Hepatitis C: del lado del paciente con visión de población.
Probablemente (y mira que nos jode empezar un post utilizando adverbios)
uno de los temas más complicados sobre los que escribir en el panorama
sanitario actual sea la introducción de los nuevos antivirales de acción
directa frente a la hepatitis C. Complicado por varios aspectos: 1) por
tratarse de una enfermedad importante, potencialmente letal, que afecta
a un notable número de personas en nuestro país -y en el mundo-, 2) por
ser el problema la expresión de un modelo de incentivación de la
investigación -patentes y todo su entramado legal y político- que
consideramos que hace aguas y existen motivos para afirmar esto, 3) por
haberse dibujado un mapa lingüístico en el cual el lenguaje de la
medicina heroica - salvar vidas- ha hecho que el modelo determinista
(virus -> cirrosis/cáncer; tratamiento -> curar) haya eliminado la
posibilidad de hablar y comunicar sobre los riesgos reales... una
transición de lo continuo a lo dicotómico, de los grises al blanco y
negro, 4) por producirse esto en el seno de una gestión de medicamentos
que no ha hecho sino empeorar en los últimos años, retrasando la
aprobación de medicamentos nuevos en base a recortes lineales y no al
valor aportado por el medicamento , 5) por el papel activo de diversos
grupos de presión con fuentes de financiación con evidentes conflictos de interés
y 6) (y más importante) porque partimos de la base de que el objetivo
de nuestro sistema sanitario tiene que ser el de conseguir que la
población tenga los mejores niveles posibles de salud y funcionalidad
social, lo cual pasa por el acceso a tratamientos.
Como se ha escrito mucho sobre el tema y solo pretendemos ordenarnos
algunas ideas, vamos a resaltar algunas ideas que nos permitan
actualizar un poco la situación respecto a posts previos y plantear
algunas incógnitas de cara al futuro.
1. Planteamiento: sofosbuvir y su valor añadido.
El sofosbuvir (Sovaldi) está siendo el gran protagonista de esta primera
oleada de nuevos medicamentos (antivirales de acción directa).
Realmente, con la prudencia con la que se deben hacer estas
afirmaciones, parece que nos encontramos ante un avance importantísimo
en el tratamiento de la hepatitis C, que pueda convertir una enfermedad
en la que a veces se lograba la remisión en una enfermedad que la
mayoría de las veces se cure.
¿Quiere decir eso que la hepatitis C se va a curar siempre? No. Como nos
resumía Marta Maraver en uno de los comentarios al post "Hepatitis C, nuevos tratamientos y su financiación: ¿el equilibrio es
imposible?" (las negritas son nuestras):
Hasta ahora, el tratamiento del que disponíamos (Aún el de elección en genotipos 2,3 y 4) es la terapia convencional con Interferón pegilado (pegIFN) y ribavirina (RBV) durante un año, con tasas de RVS inferiores al 50% en genotipo 1. Sin embargo, con la llegada de la triple terapia (terapia convencional + Telaprevir o Boceprevir) conseguimos tasas de RVS mucho mayores. En pacientes genotipo 1 que no han sido tratados previamente con terapia convencional, las tasas de RVS pasan del 40-46% al 66-75% con triple terapia (Manns MP et al, Lancet 2001; Fried MW et al, N Engl J Med 2001; Hadziyannis SJ et al, Ann Intern Med 2004; Poordad F et al, N Engl J Med 2011; Sherman KE et al, N Engl J Med 2011; Jacobson IM et al, N Engl J Med 2011) y en pacientes cirróticos del 33% al 55-62% (Bruno S et al, Hepatology 2010; Poordad F et al, N Engl J Med 2011; Sherman KE et al, N Engl J Med 2011; Jacobson IM et al, N Engl J Med 2011; Vierling JM et al, abstract 1430, EASL 2013).
Pero llegan con fuerza los nuevos antivirales: Sofosbuvir, simeprevir, daclastavir…combinaciones que se antojan libres de interferón y que preconizan tasas de RVS que se aproximan al 100% (con las limitaciones en los estudios realizados hasta la fecha como la “n” de los mismos).
Es decir, llevamos unos años en los que se han ido produciendo mejoras
progresivas en el abordaje farmacológico de la hepatitis C hasta llegar a
los nuevos antivirales que han dado un salto cualitativo importante.
Sin embargo, como todas las evidencias, estas también deben leerse con
rigor metodológico; a ello nos invitan Roy Poses en una lista de
distribución de correo electrónico sobre medicina basada en pruebas,
donde recuerda que muchos de los artículos publicados en las revistas de
mayor impacto sobre sofosbuvir o ledispavir no son sino series de casos
donde no existe un grupo de comparación (ejemplo: "Ledispavir and sofosbuvir for 8 or 12 weeks for chronic HCV without cirrhosis").
Los datos que tenemos parecen extraordinariamente buenos (en torno al
95% de respuesta viral sostenida), pero eso no debe desviar la atención
de la exigencia de un elevado rigor metodológico para medir la
efectividad y seguridad de estos medicamentos.
2. Los dueños del conocimiento: las patentes.
La fama ha llegado a estos medicamentos no solo por ser eficaces, sino
también por ser caros. Muy caros. La píldora de los 1000$.
La empresa fabricante (Gilead) fija unos precios en función a diversas
variables basadas, principalmente en la necesidad de cubrir los gastos
de investigación y desarrollo en los que incurre y de reembolsar a sus
accionistas el riesgo financiero en el que incurren al comprar las
acciones de esta empresa (apoyando, de este modo, dicha labor de
investigación y desarrollo). El sistema de patentes pretende dar a la
empresa patentadora el monopolio de la explotación del bien patentado
(Gilead y el sofosbuvir, en este caso), con la intención de que este
blindaje sirva de incentivo a otras empresas para invertir en
investigación y desarrollo.
¿El poblema de este sistema? Además de que dejar la I+D en manos
exclusivas del sistema de patentes -sin otros incentivos más
"intervencionistas" del tipo de pago de "recompensas" por patentes para
enfermedades concretas- dirige la I+D solo hacia los campos en los que
existe un jugoso nicho de negocio, existen planteamientos éticos en
relación con lo que la gente de la ciencia hacker ha denominado "la privatización del esfuerzo común". Extrayendo uno de los párrafos de dicho post:
- ¿Han descrito las farmacéuticas las hepatitis? NO ¿los virus? NO ¿Fueron ellas las que, cuando esa hepatitis se llamaba no-A no-B, descubrieron el nuevo virus que, más tarde, se llamó “C”? NO ¿Describieron ellas los marcadores serológicos para detectarla en sangre? NO ¿Descubrieron ellas sus diversos genotipos? NO ¿Son ellos los descubridores de las polimerasas? NO ¿Secuenciaron ellas el genoma del virus de la hepatitis C? NO ¿Descubrieron ellas el papel clave de la proteina NS5A para su supervivencia? NO ¿Fueron ellas las que descubrieron los inhibidores de ese NS5A? NO…. ¿Qué han hecho ellas? Recopilar toda esa información, pulir un poco la molécula, envasarla y usar su posición en el mercado para distribuirla.
No es solo Gilead con el Sovaldi, también fue Roche con Soliris o
Genentech con Herceptin. Es un sistema de incentivación del conocimiento
que permite que modificaciones marginales llevadas a cabo desde una
posición de dominio (o potencial dominio) del mercado se puedan resolver
de forma financieramente exitosa con independencia de sus resultados en
salud. Hacer un análisis del problema de la financiación del sofosbuvir
(y los que vendrán después) sin abordar de forma central el tema de las
patentes es incompleto y estéril.
3. La epidemiología como lobby.
Las asociaciones de pacientes, en su condición de grupo de presión
(lobby) tratan de interferir en la agenda política para conseguir sus
objetivos. Hasta aquí es todo lógico. El problema está cuando esa
capacidad para la movilización y el diseño de la agenda política se ve
determinado por la incidencia y prevalencia de la enfermedad padecida
por los miembros de dicha asociación.
Los problemas de acceso a eculizumab para el tratamiento de la
hemoglobinuria paroxística nocturna nunca convocarán manifestaciones ni
protagonizarán encierros masivos en hospitales (en España serían pocos
cientos de personas), pero no por ello los criterios de justicia
presentes para dirimir el reparto de prestaciones sanitarias deben ser
distintos.
En el ámbito de lo político las relaciones de poder pueden cambiarse a
golpe de aumentar la masa crítica, pero si instituimos eso como
principio para guiar la toma de decisiones en materia de prestaciones
sanitarias tendremos unos cuantos colectivos que nunca tengan quien
traslade su voz a los ámbitos de toma de decisiones.
La inclusión de la población en la toma de decisiones sanitarias es un
aspecto eternamente pendiente en nuestro sistema sanitario. Esto ha
favorecido que los que enarbolen la voz de la generalidad de la
población sean las asociaciones de pacientes, que si bien desempeñan un
papel tan lícito como necesario, no mantienen una visión global que les
permita establecer unos principios generales para tomar decisiones en
aquellos puntos donde dos poblaciones distintas pueden entrar en
conflicto (por aquello de la finitud de los recursos) [además de que muchas veces no podemos garantizar su independencia, cosa similar a lo que ocurre al tomar a las sociedades científicas como interlocutoras].
4. El paciente como rehén político.
Cinco titulares, cuatro partidos y, de momento, ninguna medida que no
sea un parche focal centrado exclusivamente en los medicamentos frente a
la hepatitis C.
¿Llevar a los tribunales? ¿buscando qué? ¿la universalización de la
dispensación de sofosbuvir para todos los pacientes con hepatitis C sin
otro criterio? ¿la prescripción de medicamentos mediada por un juez?
¿Emitir licencias obligatorias a nivel de la Unión Europea? Para eso la
UE tendría que declararse en emergencia sanitaria, situación que, viendo
el contexto epidemiológico mundial nos debería dar algo de reparo. En
el contexto de una política de medicamento y selección de prestaciones
caótica y longitudinalmente incoherente aludir a la necesidad de emitir
licencias obligatorias es saltarse todos los peldaños intermedios en el
camino de buscar el acceso a los medicamentos. (a no ser que lo que
quiera UPyD sea simplemente amenazar para que Gilead baje
voluntariamente los precios, que también puede ser, pero queda poco
serio que esa sea la propuesta enarbolada).
Posicionarse de forma incondicional del lado de los pa(de)cientes es
imprescindible en cualquier relato que quiera ser algo más que un
ejercicio de guardarle las espaldas a los poderes establecidos. Hacerlo
sin caer en la instrumentalización de los pa(de)cientes y conseguir
guiarse por propuestas que aborden el marco global de generación del
conocimiento y las estrategias completas de financiación de prestaciones
socales y sanitarias es fundamental para que no convirtamos el diseño y
mejora de nuestro sistema sanitario en una especie de gymkana en la que
las necesidades se marquen en función de principios de justicia
diseñados por los medios-de-comunicación y la corriente mainstream
opinática.
5. El abandono del cliché argumental.
Los medicamentos para la hepatitis C alargan la vida de los pacientes
con hepatitis C. Sí. Eso es así de acuerdo con los estudios publicados.
Igualmente cierto es que frenar los desahucios mejora dramáticamente la
situación de salud de las personas que se ven sometidos a ellos. Sí. Eso
es así de acuerdo con los estudios publicados.
También sabemos que el acceso a una dieta variada previene diversas
enfermedades y ayuda a mantener mejores niveles de salud. Sí. Eso es así
de acuerdo con los estudios publicados.
Además, hay abundante bibliografía que relaciona ciertos modelos de
desarrollo urbanístico con mejores niveles de salud percibida y menores
tasas de enfermedad cardiovascular. Sí. Eso es así de acuerdo con los
estudios publicados.
Esos son cuatro aspectos en los que los poderes públicos tienen un papel
central para repercutir de forma positiva (o negativa) en la salud de
la población. Abordar las responsabilidades del Estado en los cuatro
aspectos de forma global probablemente tenga una capacidad de generar
beneficios para la población mucho mayor que la alarma social en lo
relacionado con lo sanitario y la desvinculación de la salud en los
otros aspectos.
6. Concluyendo fuera de la caja...
El problema NO son los medicamentos frente a la hepatitis C, el problema
son las reglas del juego, que permiten marcar precios invocando a
variables tan abstractas como el riesgo financiero o los
nunca-homogéneamente-medidos-costes-de-desarrollo-de-un-medicamento,
haciéndolo además, como hemos dicho en el apartado 2, a hombros del
conocimiento común.
Tendemos a querer mejorar el sistema sanitario revirtiendo decisiones
hechas en época de recortes y volviendo a una situación en la que todo
se financiaba a cualquier precio y de cualquier manera. Esa incapacidad
que mostramos para pensar hacia delante, reclamando un futuro que sea
una copia caricaturizada del pasado, revela una incapacidad preocupante
para adaptarnos a un contexto en el que el sistema previo ya no vale.
Los precios de los medicamentos, los ritmos de las innovaciones y los
valores añadidos aportados por estas exceden, de largo, la capacidad de
los sistemas sanitarios públicos de comportarse con estos medicamentos
como se lleva años haciendo con medicamentos más baratos pero que apenas
aportaban ningún valor al paciente y la población. Es nuestra tarea (y
de los que nos representan) idear, diseñar y poner en práctica reglas
del juego distintas... ser realistas, pero de una realidad más amplia
que esta.
Ponerse incondicionalmente del lado del más débil, haciendo que nuestras
decisiones de hoy favorezcan a los más débiles de mañana.
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