Reflejos desde la consulta - La urgencia

Viniste de urgencias. En la historia clínica veo que por la mañana habías tenido una consulta con tu médico, que te había recetado algunas cosas para manejar la gastroenteritis. Y aquí estabas, a última hora de una tarde en la que a las citas habituales se sumaron unas cuentas más, por lo que el cansancio ya hacía mella. Me cuesta poner buena cara, y te lanzo un "¿Por qué has venido de urgencias?" que soy consciente de que suena más cuestionamiento que a interés. Me cuentas lo que esperaba escuchar, la diarrea, los vómitos, ausencia de fiebre... Pero mientras me lo cuentas te tiembla la voz, cada vez un poco más. Trato de tranquilizare, no parece nada importe, hay muchos otros casos como el tuyo, durará poco tiempo... Te lo digo de varias maneras, pero no parece cambiar nada... Sigue temblando tu voz, cada vez más tensa y distante... Me cuentas que la consulta de la mañana fue telefónica, ni siquiera habías entendido que tuvieras medicamentos recetados que pudieras recoger en la farmacia... "¿Y si me pongo muy tan mal que no puedo cuidar a mi hija, si me desmayo y ella me ve en el suelo?". Vuelvo a explicarte que eso es muy raro que ocurra, que parece un cuadro leve... Agachas la cabeza mientras escribo en el ordenador...  Y pienso... Tengo ganas de acabar, pero has hecho presente una incomodidad que no me lo permite...

Activación Comunitaria, Identidad y Conectores

Desde hace tiempo andamos dando vueltas al tema de la Acción Comunitaria en Salud, y la verdad es que en España hay mucho trabajo y experiencias interesantes en este sentido. Mucha de este conocimiento acumulado ha sido recogido en diversos materiales impulsados desde el área de Prevención y Promoción del Ministerio de Sanidad y la Escuela Andaluza de Salud Pública, como por ejemplo la guía Acción Comunitaria para Ganar Salud y Orientaciones didácticas para la Acción Comunitaria.

Pero siempre resulta enriquecedor abrir la mirada hacia nuevos horizontes, y en concreto el contexto latinoamericano suele aportar perspectivas interesantes. A partir de un exploración sobre el abordaje de los activos en salud en América Latina junto con Mariano Hernán y Patricia Pérez, esta última nos acercó a experiencias de diferentes territorios del continente, pero una de ellas me llamó especialmente la atención. Además, hemos tenido la suerte de que en este año hayan publicado un material sistematizando su propuesta de trabajo: "Activación Comunitaria desde sus recursos. Un enfoque participativo". Se trata de un documento sencillo pero muy trabajado y bien explicado, que pone de relieve algunas de las características que me parecen más innovadoras de su planteamiento.

En primer lugar, sitúan todo el trabajo en relación con procesos de construcción de la identidad comunitaria. Parten de una mirada hacia el pasado que permita recuperar elementos, personas y acontecimientos clave para poder entender mejor así la realidad presente y proyectar un horizonte futuro hacia el que se quiera avanzar. Esto permite enraizar y dar sentido colectivo e histórico a los diferentes proyectos que se puedan ir poniendo en marcha a lo largo del proceso.

Por otro lado, se distingue de manera clara el papel que pueden tener como facilitadores quienes ponen en marcha un proceso de este tipo, del protagonismo que deben ir asumiendo los miembros de la comunidad como parte esencial de estos procesos, con una función de conectores (de hecho se les nombra así, y no como promotores o agentes, como se hace en otros proyectos, lo cual creo que es un acierto, porque clarifica lo esencial de su tarea). Y es que la apuesta central de este modelo, concretada en los diferentes pasos que proponen en su sistematización, es la de generar encuentros, conexiones y diálogos, así como prácticas que permitan experimentar a los miembros de la comunidad sus capacidades para así poder fortalecerlas y potenciarlas colectivamente. Por eso, por ejemplo, inciden en la importancia de reflexionar bien sobre qué acciones pueden desarrollarse con éxito, aunque sean en un primer momento pequeñas, pero que permitan ir poniendo en marcha una dinámica participativa que se apoye en la confianza y reconocimiento mutuo del potencial que se tiene dentro de la comunidad.

Una propuesta interesante, en definitiva, y que puede enriquecer todo el trabajo que acá andamos haciendo sobre activos en salud y salutogénesis en el ámbito comunitario español. ¿Nos ponemos a ello?

Interseccionalidad, lugares y emociones (leyendo a Rodó-Zárate)

“Sin comunidad no hay liberación,

solo hay un armisticio vulnerable y temporal entre un individuo y su opresión. 

Pero la comunidad no puede significar la pérdida de nuestras diferencias, 

ni tampoco la patética pretensión de que esta diferencias no existen.

(...)

“Tardamos un poco hasta darnos cuenta

de que nuestro lugar era precisamente la casa de la diferencia, 

más que la seguridad de una diferencia concreta."

A. Lorde

Esta entrada podría ser un anexo a las anteriores, las que trataban sobre "Desigualdades, opresiones, resistencias, luchas", especialmente la que hablaba de tejidos de violencias y cuidados. Fue revisando materiales para esos textos que encontré el libro "Interseccionalidad. Desigualdades, lugares y emociones", de María Rodó-Zárate, y descubrí en él tantas ideas importantes que creo que merece la pena reseñarlas aunque sea de manera esquemática, y animar a quien tenga tiempo a profundizar más en el texto completo.

Por un lado, Rodó-Zárate clarifica qué es y que no es la interseccionalidad, cuál es su foco. El origen de este término, enraizado en las luchas de las mujeres negras americanas, y su apertura hacia otras realidades y colectivos, puede hacer pensar que la interseccionalidad sea una teoría sobre cómo comprender la configuración de la identidad o la subjetividad. Pero la cuestión central que aborda no es la de identidad, sino la del poder y la discriminación. La interseccionalidad es una perspectiva desde la cual poder pensar cómo se articulan diferentes ejes de desigualdad (el género, la orientación sexual, la clase social, la etnicidad, el origen, la nacionalidad, la religión, la edad, la discapacidad, etc.), poniendo el foco en cómo se materializa la discriminación sobre los cuerpos concretos a partir de su diferente posición en la organización social. Es, de esta manera, una propuesta para reflexionar sobre la semejanza, la diferencia y su relación con el poder. 

Desigualdades, opresiones, resistencias, luchas (y III): Resistencia, mestizaje y abogacía por la salud

"Un punto de partida para poder explorar juntas caminos mestizos hacia nuevos horizontes de liberación..."

Así terminaba la anterior entrada de esta serie, tras bucear en la visión de María Lugones sobre  cómo se entremezclan las diferentes características que nos conforman y el rol que pueden jugar éstas en las dinámicas de opresión y privilegio. Más que una intersección de desigualdades / opresiones, lo que propone esta autora es la imagen de un tejido en el que poder situar tanto las violencias sufridas como las resistencias puestas en práctica. 

Es este segundo aspecto, que habitualmente queda fuera de foco, el que propongo explorar, ya que es lo que más nos puede ayudar a explorar esos caminos mestizos señalados al principio. Al igual que la atención sanitaria se ha ido construyendo en torno a la enfermedad, dejando de lado la mirada salutogénica y su búsqueda sobre cómo se genera salud, el campo de las inequidades en salud se ha centrado en cómo estas enferman y matan a quienes viven en condiciones más precarias. Pero tan importante como esto es poder entender también cómo resisten, se cuidan y luchan estas mismas personas y grupos porque, si queremos mejorar la salud de quienes se encuentran en situaciones más difíciles, tendremos que apoyarnos en los esfuerzos que ya están haciendo. Y estos apuntan más allá de las desigualdades habitualmente descritas en la mayor parte de las investigaciones. Como también explicamos en el anterior artículo de esta serie, quienes viven en pobreza y exclusión, así como otros colectivos marginalizados (en el sentido de que son expulsados de los espacios centrales de nuestra sociedad), señalan no solo las desigualdades, sino especialmente las dinámicas de opresión que violentan sus vidas, frente a las cuales tratan de organizarse y buscar alternativas. Así, el horizonte que señalan no es solo de curación o disminución de daños, sino de liberación y emancipación. 

¿Cómo apoyar entonces en esta caminar? 

Desigualdades, opresiones, resistencias, luchas (II): Tejidos de violencias y cuidados

Hay una red. Un tejido entremezclado en el que se cruzan diferentes características: la edad, el género, la clase social, el estatus migratorio, el territorio que se habita, la capacidad funcional, la sexualidad... por señalar algunas de entre otras muchas que puede haber. Cada una de ellas señala un eje del tejido, y en función de la potencia acumulada en ese eje podemos encontrar mayor debilidad o fuerza en ese extremo del tejido, más capacidad de acoger dentro de la red o más tensión para rebotar lo que choque contra ella.

Llego a esta imagen preguntándome cómo poder representar los ejes de desigualdad. Pero en esa búsqueda, como ocurre en tantas otras búsquedas importantes, tropiezo con las palabras, que muestran lo que deben y ocultan lo que quieren. 

Y es que es frecuentemente se utiliza el término "desigualdades" para hablar de diferencias en salud que son sistemáticas, tienen un origen social y por tanto son evitables e injustas. Hay quien señala que sería más correcto usar la palabra "inequidades", para remarcar así la última parte de la definición. Sin embargo, sigue faltando algo... ¿qué dinámicas, qué fuerzas generan estas diferencias? ¿O es algo que ya viene dado y que se mantiene por inercia? 

¿Y si, en vez de señalar inequidad y justicia como los polos entre los que nos movemos, habláramos de opresión y de liberación?

Desigualdades, opresiones, resistencias, luchas (I): lnequidades ocultas (la mochila y el maletín)

Es tu turno. Abres la puerta de la consulta, y tras recibir el "buenas tardes" del médico, te sientas en la silla, dejando a un lado la mochila, o el bolso, lo que sea que vayas cargando entremezclando en su interior restos de los días pasados y cosas útiles para lo que pueda venir por delante. Ahí queda, a un lado de la silla o colgada de ésta.  

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Otra persona más que entra en la consulta. Has perdido ya la cuenta de las que han ido pasando esta tarde. La acoges invitándola a sentarse mientras levantas la vista del ordenador. Observas como deja a un lado el bolso, o la mochila, en la que no sabes si traerá algún informe que enseñarte, o la caja de alguna medicina que quiere pedirte que le recetes. Te hace pensar en el maletín médico que tienes guardado en el armario detrás tuyo, en el que llevas instrumentos básicos para poder explorar y resolver algunos problemas que pueden presentarse en las visitas domiciliarias que realizas a las personas que no pueden desplazarse hasta el centro de salud.

Para no perder el rumbo de la Acción Comunitaria en salud

¿Qué es y qué no es la Acción Comunitaria en Salud? ¿Cómo construir de manera colectiva las condiciones y contextos que nos permiten ganar salud no sólo a nivel individual, sino con una perspectiva amplia abierta a toda la comunidad (o a las diferentes comunidades, pero bueno, ese es otro debate). 

Releo estas preguntas y me vuelvo a encontrar con lo que ya hace 13 años me empujó a poner en marcha este blog, y que de manera irregular sigo tratando de recoger en él: la búsqueda de cómo avanzar hacia una visión más completa y compleja de la salud, que salga de la visión individualista que sigue primando hoy en día y que incorpore las evidencias cada vez más contrastadas del importante papel de lo colectivo y lo comunitario en la construcción de la salud.

En estos años he tenido la suerte de haber podido ir aprendiendo al lado de muchas personas referentes en salud comunitaria en España, y leyendo a muchas de otros lugares, especialmente de América Latina y Reino Unido. Mucho de todo lo aprendido lo volcamos en la el documento "Acción Comunitaria para ganar salud", en el que tratamos de recoger y poner al día las claves y el saber acumulado por tantas personas y grupos diversos a lo largo de las últimas décadas. También participé en la coordinación de un proyecto que profundizó en cómo abordar estas cuestiones en contextos de pobreza y exclusión, y del que recogimos muchos aprendizajes en "Tejiendo Salud, Guía para la Acción Colectiva desde realidades de pobreza".

Y, sin embargo, todo lo leído y escrito vuelve a tropezar con la práctica diaria. En el día a día muchas veces no es fácil, entre las prisas cotidianas y las demandas y exigencias que aparecen por doquier, centrar el paso para avanzar de verdad en una dinámica de salud comunitaria. A veces no es fácil saber si lo que haces de verdad construye más allá de lo inmediato, ni encontrar el tiempo para revisar y evaluar con cuidado los pasos.

Por eso, aunque no sea la panacea ni una respuesta universal frente a estas dificultades, me lanzo a compartir un par de herramientas. Son dos de brújulas que, como tales, lo que buscan es permitirnos no perder el paso ni el horizonte, ayudándonos a mantener la mirada en dos aspectos fundamentales de la acción comunitaria: la participación y los cambios que se busca generar. La idea es que estas brújulas sean compañeras de camino a lo largo de los diferentes procesos con dimensión comunitaria en los que nos impliquemos, y no solo una herramienta para planificar al principio o evaluar al final de los mismos.

a) Brújula de Participación. Nos permite abordar la perspectiva de la participación y la equidad, buscando los medios para llegar al conjunto de la población teniendo en cuenta la diversidad de realidades existentes. 

Hay tres dimensiones importantes en relación a la participación, cuyos niveles alcanzados pueden señalarse en el gráfico de la brújula, dibujando así un área triangular:

• el grado de interacción: intercambio de información e influencia en la toma de decisiones de las distintas personas o grupos participantes.
• el alcance: número de personas implicadas.
• la amplitud: diversidad de personas y grupos que participan en relación a sus perfiles socioeconómicos, culturales y al tipo de conocimientos que aportan al proceso (académicos, prácticos, vivenciales).

b) Brújula de Horizontes de transformación. La acción comunitaria busca un triple efecto transformador: a) mejorar las condiciones de vida; b) reforzar los vínculos y la cohesión social; c) potenciar las capacidades de acción individual y colectiva. Estos cambios buscados se pueden dar en diferentes campos y, en ese sentido, puede ser útil el marco que proporciona la Carta de Otawa al señalar cinco estrategias para la promoción de la salud: la elaboración de una política pública favorable a la salud, la creación de entornos propicios, el reforzamiento de la acción comunitaria, el desarrollo de aptitudes personales y la reorientación de los servicios de salud.




En esta propuesta, la idea es dibujar el área de transformación que se abre con cada una de las acciones que estemos desarrollando, señalando la capacidad de incidencia en cada uno de los cinco campos (0- ninguna, 1- escasa, 2- bastante, 3- mucha). Esto nos puede ayudar a encuadrar mejor el horizonte de transformaciones posibles, así como la búsqueda de alianzas y herramientas específicas en función de estos. 

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Como decía Machado, se hace camino al andar... pero el andar comunitario en salud no se hace de cualquier manera, sino que es importante no perder el norte de con quién lo hacemos y qué buscamos. Ojalá estas dos brújulas puedan darnos alguna pista para ello. 

Aquí cuelgo la bata

Ya hace tiempo que no uso la bata en la consulta. Nunca me gustó mucho llevarla, porque marca unas distancias que creo excesivas, pero llegué a entender que para algunas personas que venían al centro de salud era un símbolo de profesionalidad, de tomarse en serio el trabajo, de cuidado... Así que acepté llevarla. Pero desde hace unos meses siento que lo que hago en la consulta no mantiene las condiciones mínimas que merecen quienes acuden a una consulta médica, no es serio, ni profesional, ni son cuidados dignos. Y no porque no quiera, sino porque no puedo. Por eso me siento un fantoche si me pongo la bata. Formo parte de un turno de tarde en el que, de 8 puestos médicos, hay 4 sin cubrir desde hace meses (algunos de ellos, años) y otras 2 compañeras están de baja de larga duración debido a la sobrecarga. Quienes quedamos, además, tenemos reducción de jornada por cuidado de menores. Así, algunas tardes solo un solo médico en todo el centro; en otros momentos, ninguno. La población a atender es de unas 30.000 personas, y un tercio de ellas no tienen médico de referencia en activo. Mis agendas de este último mes tienen una media de 60 citas diarias, aunque algunos días han pasado de 80 y de 90 citas. La demora para pedir cita médica se dispara más allá del mes. El centro se ha llegado a cerrar algunos días a las 22:30 h por intentar atender a una demanda que nos desborda y que es inabarcable en estas condiciones.

Este 1 de febrero hay cambios en las plantillas de los centros de salud de Madrid al resolverse solicitudes de movilidad que, en nuestro caso, debilitan aún más al equipo de tarde. De hecho, ya no se puede hablar de equipo médico de tarde. A partir de esa fecha quedo como único médico titular en ese turno. Es insostenible. No tiene ningún sentido seguir así. Creo que ha llegado el momento de colgar la bata y dimitir. 

Homenajeand-amos (Gracias, Juan Luis)

Hoy, 27 de enero, es el cumpleaños de Juan Luis Ruiz-Giménez. Un cumpleaños especial de alguien muy especial. Hace ya tiempo que no está de cuerpo presente entre nosotrxs y, sin embargo hoy, en el acto de homenaje en el que nos hemos encontrado unas cuantas gentes en Vallecas, escuchábamos sus palabras, compartíamos lo aprendido a su lado, nos rebelábamos frente al abandono crónico en el que se encuentra el sistema público de salud y descubríamos que sigue estando muy presente, enredado y enredando en nuestras luchas, nuestros esfuerzos, nuestras esperanzas.. Él dio siempre lo mejor de si mismo, más allá de lo esperable, y también supo encontrar en quienes estábamos alrededor mucho más de lo que nosotrxs mismxs creíamos. Quizás es eso lo que permitió llegar tan lejos, resistir y crear tanto, esa capacidad contagiosa de compartir que nos permitía abrir nuevos caminos, paso a paso, hacia horizontes compartidos de justicia y dignidad. 

... y quizás es eso lo que nos permitía esta mañana, pese a todo, volver a decir juntxs que aquí estamos, que aquí seguiremos, buscando, resistiendo, abrazando... cuidando y promoviendo salud. ¡Gracias, Juan Luis!

P.D. Y por acá los vídeos que recogen su palabras, acciones y mensaje vital. 

Desigualdades, conocimiento, narrativas y acción (IV): condiciones para actuar

"Esfuérzate, hazlo lo mejor que puedas... ¿Que no puedes alcanzar a lo mejor la copa del árbol? Pues a lo mejor sí a las ramas, o al principio... o recoger las hojas".

Militante ATD Cuarto Mundo

Evaluación proyecto Comunidades Activas en Salud

En entradas anteriores de esta serie, nos asomamos lo que son las injusticias relativas al saber (aka epistémicas), vimos cómo estas aterrizan en las consultas sanitarias y empezamos a ver algunas claves para afrontarlas, fundamentalmente apostando por recuperar las narrativas como base para construir la historia propia y compartida. Queda un último paso, unas últimas preguntas a abordar, quizás las más complicadas: ¿Cómo actuamos, cómo pasamos a la acción para revertir estas injusticias y construir salud de manera más equitativa e integral? ¿Cuáles son las condiciones que nos permiten no quedarnos en la queja o lamento inmóvil y abrir caminos que nos puedan llevar a nuevos horizontes, tanto a nivel individual como colectivo?

Aquí, de primeras, propongo dar un salto. Quizás pueda parecer que pierdo el hilo, pero para mí tiene todo el sentido. Propongo saltar al mundo de la impro, del teatro de improvisación. ¿Pero esto de la medicina no tenía que ver con la ciencia seria, la evidencia y lo que se puede medir? ¿Qué puede aportar el teatro, y en concreto, la impro, en este campo? Veamos a ver...

Desde que comencé a ir a clases de impro hace unos años, encontré ahí muchas resonancias con lo que he vivido en las consultas, y he ido adquiriendo en ellas muchos aprendizajes y herramientas que creo que son realmente útiles. Sobre todo si hablamos, como se decía en la entrada anterior, de lo importante que son las narrativas y la construcción de un relato común entre profesional  y paciente, un relato que les sea útil de cara a entender cómo abordar de manera efectiva el cuidado de la salud y promover la capacidad creativa para afrontar la vida diaria. Algo parecido es lo que encuentras en la base de la impro: personas que se juntan para crear una historia común, sin más (y sin menos) que ellas mismas, con sus capacidades y limitaciones, alrededor de un punto de encuentro a partir del cual ir construyendo un camino compartido.