27 oct. 2013

Alrededor de la consulta

No me resisto a copiar esta nueva entrada de Irigoyen porque vuelve a dar en la diana a partir de su propia experiencia. ¿Cómo no quedar atrapad@s en esta obsesión consultocéntrica?


El consultocentrismo es un enfoque predominante en el tratamiento de los enfermos diabéticos, que entiende que los problemas derivados del curso de la enfermedad, así como su control,  pueden resolverse en las consultas de revisión, en las que los médicos tienen una preponderancia absoluta. El más allá es la vida del enfermo, cuando, después de la consulta, se enfrenta a su cotidianeidad, en la que se suceden eventos recurrentes, que exigen su sacrificio y disciplina renovada, así como la aparición inesperada de pequeños acontecimientos que alteran su precario equilibrio cotidiano y de su estado de salud. Asimismo, los sistemas humanos en los que se integra su vida.

El consultocentrismo entiende a los enfermos como seres mecánicos, homologados por la enfermedad, así como por las variables que los definen, y cuyas vidas son reductibles a un pequeño conjunto de prescripciones sencillas. Pero en las vidas las cosas no son tan simples ni tan homologables como los páncreas y sus problemas. En ellas es preciso abstenerse permanentemente en las situaciones que desafían las restricciones exigidas por el tratamiento de la enfermedad. Cuando se producen transgresiones, es preciso que no se acumulen sus efectos y saber recuperarse, penosamente en no pocas ocasiones.

Todos los cálculos permanentes, acerca de los sucesos que se presentan en el curso del tiempo y las variaciones de los estados del enfermo, que en estas páginas he llamado la “contabilidad de la vida”, se encuentran minimizados, diluidos, y en la mayoría de los casos excluidos, de las comunicaciones que se producen en la consulta. Esta se focaliza a las cifras obtenidas en las pruebas, que se interpretan mediante la comparación con los promedios estándar y con las anteriores mediciones. Cuando los resultados son considerados deficientes, se recurre a un gradiente de conminaciones cuyo máximo grado es la riña, acompañada de medidas de intensificación del tratamiento farmacológico, así como de la vigilancia más estrecha del enfermo.

Del consultocentrismo se deriva el hecho de que los enfermos son transformados en series de datos multidimensionales que alimentan múltiples investigaciones recurrentes, que se reproducen sin fin. Así, el enfermo es transformado en un numerador, en tanto que sus series de datos son interpretadas en función del denominador, que representa la totalidad del grupo registrado.


Pero la explosión de trabajos e investigaciones sobre los enfermos-numeradores, contribuye a ocultar sus propias vidas. Estas son opacas a las miradas del dispositivo terapéutico devenido en investigador. Los cuerpos son desmaterializados para inscribirse en el monumental campo de las bases de datos que alimentan el dispositivo de la investigación clínica. Las vidas se disipan, en tanto que el esplendor estadístico de los terapeutas-investigadores contrasta con la miseria de sus categorizaciones sobre la vida y el entorno en la que se produce. La complejidad y variabilidad de estas, contrasta con la simplicidad de su tratamiento en las consultas,  donde son reducidas a un catálogo general de prescripciones.

Así se reafirma “el alma” de la medicina, configurada en la respuesta a las enfermedades agudas, confirmando su dificultad de abordar las enfermedades crónicas, en las que la tecnología sólo puede ser una parte de la terapéutica. En el curso de la enfermedad, es inevitable que el paciente vaya generando un escepticismo no siempre racionalizado, que lo predispone a disminuir el control sobre su vida. La certeza de la no curación y la amenaza de la progresividad, configura un horizonte en el que no se vislumbra un final. Así se erosiona la relación asistencial.

El enfermo diabético, cuando después de la consulta regresa a su vida, se encuentra en una situación en la que, los fantasmas de las amenazas derivadas de la enfermedad, pueblan su presente, así como su inmediato futuro, haciéndose siempre perceptibles. En la presencia permanente de las mismas tiene que gestionar su tiempo cotidiano, en el que tiene que administrar sus renuncias, así como su integración social, que en muchos de los casos implica la transgresión al tratamiento.

El consultocentrismo implica la constitución de un esquema cognitivo que se produce sobre el núcleo de la perturbación biológica, desplazando hacia la periferia tanto las vidas y su conducción, como las distintas condiciones sociales de los enfermos. De este modo, se constituye como un saber insensible al cambio de las condiciones en las que se desarrollan las vidas de los diabéticos. Porque ¿se puede valorar en rigor el nivel de salud del colectivo de enfermos prescindiendo del impacto sobre sus vidas de lo que se denomina como crisis?

La denominada crisis, que en realidad es una reestructuración del sistema social, es un acontecimiento del que resultan segmentos sociales ganadores y perdedores. Los enfermos diabéticos que se inscriben en los perdedores de la gran reestructuración, desarrollan sus vidas en unas condiciones mucho más difíciles. Son las víctimas mudas de una regresión sin antecedentes. No sólo se les restringen medicamentos y empeora su atención sanitaria, sino que se endurecen sus condiciones de integración social. La crisis/reestructuración es un factor decisivo en la conformación del más allá de la visión del consultocentrismo.

En el acceso al mercado de trabajo, definido por una selección más exigente que con anterioridad, la diabetes es una desventaja que ha incrementado su valor. No sólo en el trabajo material sino también en el inmaterial.  Los enfermos desempleados, buscadores de primer empleo, o con trayectorias laborales discontinuas y severamente precarizadas, tienen más barreras y dificultades que nunca. Sobre esta cuestión no hay líneas de investigación definidas.

Los enfermos que forman parte de la población activa tienen que responder a una competividad creciente y a unas exigencias no siempre compatibles con el estado derivado de su enfermedad. Las bajas laborales se encuentran cuestionadas, de modo que penalizan a los enfermos crónicos y discapacitados. En este ámbito,  la mayoría de los enfermos opta por hacer clandestina su enfermedad, bien ocultándola o silenciando sus problemas cotidianos.

Pero la desventaja principal es la que aludí en la entrada anterior. El endurecimiento laboral y la hipercompetividad generalizada en todas las esferas, están transformando las empresas y las organizaciones en sistemas congelados, penalizadores de las desventajas,  insensibles a las diferencias y poco acogedores para los extraños portadores de patologías. Estos tienden a ser desplazados a los márgenes por los requerimientos de los patrones del crecimiento sin fin. Sólo un grupo de héroes diabéticos permanece en estos mundos tan prósperos en lo económico, pero tan congelados en lo convivencial.

En el ámbito  privado, en las familias, las redes de amistad y vecindad, también prospera el concepto de que la vida es un proceso rigurosamente individual, en el que el código que la rigen radican en alcanzar logros crecientes en todas las esferas vitales. Este contexto endurece las condiciones de los enfermos, receptores de cuidados que se sitúan en el exterior de las fronteras de lo que se entiende por “buena vida”, que ahora también es designada como “calidad de vida” para hacerla compatible con la excelencia en el consumo.

Un enfermo es una carga para un grupo que se disgrega todos los fines de semana, en los que las variadas actividades convocantes adquieren el rango de obligaciones. Ciertamente, algunas familias o redes de amistad tienen la voluntad y la capacidad de hacer compatibles estas actividades “de ocio” con la integración y el cuidado de los enfermos. Pero en no pocos casos, se producen marginaciones de los enfermos en este ámbito íntimo. Sobre esta cuestión tampoco hay líneas de investigación.

El consultocentrismo constituye un campo de conocimiento ciego a los contextos sociales en los que se desarrolla la vida de los enfermos. Pero mejorar los resultados en el control de la enfermedad depende, en una medida muy relevante, tanto de las capacidades de los enfermos para gobernar sus vidas, como de la capacidad de acogida y apoyo que tengan los sistemas sociales en los que habitan, tanto los macro como los micro. Pero este campo es mudo por parte de los enfermos, ciego para los terapeutas y huérfano de conceptualizaciones.

En futuras entradas desarrollaré estas cuestiones. Pero quiero clarificar una posible confusión derivada de algunas de las lecturas que pueden hacerse de este texto. Las consultas, el trabajo de los médicos y las enfermeras, la producción de datos para valorar la situación patológica y la investigación biomédica son muy importantes, y en ningún caso se pueden menospreciar. Pero sin una conceptualización rigurosa de los escenarios de la vida de los enfermos y un incremento de capacidades de estos para gobernar su vida, los resultados serán deficientes. Cruzar la frontera del más allá es un requisito esencial para mejorar la situación. Los devenires entre la clínica y la sociedad, a los que algunos profesionales aluden, que ahora sólo experimentan algunos "viajeros románticos", pero que son ajenos al colectivo profesional y su conocimiento.

En una consulta cada tres meses no se puede conversar sobre la vida y los dilemas de la misma. Es preciso constituir otras formas de interacción que se funden en el saber cotidiano de los enfermos. Porque el consultocentrismo privilegia, en el mejor de los casos, compartir información técnica administrada por el profesional. Así construye al pueblo diabético como un sumatorio de portadores de variables, sin verdaderas relaciones en la que puedan compartir sus saberes y las interpretaciones de sus problemas y prácticas cotidianas.

Si fuera más joven me atrevería a decir lo que pienso, que es que el consultocentrismo constituye un rebaño diabético, un grupo conducido rigurosamente, expropiándolo de su autonomía, única forma de desarrollar sus capacidades. Así se explica la drástica individualización de los enfermos y los resultados tan menguados. De uno en uno, como en las instituciones del mercado, hegemónicas en esta época.

Pero el mientras el más allá se encuentre constituido por una sociedad en la que sus esforzados súbditos entienden sus vidas como la producción y acumulación de méritos en el trabajo y en el consumo,  en donde la satisfacción es el elemento vertebrador de la vida social,  los enfermos crónicos no serán bien acogidos. Somos unos intrusos en el común de la satisfacción comercial. En este cuadro de la época, es comprensible que los diabéticos constituyan la materia prima de una industria asistencial, tecnológica, industrial y política. El consultocentrismo sólo puede cambiar si se transforma el más allá.

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