Guía Salud y Vivienda para acompañar a personas en riesgo de desahucio

La imposibilidad de acceder a una vivienda tiene consecuencias sociales, pero también sobre la salud. Eso lo sabemos todxs, pero muchas veces no sabemos qué hacer frente a esta cuestión. Por eso es tan importante este documento que se presentó recientemente, la "GUIA SALUD Y VIVIENDA: acompañar a personas en riesgo de desahucio", generada tras varios meses de trabajo conjunto entre profesionales sanitarixs de Atención Primaria en Salud de Puente de Vallecas, el grupo de PAH Vallekas y el centro social la Villana, con el apoyo del Grupo de Inequidades en salud y salud internacional de la SOMAMFYC.

La guía ofrece orientación en el acompañamiento a la persona, la correcta realización de informes médicos, posibles iniciativas dentro del Equipo de Atención Primaria, o el trabajo con la comunidad. ¡A ponerla en práctica!

¿Dónde y con quién estamos? Imaginando territorios, dispositivos y acciones desde los Deep End

Han pasado ya unos días desde la celebración del Seminario de Innovación en Atención Primaria sobre los Deep End, muy interesante y enriquecedor. ¿Qué son los Deep End? Pues se trata de una iniciativa puesta enmarcha en Escocia en 2009 y liderada por médicos generalistas para abordar los problemas y dificultades de trabajar en centros de salud situados en áreas deprivadas. El seminario, en el que participamos principalmente profesionales de Atención Primaria de diferentes lugares de España y Portugal, nos permitió conectar las reflexiones y propuestas de la experiencia escocesa con nuestras propias historias e iniciativas, para desde ahí intentar ir aterrizando enfoques y herramientas que nos pueden ser útiles de cara al trabajo en estos lugares donde las complejidades sociales, institucionales y vitales que se dan amenazan con llevarnos por delante.

El nombre Deep End (extremo profundo) hace referencia a la metáfora utilizada para explicar el trabajo en los centros de salud según donde este se encuentre. Si imaginamos una piscina, quienes trabajan en zonas privilegiadas lo harían en la zona de la piscina menos profunda (menos compleja), donde pueden estar apoyados en el suelo y con la cabeza fuera del agua. Mientras tanto, quienes lo hacen en áreas deprivadas lo harían “en lo profundo” (por la mayor complejidad de problemas e interconexiones entre ellos), donde el agua cubre y no se hace pie, teniendo que hacer un esfuerzo constante para sacar la cabeza del agua y no ahogarse. Esta imagen conecta de manera bastante directa con la frecuente sensación, al trabajar en estos “Deep End”, de desborde y de no poder llegar a abordar de manera efectiva los problemas, teniendo que dedicar un gran esfuerzo para, en muchos casos, sentir que no se consigue ir más allá de “sobrevivir” o “salir adelante” como se pueda. 

Imagen reproducida con el permiso del proyecto Deep End escocés

Autonomía, Interdependencia, vulnerabilidad... ¿Qué queremos?¿Qué podemos?

Una de las cuestiones más complicadas cuando te mueves en entornos de poblaciones excluidas es hacer entender que lo que les ocurre no es algo "al margen", sino que está conectado con las dinámicas estructurales que atraviesan nuestras sociedades, y por tanto con lo que somos y vivimos quienes nos colocamos bajo el ficticio paraguas de lo "normal". Además, estas situaciones de exclusión se llevan en algunos casos tan al extremo que terminan desvelando cuestiones que desde otros ámbitos resultan confusas o se intentan ocultar, quedando mucho más claras frente al negro sobre blanco ofrecido por las realidades identificadas como "marginales".

Esto me hacía pensar Sebastián Mora cuando presentaba algunas reflexiones a partir de su estudio "Voces insólitas. La participación de las personas en proceso de exclusión en el Tercer Sector de Acción Social como espacio político". No hablaba solo de participación, ese gran fetiche del que tanto se habla pero en el que cuesta tanto aterrizar de manera concreta y eficaz, sino que señalaba como, desde la experiencia de quienes viven en pobreza y exclusión, el poder participar choca con modelos habituales en la intervención social sobre los que es necesario reflexionar. Por ejemplo, señalaba las cuestiones de la autonomía y la vulnerabilidad. La vulnerabilidad aparece casi siempre como una dimensión clave de quienes acuden a las entidades sociales, algo que tienen que dejar atrás, marcando un camino hacia una autonomía entendida sobre todo en el ámbito personal, individual. De esta manera, según nos contaba Sebastián Mora, la vulnerabilidad, que es algo constitutivo del ser humano, deja de ser un punto posible de conexión, de reconocimiento mutuo ("todxs somos vulnerables", ¿no lo somos tú y yo?) en torno a lo que poder construir y reforzar dinámicas de interdependencia, de apoyo mutuo, para convertirse en algo a evitar, a esconder para poder perseguir un modelo de autonomía e independencia que tiene mucho de invisibilización y ocultamiento de los cuidados que lo hacen posible. 

Pero esto no ocurre solo en ámbitos de exclusión social. También permea muchos otros ámbitos, y de manera muy concreta en el ámbito de la salud, sobre todo en el ámbito sanitario, donde sigue primando la mirada sobre el individuo y el tratamiento de lo síntomas (manifestación de las "vulnerabilidades") que debilitan su funcionamiento habitual en el día a día, con el fetiche de la "autonomía" como algo a alcanzar o recuperar, sin mirar más en profundidad.

Interseccionalidad, lugares y emociones (leyendo a Rodó-Zárate)

“Sin comunidad no hay liberación,

solo hay un armisticio vulnerable y temporal entre un individuo y su opresión. 

Pero la comunidad no puede significar la pérdida de nuestras diferencias, 

ni tampoco la patética pretensión de que esta diferencias no existen.

(...)

“Tardamos un poco hasta darnos cuenta

de que nuestro lugar era precisamente la casa de la diferencia, 

más que la seguridad de una diferencia concreta."

A. Lorde

Esta entrada podría ser un anexo a las anteriores, las que trataban sobre "Desigualdades, opresiones, resistencias, luchas", especialmente la que hablaba de tejidos de violencias y cuidados. Fue revisando materiales para esos textos que encontré el libro "Interseccionalidad. Desigualdades, lugares y emociones", de María Rodó-Zárate, y descubrí en él tantas ideas importantes que creo que merece la pena reseñarlas aunque sea de manera esquemática, y animar a quien tenga tiempo a profundizar más en el texto completo.

Por un lado, Rodó-Zárate clarifica qué es y que no es la interseccionalidad, cuál es su foco. El origen de este término, enraizado en las luchas de las mujeres negras americanas, y su apertura hacia otras realidades y colectivos, puede hacer pensar que la interseccionalidad sea una teoría sobre cómo comprender la configuración de la identidad o la subjetividad. Pero la cuestión central que aborda no es la de identidad, sino la del poder y la discriminación. La interseccionalidad es una perspectiva desde la cual poder pensar cómo se articulan diferentes ejes de desigualdad (el género, la orientación sexual, la clase social, la etnicidad, el origen, la nacionalidad, la religión, la edad, la discapacidad, etc.), poniendo el foco en cómo se materializa la discriminación sobre los cuerpos concretos a partir de su diferente posición en la organización social. Es, de esta manera, una propuesta para reflexionar sobre la semejanza, la diferencia y su relación con el poder. 

Desigualdades, opresiones, resistencias, luchas (II): Tejidos de violencias y cuidados

Hay una red. Un tejido entremezclado en el que se cruzan diferentes características: la edad, el género, la clase social, el estatus migratorio, el territorio que se habita, la capacidad funcional, la sexualidad... por señalar algunas de entre otras muchas que puede haber. Cada una de ellas señala un eje del tejido, y en función de la potencia acumulada en ese eje podemos encontrar mayor debilidad o fuerza en ese extremo del tejido, más capacidad de acoger dentro de la red o más tensión para rebotar lo que choque contra ella.

Llego a esta imagen preguntándome cómo poder representar los ejes de desigualdad. Pero en esa búsqueda, como ocurre en tantas otras búsquedas importantes, tropiezo con las palabras, que muestran lo que deben y ocultan lo que quieren. 

Y es que es frecuentemente se utiliza el término "desigualdades" para hablar de diferencias en salud que son sistemáticas, tienen un origen social y por tanto son evitables e injustas. Hay quien señala que sería más correcto usar la palabra "inequidades", para remarcar así la última parte de la definición. Sin embargo, sigue faltando algo... ¿qué dinámicas, qué fuerzas generan estas diferencias? ¿O es algo que ya viene dado y que se mantiene por inercia? 

¿Y si, en vez de señalar inequidad y justicia como los polos entre los que nos movemos, habláramos de opresión y de liberación?

Desigualdades, opresiones, resistencias, luchas (I): lnequidades ocultas (la mochila y el maletín)

Es tu turno. Abres la puerta de la consulta, y tras recibir el "buenas tardes" del médico, te sientas en la silla, dejando a un lado la mochila, o el bolso, lo que sea que vayas cargando entremezclando en su interior restos de los días pasados y cosas útiles para lo que pueda venir por delante. Ahí queda, a un lado de la silla o colgada de ésta.  

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Otra persona más que entra en la consulta. Has perdido ya la cuenta de las que han ido pasando esta tarde. La acoges invitándola a sentarse mientras levantas la vista del ordenador. Observas como deja a un lado el bolso, o la mochila, en la que no sabes si traerá algún informe que enseñarte, o la caja de alguna medicina que quiere pedirte que le recetes. Te hace pensar en el maletín médico que tienes guardado en el armario detrás tuyo, en el que llevas instrumentos básicos para poder explorar y resolver algunos problemas que pueden presentarse en las visitas domiciliarias que realizas a las personas que no pueden desplazarse hasta el centro de salud.

Para no perder el rumbo de la Acción Comunitaria en salud

¿Qué es y qué no es la Acción Comunitaria en Salud? ¿Cómo construir de manera colectiva las condiciones y contextos que nos permiten ganar salud no sólo a nivel individual, sino con una perspectiva amplia abierta a toda la comunidad (o a las diferentes comunidades, pero bueno, ese es otro debate). 

Releo estas preguntas y me vuelvo a encontrar con lo que ya hace 13 años me empujó a poner en marcha este blog, y que de manera irregular sigo tratando de recoger en él: la búsqueda de cómo avanzar hacia una visión más completa y compleja de la salud, que salga de la visión individualista que sigue primando hoy en día y que incorpore las evidencias cada vez más contrastadas del importante papel de lo colectivo y lo comunitario en la construcción de la salud.

En estos años he tenido la suerte de haber podido ir aprendiendo al lado de muchas personas referentes en salud comunitaria en España, y leyendo a muchas de otros lugares, especialmente de América Latina y Reino Unido. Mucho de todo lo aprendido lo volcamos en la el documento "Acción Comunitaria para ganar salud", en el que tratamos de recoger y poner al día las claves y el saber acumulado por tantas personas y grupos diversos a lo largo de las últimas décadas. También participé en la coordinación de un proyecto que profundizó en cómo abordar estas cuestiones en contextos de pobreza y exclusión, y del que recogimos muchos aprendizajes en "Tejiendo Salud, Guía para la Acción Colectiva desde realidades de pobreza".

Y, sin embargo, todo lo leído y escrito vuelve a tropezar con la práctica diaria. En el día a día muchas veces no es fácil, entre las prisas cotidianas y las demandas y exigencias que aparecen por doquier, centrar el paso para avanzar de verdad en una dinámica de salud comunitaria. A veces no es fácil saber si lo que haces de verdad construye más allá de lo inmediato, ni encontrar el tiempo para revisar y evaluar con cuidado los pasos.

Por eso, aunque no sea la panacea ni una respuesta universal frente a estas dificultades, me lanzo a compartir un par de herramientas. Son dos de brújulas que, como tales, lo que buscan es permitirnos no perder el paso ni el horizonte, ayudándonos a mantener la mirada en dos aspectos fundamentales de la acción comunitaria: la participación y los cambios que se busca generar. La idea es que estas brújulas sean compañeras de camino a lo largo de los diferentes procesos con dimensión comunitaria en los que nos impliquemos, y no solo una herramienta para planificar al principio o evaluar al final de los mismos.

a) Brújula de Participación. Nos permite abordar la perspectiva de la participación y la equidad, buscando los medios para llegar al conjunto de la población teniendo en cuenta la diversidad de realidades existentes. 

Hay tres dimensiones importantes en relación a la participación, cuyos niveles alcanzados pueden señalarse en el gráfico de la brújula, dibujando así un área triangular:

• el grado de interacción: intercambio de información e influencia en la toma de decisiones de las distintas personas o grupos participantes.
• el alcance: número de personas implicadas.
• la amplitud: diversidad de personas y grupos que participan en relación a sus perfiles socioeconómicos, culturales y al tipo de conocimientos que aportan al proceso (académicos, prácticos, vivenciales).

b) Brújula de Horizontes de transformación. La acción comunitaria busca un triple efecto transformador: a) mejorar las condiciones de vida; b) reforzar los vínculos y la cohesión social; c) potenciar las capacidades de acción individual y colectiva. Estos cambios buscados se pueden dar en diferentes campos y, en ese sentido, puede ser útil el marco que proporciona la Carta de Otawa al señalar cinco estrategias para la promoción de la salud: la elaboración de una política pública favorable a la salud, la creación de entornos propicios, el reforzamiento de la acción comunitaria, el desarrollo de aptitudes personales y la reorientación de los servicios de salud.




En esta propuesta, la idea es dibujar el área de transformación que se abre con cada una de las acciones que estemos desarrollando, señalando la capacidad de incidencia en cada uno de los cinco campos (0- ninguna, 1- escasa, 2- bastante, 3- mucha). Esto nos puede ayudar a encuadrar mejor el horizonte de transformaciones posibles, así como la búsqueda de alianzas y herramientas específicas en función de estos. 

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Como decía Machado, se hace camino al andar... pero el andar comunitario en salud no se hace de cualquier manera, sino que es importante no perder el norte de con quién lo hacemos y qué buscamos. Ojalá estas dos brújulas puedan darnos alguna pista para ello. 

Desigualdades, conocimiento, narrativas y acción (IV): condiciones para actuar

"Esfuérzate, hazlo lo mejor que puedas... ¿Que no puedes alcanzar a lo mejor la copa del árbol? Pues a lo mejor sí a las ramas, o al principio... o recoger las hojas".

Militante ATD Cuarto Mundo

Evaluación proyecto Comunidades Activas en Salud

En entradas anteriores de esta serie, nos asomamos lo que son las injusticias relativas al saber (aka epistémicas), vimos cómo estas aterrizan en las consultas sanitarias y empezamos a ver algunas claves para afrontarlas, fundamentalmente apostando por recuperar las narrativas como base para construir la historia propia y compartida. Queda un último paso, unas últimas preguntas a abordar, quizás las más complicadas: ¿Cómo actuamos, cómo pasamos a la acción para revertir estas injusticias y construir salud de manera más equitativa e integral? ¿Cuáles son las condiciones que nos permiten no quedarnos en la queja o lamento inmóvil y abrir caminos que nos puedan llevar a nuevos horizontes, tanto a nivel individual como colectivo?

Aquí, de primeras, propongo dar un salto. Quizás pueda parecer que pierdo el hilo, pero para mí tiene todo el sentido. Propongo saltar al mundo de la impro, del teatro de improvisación. ¿Pero esto de la medicina no tenía que ver con la ciencia seria, la evidencia y lo que se puede medir? ¿Qué puede aportar el teatro, y en concreto, la impro, en este campo? Veamos a ver...

Desde que comencé a ir a clases de impro hace unos años, encontré ahí muchas resonancias con lo que he vivido en las consultas, y he ido adquiriendo en ellas muchos aprendizajes y herramientas que creo que son realmente útiles. Sobre todo si hablamos, como se decía en la entrada anterior, de lo importante que son las narrativas y la construcción de un relato común entre profesional  y paciente, un relato que les sea útil de cara a entender cómo abordar de manera efectiva el cuidado de la salud y promover la capacidad creativa para afrontar la vida diaria. Algo parecido es lo que encuentras en la base de la impro: personas que se juntan para crear una historia común, sin más (y sin menos) que ellas mismas, con sus capacidades y limitaciones, alrededor de un punto de encuentro a partir del cual ir construyendo un camino compartido. 

Desigualdades, conocimiento, narrativas y acción (III): Haciendo historias (y poderes)

“Contar la historia duele, te recuerda cosas que te dejan la carne de gallina. Si explicas tu vida cada dos por tres, cada vez que vas a una trabajadora social, que vas a un médico, lo que sea… Es una herida que se abre, y que no tiene porqué abrirse. Eso es muy doloroso, y es que encima se te abren otras, sales peor. Explicar todos los días, todas las situaciones… 

Tenemos una herida que curar, que hay que cuidar pero no remover, para no dejarnos encerradas en ella. Queremos avanzar, soltar lastre del pasado, no repetir.”

Militante ATD Cuarto Mundo

Tejiendo Salud.

Guía para la Acción colectiva desde realidades de pobreza

Algunas notas para hacer historias...

1.- Las historias importan, y mucho. Por eso la historia clínica ocupa un lugar central en el modelo de atención médica. En ella se recogen los antecedentes de la persona, su motivo de consulta, las exploraciones que se realizan y se propone un diagnóstico y un tratamiento. Pero en realidad, aunque se llame así, su enfoque pierde de vista justamente la dinámica histórica, vital, de la salud y la enfermedad, al encajarse en procesos autolimitados con un principio y un final: se consulta por un problema y se propone una solución para el mismo, que se espera sea lo más adecuada posible a este (y en ello se invierte a través de formación y medios técnicos). Esta dinámica, más propio de la atención especializada (ajustada a un modelo de consultores a quienes se pide algo concreto en relación a un problema o área específica), ha ido invadiendo cada vez más el ámbito de la atención generalista propio de la Atención Primaria en salud.

De esta manera, en los centros de salud cada vez se habla más de problemas puntuales, de lo que ocurre en ese momento concreto, de lo que ha motivado la consulta. Y claro, cada vez entendemos menos, hasta el punto de que muchas veces se termina acusando a quien acude de venir sin un motivo suficientemente justificado, y así justificamos que la solución es "educar" a la población en relación al uso de los recursos sanitarios. Sin quitar que es importante el informar y formar en este sentido... ¿no es también fundamental el que los y las profesionales entendamos mejor las realidades que atendemos?

Desigualdades, conocimiento, narrativas y acción (II): Injusticias, saberes y salud

"Ayuda solo es si viene de quien esté más o menos como tú. Si está por encima no existe la empatía, te juzgan como si no lo estuvieras haciendo lo suficientemente bien, todo el esfuerzo que haces solo lo sabe quien está pasando por lo que tú." 

Exposición ´Desde otros focos.

Fotorelatos para la acción colectiva en salud desde realidades de pobreza´

Nos cuesta reconocer las relaciones de poder que atraviesan las relaciones entre profesionales y ciudadanía. En diferentes campos, educativo, social o sanitario, se reconoce y prioriza como saber experto el de quien trabaja en ese ámbito, a costa de empequeñecer e incluso invisibilizar los conocimientos adquiridos a través de la experiencia de vida (a este saber desde el ámbito académico le llaman "saber lego", otro palabro de esos que termina confundiendo más que clarificar). Esta injustica en el reconocimiento de los saberes (aka "injusticia epistémica") tiene dos consecuencias muy importantes: 

• eleva el estatus de una parte de la relación, potenciando el poder que tiene sobre la otra parte. 
• limita el campo de conocimiento a explorar, al no reconocer más que el saber que hay en un lado y la ignorancia que hay en el otro, en vez de partir de que todos y todas tienen algo que aportar y mucho que aprender mutuamente.

Desigualdades, conocimiento, narrativas y acción (I): Injusticias relativas al saber (aka injusticias epistémicas)

“Que nos podamos comunicar para que podáis entender cómo nos sentimos para así podernos ayudar mejor, y nosotros entender mejor cómo llega vuestra ayuda, y que no quede como que tú estás por encima de mí, que seamos de tú a tú.”

Militante ATD Cuarto Mundo

Tejiendo Salud.

Guía para la Acción colectiva desde realidades de pobreza

Hay quién sabe mucho de algunas cosas. Hay quien cree saberlo todo. Hay quien no es consciente de lo que sabe. Hay quien sabe cosas que nadie más conoce.

"¿Y tú qué sabes?". Cuando se usa esta frase, suele hacerse más en tono de descalificación o cuestionamiento que por curiosidad sana. Señala a la otra persona como ignorante de ciertas cosas esenciales sobre el tema del que se esté hablando. Y ese señalamiento individual puede empequeñecer a quien lo recibe, salvo que pueda justificar que sí que tiene conocimientos sobre la cuestión tratada (apoyándose en títulos o pruebas que tengan respaldo social). Frente a la ignorancia, que muchas veces se enfoca desde la perspectiva individual, el saber se construye y se reconoce colectivamente. 

Para poder decir que sabes algo, otras personas, grupos o instituciones tienen que reconocerte ese saber. ¿Pero qué pasa cuando esto no ocurre? Porque hay personas y grupos a quienes se reconocen sus saberes con títulos y respaldo social, de manera que su reflexión y su palabra son tomadas en cuentas a la hora de seguir construyendo conocimiento, pero hay quienes ven constantemente negados no ya solo lo que han aprendido a través de su experiencia, sino incluso su propia capacidad para reflexionar y analizar lo que viven. 

"No soy tonto / no soy tonta". Esto es lo que dicen quienes se ven fuera de juego en las cuestiones del saber reconocido como tal. Yo se la he escuchado a muchas personas en situación de pobreza que he ido conociendo a lo largo de los años en ATD Cuarto Mundo. Cuando no se te reconocen tus conocimientos porque estos se han ido construyendo fuera del mundo académico, lo que queda es defenderte de quienes te señalan como incapaz. ¿Y si lo miramos desde otra perspectiva más amplia? ¿Y si ponemos el foco en la incapacidad de la sociedad para reconocer determinados tipos de saberes y en la pérdida que eso supone para todos y todas? Lo que no se nombra no existe y, si no damos cabida a diferentes miradas sobre el mundo en el que vivimos, muchos aspectos de la realidad seguirán escondidos, acallados.  

Un mundo de desigualdades sobre el que actuar y promover salud

Cada vez es más evidente que las condiciones de vida afectan a nuestra salud, y todas las investigaciones desarrolladas en el campo de los Determinantes Sociales en Salud han contribuido en gran medida a visibilizarlo. Cada vez son más los nuevos datos que se van acumulando, pero seguimos utilizando mayoritariamente los mismos modelos y esquemas desarrollados hace ya algunas décadas para explicarlos. Desde hace tiempo muchas de quienes estamos interesadas en estas cuestiones andamos compartiendo dudas e inquietudes, tratando de ver si damos con una buena manera de explicar y entender de manera más profunda las diferentes dimensiones y elementos que entran en juego al abordar la relación entre lo social y la salud. Un modelo que sea intuitivo, que se pueda entender sin muchas explicaciones, accesible a muchas, y que al mismo tiempo no niegue la complejidad de las cuestiones que entran en juego. Es la única manera de poder dialogar en torno a estos temas de manera abierta e inclusiva, buscando incorporar los diferentes saberes que pueden aportar elementos clave tanto a nivel teórico como de intervención. 

Justo hace unos meses se publicaba una serie de artículos de D. Devakumar et al sobre “Racismo, Xenofobia, Discriminación y Salud” en The Lancet, y en ella se recoge un modelo de determinación de la salud que creo que conecta con varias de las premisas apuntadas anteriormente. 

Devakumar D, Selvarajah S, Abubakar I, Kim S-S, McKee M, Sabharwal NS, et al. Racism, xenophobia, discrimination, and the determination of health. Lancet [Internet]. 2022 ; 400(10368):2097–108.

¿Abrimos puertas?

Actualizado 1 de mayo 2023

No nos enteramos, pero a nuestro alrededor hay muchas vecinas y vecinos que han visto como en los últimos años cada vez se ha ido complicando más su acceso al sistema sanitario. Y como no nos enteramos, estas dinámicas de exclusión se perpetúan, a pesar del coste que tienen en sufrimiento y enfermedad de tantas y tantas personas, y a pesar también de las repercusiones que eso tiene en la salud de la sociedad en su conjunto. Como bien señala Nacho Revuelta, la exclusión sanitaria nos hace más estúpidos, porque perdemos todos y todas mientras nos venden la promesa de unos beneficios que no existen. 

Esta exclusión sanitaria es posible porque la legislación nacional no asegura de manera efectiva la cobertura universal de la asistencia sanitaria, pero es verdad que dependiendo de las distintas comunidades autónomas el aterrizaje de la normativa es muy diferente, como señalaran desde YoSí Sanidad Universal en su informe "El derecho a la asistencia sanitaria en las comunidades autónomas: Un derecho hecho pedazos".

De manera más concreta, Madrid es uno de los lugares en los que se está persiguiendo más sistemáticamente el acceso a al sistema sanitario de las personas migrantes. Pero también en Madrid son muchos los grupos y colectivos que están denunciando estas situaciones, acompañando para tratar de abrir puertas, estudiando como hacer efectivos los derechos que se están vulnerando con estas políticas. Y ha sido un gusto poder participar en uno de los espacios donde varios de estos grupos y personas han confluido, la Comisión de Salud Comunitaria de San Diego / Puente de Vallecas, donde tras analizar los diferentes casos, experiencias y conocimientos acumulados se ha elaborado esta Guía de Acompañamiento para el acceso a Sistema Sanitario.

Hacer en común (Levantando la mirada VI)

Hacer juntas puede significar muchas cosas. Puede ser que hablemos de actuar al mismo tiempo, o de estar cerca mientras resolvemos tareas varias, o de reunirnos alrededor de una misma acción decidida y definida por una o por todas las personas participantes. Y es que a esto de "hacer juntas" le pasa como al término "participación", que se ha usado y abusado tanto de él que puede significar cosas muy diferentes y es necesario aclarar bien de qué estamos hablando cuando lo utilizamos. 

Pulsaciones del poder (Levantando la mirada IV)

Anda circulando por redes un pequeño vídeo que recoge con bastante tino la sensación de descontrol y huida hacia adelante que vivimos ahora mismo en nuestro entorno, en medio de una sexta ola de covid-19 con contagios explosivos en unos días tan marcados como son las navidades.

El nudo que nos atrapa (Levantando la mirada II)

Andamos con la mirada baja, atrapada en el día a día, sin un horizonte claro. Atrapados. Entrampados. ¿Porqué? Razones hay muchas, seguro, pero a mi me resulta muy esclarecedor lo que señala Alessandro Baricco al final de su texto "Lo que estábamos buscando", señalando dos fuerzas opuestas y contrarias que generan un torbellino sordo en el que se sostiene el momento actual:

"La primera fuerza. El virus no es democrático. El virus fortalece a los poderosos, acaba con los pobres. El virus no hace caer la bolsa de valores, sino que devasta la economía informal. En presencia del virus los ricos también mueren, por supuesto, pero los que viven mal son sobre todo los pobres. Decenas de millones de personas están sufriendo un retroceso que los deja en manos de la beneficencia. El poder político ha regresado al centro del terreno de juego en un resurgir ultrarrápido que lo ha apartado de una agonía irreversible. Toda una élite intelectual ha vuelto a ser escuchada en lugar de permanecer archivada. La ira social se ha visto desactivada, confinada, silenciada. Así, la Pandemia acaba por afilar las garras de un poder que estaba perdiendo a su presa. Contiene una energía que tiende a detener los tiempos, a restaurar aquello que había decaído.

(...)

La segunda fuerza. Al mismo tiempo, el cambio de fase de la Pandemia le quita, por así decirlo, un latido a las pulsaciones del poder. Durante un largo tiempo, suspende la secuencia lógica que hacía que cualquier mundo diferente a este pareciera imposible, produciendo una apnea en el sistema. Rompe la cadena de lo inevitable y, al incluir experiencias inéditas, les devuelve a los humanos la capacidad de pensar lo impensable: no como un juego de la fantasía, sino como una técnica de Construcción, como una forma de racionalidad. Esto debe entenderse literalmente, y leerse a un nivel muy práctico: en la posible caída de muchas de las columnas que sostenían el sistema, se asoma la hipótesis de que un colapso controlado, seguido de una reconstrucción con técnicas antes impensables, es la única manera de detener la degeneración crónica de la construcción de nuestro edificio-mundo."

De repente se ha abierto un espacio, una pelea en marcha entre el viejo y el nuevo mundo, entre las certezas y la incertidumbre, entre lo establecido y lo imposible que, de repente, se ha mostrado real. Y en medio de este tira y afloja navegamos en círculos, sin encontrar la salida.

Quizás haya que zambullirse de pleno en la marea generada por estas dos fuerzas para así descubrir cómo poder coger el timón. Y quizás, bueno, no, seguro que la acción comunitaria nos puede dar claves para ello... ¿Alguna experiencia en este sentido?

Esta entrada pertenece a la serie "Levantando la mirada"

• Levantando la mirada
• El nudo que nos atrapa (Levantando la mirada II)
• Determinantes, Desigualdades, Violencias (Levantando la mirada III)
• Pulsaciones del poder (Levantando la mirada IV)
• Gente haciendo cosas (Levantando la mirada V)
• Construir un horizonte común (Levantando la mirada VI)

Exposición de Fotorelatos sobre Salud y Pobreza

Sin posibilidades económicas, las dificultades para comprar variedad de alimentos, medicamentos o poder acceder a una vivienda se convierten en un desafío a enfrentar en el día a día. Pero abordar la pobreza sólo desde esa perspectiva nubla muchos otros procesos que acompañan esa situación y que son vertebradores de esa realidad.

Desde el comienzo del proyecto de Comunidades Activas en Salud hemos buscado un camino que nos llevara a una comprensión más completa sobre la pobreza. Para abordar el análisis de lo que nos íbamos encontrando en las reuniones con profesionales, vecinas y vecinos, hemos utilizado el informe “Las Dimensiones Ocultas de la Pobreza”, realizado por ATD Cuarto Mundo Internacional y la Universidad de Oxford. Pero también hemos querido explorar nuevas formas de expresión con las personas con experiencia de pobreza y profesionales participantes, lo que se ha concretado en el proyecto de Fotorelatos que presentamos ahora.

Esta exposición, que recorre varios ejes temáticos (Contexto, Necesidades, Experiencia de Pobreza e Interacciones), estará en la Sala Primavera del Centro Cultural Casa del Reloj, en Madrid, hasta el próximo 31 de octubre.






¡A ver qué os parece!

Conjugando salud en plural

Hace un año justamente andába enredando ideas junto a Elena Ruíz, María José Fernández de Sanmamed y Mariano Hernández a partir de la invitación de J. Gervás para escrbir algo sobre la simplicidad de la respuesta sanitaria a los problemas sociales y el peligro de medicalización con buenas intenciones. Y esto fue lo que parimos...

                                         Foto: Elena Serrano

Otro día más de consulta. Otro día más arrastrando esta sensación de desenfoque, de no terminar de encontrar el rumbo, de desborde. Llevo ya 8 años en el mismo centro de salud y la dinámica de deterioro de la situación social y económica del barrio no revierte. La consulta sigue coloreándose con mil y un circunstancias sociales frente a las que siento que poco puedo hacer, la verdad. Tantos años de carrera, la residencia, tantas formaciones de mil y un tipos en mi esfuerzo por mantenerme al día, y la sensación de que hay algo fundamental que se me escapa, frente a lo que no sé qué hacer ni cómo actuar, sigue indemne. La sorpresa inicial al descubrir todas estas realidades tan distantes de la mía (¡menudo aterrizaje tuve cuando llegué a este centro!) ya pasó, pero sigo sin tener muy claro cómo dar un paso adelante. Las informaciones sobre los nuevos fármacos y protocolos de actuación se acumulan sobre mi mesa, pero todavía sigo esperando que venga alguien a explicarme cómo responder a Pedro, que relaciona el diagnostico de depresión con los tres años y medio de paro que lleva, qué hacer más allá de dar un ansiolítico a Rosa, sobrepasada por la amenaza de un desahucio, o a Inés, que no soporta más el acoso de su jefe, o que otras alternativas puedo ofrecer a Fernando para el manejo del su dolor además de las farmacológicas, de eficacia tan limitada en casos de biografías tan abigarradas como la suya. Porque mientras tanto me golpea la sensación de impotencia por no poner más que tiritas que tapan algunos síntomas mientras queda al descubierto el grueso de las causas de tantos malestares y enfermedades.

No, no puedo decir que no esté haciendo nada en estos casos. Desde el comienzo de mi formación me inculcaron que debo tener siempre una respuesta preparada frente al sufrimiento humano, así que me centro en buscar una explicación biomédica, dentro del paradigma en el que me he formado y en el que me resulta más cómodo moverme. Por lo menos me permite aportar algo, “intervenir”. Pero, ¿para bien o para mal? Muchas veces me asalta esta duda previamente a la impotencia que comentaba antes. Porque quizás de esta manera, recogiendo, encuadrando y respondiendo a lo que me comparten dentro del enfoque biológico/tecnológico/farmacológico termino legitimando ante la persona que tiene un problema, orgánico o psicológico, da igual, ya que de todas maneras queda en lo individual y requiere de un/a profesional para ser arreglado.

Transformando lo social en individual, en vez de abordar los mecanismos sociales que provocan estas realidades y que determinan la salud, puede llevarme a reforzar las dinámicas que responsabilizan, e incluso culpan, a quienes sufren de sus problemas o enfermedades. Responsabilizar para luego desposeer de cualquier capacidad de acción, situada la dolencia en un plano bioquímico inaccesible, impidiendo reconocer los propios esfuerzos por resistir, promoviendo la victimización y transformando a las personas en pacientes, pasivos/as, impotentes, a merced de “expertas/os” (¿o mejor llamarles “salvadoras/es”).

Un buen ejemplo de esto es todo el aparato construido en torno a los estilos de vida, con mil y un preceptos “saludables” lanzados como dardos a quienes acuden a nuestras consultas, sin reparar en cómo influyen los diferentes condicionantes sociales que nos encontramos unos y otras en las posibilidades de ponerlos en práctica. ¿Cómo tener una dieta equilibrada cuando la principal fuente de alimentos es un contenedor de basura o un banco de alimentos? ¿Cómo encontrar la tranquilidad para la meditación cuando estás tan sobrepasado por mil y una dificultades que resistirte a huir del mundo a través de una botella es toda una heroicidad? ¿Cómo hacer deporte cuando las instalaciones adecuadas para ello son de pago y los parques y calles de tu entorno peligrosos?

En los últimos años he tratado de leer lo que he podido sobre determinantes sociales en salud. La verdad es que es sorprendente hasta que punto se ha llegado a confirmar la influencia de éstos y lo poco que se ha traducido en prácticas concretas. «Si los principales determinantes de la salud son sociales, sociales han de ser también las soluciones», decía Marmot. Pues bien, ¿a qué esperamos para ponerlas en marcha? Será que somos mayoría quienes estamos como yo, sin saber qué hacer en concreto. Eso o que las soluciones posibles pondrían en cuestión todo el tinglado de intereses económicos, políticos y profesionales que sostiene la actual apuesta por la farmacia y la tecnología como puntas de lanza del sistema sanitario.

A veces creo ver en la enfermedad a una espía de las contradicciones del sistema. Sí, ese que dice preocuparse por la salud de todas las personas, pero que nos enferma desigualmente. El mismo que invisibiliza que la salud es una cuestión colectiva en la que sólo las consecuencias de su pérdida son individuales. Si trabajamos sólo en la resolución de éstas, si canalizamos el sufrimiento hacia lo sanitario y dejamos de atender las causas de las causas como algo sistémico, de cuidar aquello que protege nuestra salud, estaremos generando un entorno insalubre, de enfermos adaptados.

¿Y qué hacemos cuando la enfermedad se convierte en el único lenguaje legitimado de denuncia, cuando los colectivos se reapropian colectivamente de ella y la reivindican como medio de protesta? ¿Qué papel jugamos en esos casos? ¿Estamos dispuestos/as a escuchar estas formas de narrarse desde experiencias comunes de sufrimiento? No es cualquier cosa, ya que esto pone en cuestión nuestro rol como agentes de enunciación de la enfermedad. Pero al mismo tiempo nos muestra una nueva posibilidad de relacionarnos como aliadas/os y acompañantes de los procesos puestos en marcha en los cuerpos y las calles.

En la consulta, enfrente de mí, por encima de cada paciente que atiendo, puedo leer el cartel que he colgado: “Curar y solucionar a veces, escuchar, entender y acompañar siempre”. Es la brújula que he encontrado por el momento para abordar esas realidades que se me escapan, que me desbordan. Para encontrar otras maneras de hacer. Mirar cara a cara a quien tengo enfrente, a cada una de estas personas, con buen ánimo para aprender y compartir lo que sé, para promover una dinámica de diálogo, conocimiento y reconocimiento mutuo que nos permita entender mejor qué es lo que podemos aportar cada uno/a desde nuestra posición, desde el ser “paciente” o “ciudadana/o” y el ser “profesional”, para superar la impotencia que nos encierra a unas y a otros con tanta frecuencia. Dejar atrás nuestra manía tan “médica” de etiquetar síntomas y clasificar personas como base sin la cual no es posible actuar, aprender a hablar más allá de nuestros términos “sanitarios” y enredarnos en conversaciones sobre vivienda, sobre trabajo, sobre educación, sin pretender conquistar estos ámbitos desde el campo de la salud sino más bien conocer y vincularnos con lo que otras hacen. Escuchar para poder desde ahí reformular conjuntamente los problemas, considerando tanto el impacto en salud individual como la referencia a los contextos sociales, convivenciales y biológicos que los codeterminan. ¿Qué es si no tratar a las personas con la dignidad que reclaman desde las calles?

Esta dinámica de escucha y reconocimiento de los diferentes saberes que aportamos unas y otros (experiencial, práctico y académico) es la que nos puede empujar más allá de las respuestas individuales, poniéndonos en marcha al encuentro de otras y otros diferentes para ver qué somos capaces de construir desde lo común. Esto nos lleva también a un replanteamiento de nuestro rol profesional, no queda otra, pero nos permitirá también entender mejor cómo poder hacer aportaciones más efectivas y útiles. Y, desde esta nueva posición, animar a otras personas, especialmente a quienes se enfrentan a situaciones de mayor precariedad y aislamiento, a enredarse en esta deriva en la que poder aportar y recibir, en la que poder crecer en colectivo frente a la amenaza de la impotencia y la desesperación.

El empoderar ¿se va a acabar?

Venga, que el empoderamiento mola. Hay que empoderar todo lo que se pueda, es la receta mágica sobre todo cuando hablamos de procesos participativos, comunitarios o como queramos llamar a todos esos proyectos en los que echamos la vista más allá de nuestro círculo cercano y descubrirmos a esas otras u otros cuya situación nos empuja a la acción para mejorarla. ¿Qué tipo de acciones? Pues acciones que empoderen, está claro... ¿no?

Con un termino tan de moda, no está de más revisar qué es lo que signfica, porque este significado va a determinar nuestro enfoque y nuestras acción. Y en este sentido es muy interesante seguir la línea que marca Consuelo Chapela, referente mexicana en promoción de la salud, en varios de sus escritos. Así, señala que según la RAE, el empoderamiento iría en la línea de:

• Dar poder a otra para que la represente en juicio o fuera de él.
• Poner algo en poder de alguien o darle la posesión de ello.

O si lo queremos traducir del ingles: 

• Hacer poderoso o fuerte a un individuo o grupo social desfavorecido.

La idea, en todos estos casos, es clara: empoderar se refiere a alguien que por sus propias razones y con sus propios medios o fines, decide dotar a otra persona o grupo de algo que ella posee y la otra persona o grupo no, estableciendo así una relación en la que una parte es activa e independiente y la otra pasiva y dependiente.

Sin embargo, "empoderar" se relaciona en castellano con otro verbo que no resulta tan simpático: "apoderar". Este verbo está más cercano del concepto de autonomía, en el que el sujeto es un agente activo que se dota a sí mismx y recupera algo que era suyo en primera instancia. Volvemos a recuperar definiciones de la RAE sobre este termino:

• Hacerse dueño de algo, ocuparlo, ponerlo bajo su poder. 
• Hacerse poderoso o fuerte; prevenirse de poder o de fuerzas.

Se nos hace raro plantear que los grupos sociales desfavorecidos deben "apoderarse" de que era suyo y se les ha arrebatado, ¿no? Suena amenazador en cierta manera... y lo es, ya que pone en cuestión los privilegios y el estatus de quienes podemos tomar decisiones que les afectan. Trabajar por el empoderamiento refuerza nuestro rol y posición como transmisores y reforzadores de una capacidad de acción que de alguna manera seguimos tutelando. Generar las condiciones para que quienes se han visto más afectadas por las dinámicas de desposesión del sistema capitalista en el que vivimos (desposesión de recursos, capacidades y conocimientos ejercida que viene de lejos, pero cada vez más marcada y machacante) puedan decidir qué se les ha quitado y tienen derecho a recuperar, organizándose para ello... eso cambia las reglas del juego. Por eso mismo nos lleva a lugares verdaderamente transformadores, mucho más inseguros y esperanzadores al mismo tiempo.

Aunque tampoco con esto vamos a inventar nada... No es algo muy diferente del "poderío" del que se habla en el flamenco, siempre relacionado con un saber hacer muy concreto, con un movimiento de dentro afuera que llena la escena con una presencia plena que no se deja dominar. Una reivindicación de lo que pese a todo no se puede arrebatar: la dignidad del ser humano cuando se encuentra con lo que es y siente. ¡Qué arte! ¡Qué poderío!

Empoderar. Apoderar. Poderío. Parece lo mismo. Pero no lo es. Ni mucho menos.

Un propósito común

"Vemos que seguimos en el mismo lado... han pasado diez años, cinco años, y sigo con el mismo problema, sigo con el mismo dolor… Sí, vosotros avanzáis, desarrolláis, pero a la hora de la verdad nosotros estamos igual”.

Esto nos contaba Jesús, un vecino de Tetuán, cuando le invitamos a sumarse hace dos años al proyecto de Comunidades Activas en Salud. Nos conocíamos desde hacía tiempo, y la confianza construida permitía este cuestionamiento sincero, enraizado en anteriores experiencias en las que había participado en diferentes recursos por los que había pasado. En su vida, marcada por la lucha contra la pobreza y la exclusión sufrida en primera persona, se ha sentido muchas veces objeto en manos de otras personas o instituciones que han ganado siempre a su costa. Señalaba así una cuestión clave, a la que pocas veces prestamos atención: la mayor parte de proyectos y propuestas que se lanzan desde las instituciones arrancan a partir de la inquietud de determinados profesionales que buscan cómo hacer frente a cuestiones claves que es importante resolver, pero aunque puedan enfocarse a actuar sobre realidades más amplias, tanto sus objetivos como sus resultados terminan siendo determinados por quienes los ponen en marcha.

Este señalamiento que nos hacía Jesús nos ha marcado profundamente a lo largo de todo el proyecto. El punto de partida era claro: generar un proceso de diálogo colectivo entre profesionales y personas en situación de pobreza que permitiera identificar las barreras para el cuidado de la salud que encuentran estas últimas y elaborar propuestas para revertirlas. Pero, ¿cómo avanzar de manera que quienes viven en condiciones más precarias puedan sentir que sacan algo en claro a lo largo del proceso? ¿Qué debíamos intentar ganar colectivamente, que no supusiera solo una mejora para quienes estamos desde un rol profesional o para los colectivos o instituciones a los que pertenecemos? Hablando claro, ¿cómo hacer para que este proyecto no fuera sólo algo que sumar a nuestro currículum, personal e institucional, sino que personas como Jesús, Mª Ángeles, Estrella, Paloma, Nacho, Juan y Tamara sintieran que su participación en el mismo servía de verdad para cambiar sus vidas y la realidad social que les rodea? Un vecino de Vallecas nos dió una de las claves:

“De todo lo malo que hemos aprendido nosotros, los que hemos vivido los males de la miseria, hay que hacerles ver que no pueden seguir las cosas así, que no se pueden destruir las vidas como se han destruido las nuestras. Si lo ven se darían cuenta de que tienen que aprender de nosotros.”  

A lo largo de estos dos años de andadura de Comunidades Activas en Salud hemos buscando entendernos sobre cuáles podían ser los objetivos compartidos entre personas en situaciones tan diferentes como las vecinas y vecinos de Tetuán y Vallecas en situación de pobreza y profesionales de diferentes recursos de estos distritos. Hemos escuchado y recogido las diferentes miradas posibles sobre la salud y sus determinantes, así como propuestas para poder avanzar en una dinámica de salud comunitaria que no deje a nadie fuera. Un camino que hemos recorrido despacio, prestando atención para poder andarlo colectivamente, a un paso que no dejara a nadie atrás, y en el que hemos ido aprendiendo a mirar a nuevos lugares y con una perspectiva más amplia.

Así, al hablar de determinantes y desigualdades en salud, hablamos desde el principio de recursos, pero también de relaciones personales y de la distribución social del poder, como señalaba una de las mujeres que vino desde la Asociación Barró:

“Queremos que haya más recursos, pero también que se pongan más en nuestra situación los profesionales y voluntarios que están a nuestra altura. Si ellos no se ponen en nuestra situación, ¿cómo vamos a conseguir que nos entiendan los políticos, los que están más alto? Queremos que nos den un trato mejor, que nos abran las puertas, que nos sintamos queridas, que no tengamos que estar arrastrándonos para pedir una ayuda de libros, de comida para nuestros hijos. Nos asfixia, es agobiante. Esto hay que cambiarlo y hay que empezar por abajo y que nos entiendan ellos primero. Se tienen que poner en nuestra situación, entendernos y ayudarnos a subir un escaloncito más. Si no, ¿cómo lo hacemos solas?” 

También, frente a la impotencia tantas veces sentida por quienes hemos participado en el proyecto queriendo transformar realidades complejas y que parecían venirnos grandes, ha sido importante sentir que siempre es posible hacer algo, acompañarnos mutuamente, sostenernos para seguir en marcha. Jesús lo expresaba de esta manera tan clara y simbólica:

"Esfuérzate, hazlo lo mejor que puedas... ¿Que no puedes alcanzar a lo mejor la copa del árbol? Pues a lo mejor sí a las ramas, o al principio... o recoger las hojas".

Ahora, muchos de estos aprendizajes construidos colectivamente los hemos recogido en una Guía para la Acción Colectiva desde Realidades de Pobreza, "Tejiendo Salud". En ella hay herramientas y propuestas con las que esperamos contribuir a transformar la realidad de injusticia y desigualdad que nos rodea, partiendo de una premisa clara: apoyar cualquier proyecto de lucha contra la pobreza en la experiencia, el conocimiento y la participación efectiva de quienes la sufren. En ese sentido, aún sabiendo que hay muchas cosas que hemos podido hacer mejor, nos tranquiliza escuchar cómo muchas personas en situación precaria se reconocen en los materiales recogidos en esta Guía, así como al propio Jesús, que nos marcó hace dos años el reto de que con esto deberíamos ganar todos y todas:


“Para los que nos consideramos en esta situación hemos ganado el no estar solos en una lucha que nos afecta. Y conseguir unos lazos de confianza que hemos abierto. Hemos roto muchas barreras entre nosotros, tanto personales como profesionales. Y poder contar nuestras historias nos ha aportado mucha riqueza, ver que puedo expresarme y que puedo confiar. (...) Ver que la preocupación común está ahí, que nos preocupa a todos, que todos hemos participado, todos hemos manifestado esa inquietud que tenemos. Nos ha llamado a unirnos en un propósito que nos afecta a todos.”  

Esperamos que esta Guía estimule y ayude a poner en marcha procesos con ambiciones similares. Ya nos iréis diciendo...

Epílogo: durante todo el proceso hay muchas palabras que han hecho eco y que han invitado a profundizar en ellas, para entender mejor y alumbrar nuevas perspectivas hasta entonces desconocidas para algunas de las personas participantes sin experiencia de pobreza: herida, vergüenza, juicio, miedo... Pero hay una que cada vez que se ha pronunciado ha sido repetida como eco por unas y otros, como un latigazo que invitaba a ponerse en pie pese a todas las dificultades:

"Por encima de todo, la dignidad"