordamos desde este esquema el trabajo a realizar en la consulta, la perspectiva de lo que podemos hacer se amplía de manera interesante.

- ¿Qué capacidades tiene la persona para enfrentar las dificultades que encuentra? 

- ¿Qué elementos pueden darle más seguridad o desestabilizarlo? 

- ¿Cómo favorecer que pueda tener más energía para continuar? 

- ¿Tiene o necesita alguna aportación clave que sirva de salvavidas? 

Y aun podemos ir más lejos si no nos quedamos solo con la imagen de una persona navegando en soledad, siendo conscientes de que son muchas las barcas que fluyen en el río, interaccionando entre ellas y generando cambios profundos en el flujo general del mismo. 

Retomando las palabras con las que comenzamos, deberíamos preguntarnos qué podemos entender como autonomía en relación a este navegar compartido por el río de la vida; cómo abordar la inevitable interdependencia de la que no podemos escapar para que genere capacidad, aportando seguridades y no al contrario; y cómo reconocer y compartir las vulnerabilidades que nos atraviesan, situándolas en el contexto social concreto que nos toca vivir. 

Falta un último elemento para poder abordar estar cuestiones. Hablamos de capacidades, de enfrentar rupturas y dificultades, de ser y sentirnos capaces. Hablamos de poder, en su sentido más amplio. Habitualmente, al usar el termino poder suele identificarse con la perspectiva de "poder sobre", los poderes limitantes que constriñen, que frenan, que bloquean. Solemos reparar menos en los poderes emancipatorios, movilizadores, que construyen y multiplican capacidades de acción, potenciando el "yo creativo" del que hablaba Reeve. Esta perspectiva del poder es esencial para poder construir salud, y al mismo tiempo nos señala una dimensión esencial: se trata siempre de un "poder con", de una alianza entre diferentes personas y grupos para construir colectivamente nuevas oportunidades. Nadie puede en soledad. Estas diferentes perspectivas sobre el poder las recogen de manera muy interesante Popay et al. en su artículo "Power, control, communities and health inequalities I: theories, concepts and analytical frameworks".

¿Qué podemos sacar en claro entonces sobre cómo promover dinámicas de apoyo y cuidado que generen salud? Es fundamental acoger las vulnerabilidades (las de todas), construir desde la interdependencia, promover procesos que nos lleven hacia una mayor autonomía entendida de manera colectiva, ya que es desde ahí desde donde tenemos poder para actuar y generar cambios. ¿Suena muy grande? Puede que sí, pero se concreta en dinámicas concretas en las interacciones persona a persona, y también en procesos colectivos que siguen siempre en marcha aunque desde el ámbito profesional nos cueste hacerles hueco. 

¿Querer es poder? Pues en parte sí, pero no tanto desde el "querer" entendido como voluntad individual de hacer, sino como el fruto de la implicación en lo colectivo que te lleva a "querer" a quien tienes al lado, enfrente, detrás tuya... Un querer que se conjuga en plural, que nos hace vulnerables al mismo tiempo nos permite poder, junto con otras personas, transformar, cuidar y sanar. 

Mi salud, tu salud, nuestra salud.