Desigualdades, opresiones, resistencias, luchas (I): lnequidades ocultas (la mochila y el maletín)

Es tu turno. Abres la puerta de la consulta, y tras recibir el "buenas tardes" del médico, te sientas en la silla, dejando a un lado la mochila, o el bolso, lo que sea que vayas cargando entremezclando en su interior restos de los días pasados y cosas útiles para lo que pueda venir por delante. Ahí queda, a un lado de la silla o colgada de ésta.  

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Otra persona más que entra en la consulta. Has perdido ya la cuenta de las que han ido pasando esta tarde. La acoges invitándola a sentarse mientras levantas la vista del ordenador. Observas como deja a un lado el bolso, o la mochila, en la que no sabes si traerá algún informe que enseñarte, o la caja de alguna medicina que quiere pedirte que le recetes. Te hace pensar en el maletín médico que tienes guardado en el armario detrás tuyo, en el que llevas instrumentos básicos para poder explorar y resolver algunos problemas que pueden presentarse en las visitas domiciliarias que realizas a las personas que no pueden desplazarse hasta el centro de salud.

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Cada vez se habla más de desigualdades en salud. Pero la mayor parte de la veces se pone el foco en datos de enfermedad, mortalidad, ingresos, nivel educativo... Las gráficas nos muestran puntos y líneas que suben y bajan, pero no vemos a quienes están detrás de estas cifras y esquemas. 

Sin embargo, las desigualdades se reproducen en encuentros cotidianos, cara a cara. Por ejemplo cuando una persona en situación de pobreza llega a la consulta. Si viéramos desde fuera la escena, veremos a dos personas hablando (o callando), cada una a un lado de la mesa. Mientras lo hacen les acompañan una mochila y un maletín, testigos mudos de la consulta, aún teniendo mucho que decir... ¿Qué es lo que llevan dentro? Mucho más de lo que imaginan...

Pensaba en esto a raíz de la presentación de los resultados de la investigación de ATD Cuarto Mundo sobre cómo romper con la herencia de la extrema pobreza. Creo que el cambio de mirada que propone puede ayudarnos a enfocar mejor el trabajo en el ámbito de la salud. Y es que justamente una de las imágenes de partida del esquema que resume las conclusiones del estudio es la de mochila, señalando que cuando se vive en extrema pobreza se cargan en ella, como resultado de las vivencias acumuladas, elementos con un impacto importante en relación a cómo situarse en el mundo: sentimientos de vergüenza y culpabilidad por la situación que se vive; una concepción de si misma como una persona incapaz, no válida, de menor valía que el resto; y unas redes de apoyo que muchas veces no permiten ir más allá de la supervivencia, aunque al mismo tiempo aportan un sentimiento de pertenencia e identidad que es fundamental para poder reconocerse y construir más allá de la individualidad.  

¿Somos conscientes de todo lo que hay en esa mochila que acompaña a la persona a la consulta? Más allá de cómo estas ideas se concretan en la mochila o bolso que vemos a un lado de la silla (porque puede estar más vacía o más llena, ordenada o no, con elementos "de marca" que traten de disimular las carencias, recuerdos de gente cercana, o acarreando papeles que van de un sitio a otro para consultar con quién pueda aportar pistas para solucionar problemas), el efecto de las experiencias negativas acumuladas, de las discriminaciones sufridas, pesa y mucho. Es un lastre que puede pasar inadvertido si no prestamos atención, porque cuesta nombrarlo, ya que desde la vergüenza, la culpa y la negatividad lo que suele brotar es el silencio o el disimulo. Y esto, desde el otro lado de la mesa, cuesta entenderlo y aceptarlo.

Y es que a quien está al otro lado de la mesa se le ha formado, como profesional en el ámbito sanitario, para dar respuestas, para intervenir y proponer soluciones que curen, prevengan la enfermedad o promuevan la salud. Y por eso su maletín está lleno de instrumental para ayudar a diagnosticar el problema de salud, abriendo la escucha y la visión a los diferentes ritmos y lugares del cuerpo, así como algunos medicamentos que puedan resolver o aliviar lo que anda mal. Pero junto a estas herramientas, en el maletín se acumulan también otros elementos que se potencian desde ciertos ámbitos profesionales y que desenfocan el encuentro y la capacidad de actuación con quienes se tiene enfrente: la mirada centrada en lo biológico y deslumbrada por la tecnología, la no implicación personal, la consideración del saber profesional como el único (o el más) válido en relación al problema tratado, la no distinción del cuidado de la salud como algo que va mucho más allá de la atención sanitaria. A esto se une también el hecho de que quienes trabajan en lo sanitario, salvo excepciones, mayoritariamente provienen de clases sociales con unos recursos suficientes como para haber podido favorecer el estudio y la formación a lo largo de muchos años, lo que aumenta el distanciamiento y la dificultad para entender las realidades de quienes cargan con la mochila heredada de la pobreza y la exclusión. 

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El primer paso para poder abordar estas desigualdades que se dan entre ambos lados de la mesa es reconocerlas. Reconocer cómo la mochila y el maletín nos pesan, de diferente manera, pero limitando ambos las posibilidades de dar una respuesta adecuada a la realidad que se presenta en la consulta. Tomar conciencia de ello para poder trabajar sobre los engranajes que potencian las desigualdades pero que al mismo tiempo abren posibilidades de cambio. Así, por un lado se podrá detener la reproducción de la discriminación y las inequidades, y por otro se podrán encontrar maneras de trabajar conjuntamente en el cuidado de la salud entendido de una manera global. 

En el campo profesional, un aspecto clave es reconocer los prejuicios negativos, tanto individuales como colectivos, que se tienen sobre las realidades de pobreza y otros ejes de desigualdad (género, etnia, cultura, edad, procedencia, estilos de vida, etc.). Prejuicios que se apoyan también en una visión muy limitada de estas realidades, desconociendo por ejemplo las diferentes dimensiones que tiene la pobreza, que van mucho más allá que la cuestión de lo material y los recursos. Estos son dos aspectos fundamentales a trabajar, ya que la inercia habitual hace que retroalimenten el desencuentro y la desigualdad entre quienes están a ambos lados de la mesa, entre la mochila de la pobreza y el maletín profesional. Solo dando la vuelta a estas dinámicas es posible dejarse transformar desde la búsqueda del reconocimiento de quienes son empujados a lo más bajo de la escala social y el aprendizaje junto a ellas de lo que es realmente la pobreza y la exclusión.

También hay dinámicas que deben trabajarse quienes cargan con la mochila de la pobreza. Dinámicas que tocan algunos elementos clave y que nadie puede abordar en su lugar: la cuestión de la dignidad y su reconocimiento, para evitar que se convierta en moneda de cambio o que, tratando de defenderla, se utilice como escudo en el que se reciben todos los golpes; el aislamiento en la mera supervivencia, en una resistencia que no permite unirse a otras personas para ir más allá del conseguir superar cada día; y el desarrollo de mecanismos de afrontamiento que permitan actuar sobre los problemas existentes en vez de dejarse llevar a buscar salidas ilusorias, en una dinámica de fuga de los lugares y relaciones que tanto frustran toda esperanza de cambio.

Todos estos engranajes entran en juego a un lado y otro de la mesa, conectados con lo que hay dentro de la mochila y del maletín. Sin embargo, desde cada lado cuesta ver lo que se mueve enfrente, las dinámicas que enraizan en lo que cada cual acarrea debido a sus experiencias, al lugar que se ocupa en la sociedad, a las perspectivas que se abren (o cierran) por delante... Y este distanciamiento hace a su vez que en medio queden otros asuntos sin resolver, porque solo pueden afrontarse de manera conjunta: dejar de retroalimentar una mirada negativa y centrada en los problemas, en vez de en la persona de manera amplia; entender que el mantenimiento y la reproducción de la pobreza y la exclusión son una responsabilidad conjunta, no solo de quienes la sufren o de quienes tienen más poder para actuar sobre ella; desmontar el espejismo de que el esfuerzo, por si mismo, vale para poder salir adelante o cuidarse adecuadamente, una ilusión que oculta el sistema de privilegios que determina en gran medida quienes pueden o no tener éxito y conseguir sus objetivos. 

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Visibilizar y reconocer lo que hay dentro de la mochila y del maletín, lo que esto nos condiciona y cómo influye en este estar frente a frente en la consulta es un paso clave.

Analizar y buscar vías para transformar las dinámicas que generan inequidades, pero que también pueden revertirlas, nos permite salir del bloqueo y la impotencia que muchas veces sentimos frente a la pobreza y las injusticias que nos desbordan.

Estas son las bases para el paso clave. El movimiento que nos saca de nuestra propia individualidad y nos permite encontrarnos con la otra persona en torno a una búsqueda conjunta, reconociendo que ninguna tenemos todas las respuestas y que cada cual podemos aportar elementos esenciales de cara a poder generar salud. El saber experto de quien se ha formado como profesional sanitario debe cruzarse con el saber vivencial de quien experimenta en primera persona el sufrimiento y el alivio, los cuidados y los abandonos, la angustia y la esperanza...

Pero la apertura y el encuentro no terminan en este diálogo entre dos personas. Entre dos, las desigualdades no se pueden anular, solo amortiguar, porque estas tienen un origen social que debe revertirse también a ese nivel. Por eso es tan importante que este encuentro entre dos sea un trampolín para poder generar otros más allá, que permita romper barreras, generar confianza, situarse mejor en la propia realidad y abrir perspectivas para poner en marcha dinámicas de lucha compartida y alianzas entre diferentes. Luchas compartidas en las que quienes viven en pobreza y exclusión puedan pasar de una resistencia individual por la supervivencia a un reconocimiento colectivo en torno a una identidad que no humille y estigmatice, sino que gane en potencia transformadora. Y alianzas entre estos colectivos y quienes han tenido más oportunidades y reconocimiento social, por lo que pueden abrir más puertas y llegar a espacios de mayor incidencia y capacidad de decisión. 

Si desde la consulta abrimos la mirada a las desigualdades e intentamos revertirlas, no basta con mirarnos cara a cara. Eso es imprescindible, sí, pero debe ser un paso que ayude a que cada cual mire a su alrededor. Como paciente, ¿quién más está en una situación parecida a la mía, con quien tengo algo en común que nos permitiría comprendernos y ayudarnos mutuamente? Como profesional, ¿de qué manera puedo utilizar mi posición y mis conocimientos para hacer incidencia, transformar junto a otros los determinantes de la enfermedad, hacer abogacía por la salud? 

El lema de "pasar consulta mirando a la calle", que se ha convertido ya en un referente dentro de la acción comunitaria en salud, no debería entenderse solo desde la perspectiva del profesional, sino que constituye un reto conjunto. La mochila y el maletín nos recuerdan lo que traemos cada cual de la calle, y lo que vivimos en la consulta debería ayudarnos a revisar lo que hay dentro de ellos, tratando de liberar lastre e incorporar nuevas herramientas que nos ayuden a salir de este encuentro con más capacidad de construir salud y equidad junto a quienes nos encontremos en otros espacios. La consulta no es el punto final, el sitio donde resolver los problemas. Desde la perspectiva de la equidad en salud, es un punto de arranque para avanzar hacia ella.

P.D. Del esquema de la investigación "Romper con la herencia de la extrema pobreza" queda una tercera parte, la que señala la participación, la acogida y las oportunidades básicas (no solo las materiales) como claves para poder romper con la reproducción de la pobreza. Las tres deben servirnos de brújulas a la hora de ir desarrollando de manera concreta cada encuentro, para asegurarnos así de avanzar en común en torno a objetivos compartidos.