Un mundo de desigualdades sobre el que actuar y promover salud

Cada vez es más evidente que las condiciones de vida afectan a nuestra salud, y todas las investigaciones desarrolladas en el campo de los Determinantes Sociales en Salud han contribuido en gran medida a visibilizarlo. Cada vez son más los nuevos datos que se van acumulando, pero seguimos utilizando mayoritariamente los mismos modelos y esquemas desarrollados hace ya algunas décadas para explicarlos. Desde hace tiempo muchas de quienes estamos interesadas en estas cuestiones andamos compartiendo dudas e inquietudes, tratando de ver si damos con una buena manera de explicar y entender de manera más profunda las diferentes dimensiones y elementos que entran en juego al abordar la relación entre lo social y la salud. Un modelo que sea intuitivo, que se pueda entender sin muchas explicaciones, accesible a muchas, y que al mismo tiempo no niegue la complejidad de las cuestiones que entran en juego. Es la única manera de poder dialogar en torno a estos temas de manera abierta e inclusiva, buscando incorporar los diferentes saberes que pueden aportar elementos clave tanto a nivel teórico como de intervención. 

Justo hace unos meses se publicaba una serie de artículos de D. Devakumar et al sobre “Racismo, Xenofobia, Discriminación y Salud” en The Lancet, y en ella se recoge un modelo de determinación de la salud que creo que conecta con varias de las premisas apuntadas anteriormente. 

Devakumar D, Selvarajah S, Abubakar I, Kim S-S, McKee M, Sabharwal NS, et al. Racism, xenophobia, discrimination, and the determination of health. Lancet [Internet]. 2022 ; 400(10368):2097–108.

Dado el enfoque de la serie, se focaliza mucho en entender cómo se entrecruzan los determinantes materiales con las dinámicas de discriminación en la construcción de la salud. Pero estas cuestiones no son sólo importantes en relación a la etnia o el estatus migratorio, sino que en cualquier otro eje de desigualdad (como edad, género, clase social, diversidad sexual, diversidad funcional y territorio) afectan tanto el acceso a recursos como el reconocimiento social, como muestra por ejemplo, en relación a la pobreza, la investigación de ATD Cuarto Mundo y la Universidad de Oxford sobre "Las dimensiones ocultas de la pobreza".

Uno de los aspectos interesantes del modelo propuesto por D. Devakumar et al en The Lancet es que parte de una visión territorial/geológica, que resulta muy intuitiva al mostrar la determinación social no como algo que cae del cielo, como ocurre con otros esquemas, sino como un sustrato sobre el que se apoya la vida, como algo nuclear, que tiene efectos sobre la salud pero sobre lo que también es posible  actuar. Se señalan así diferentes capas que se superponen y que marcan los diferentes ámbitos que juegan un papel clave en los proceso de construcción de salud y enfermedad: la dimensión estructural, las instituciones y sistemas, la determinación espacial, el ámbito comunitario y el nivel individual. 

Además, la propuesta permite entender los determinantes en salud no como elementos aislados o apilados unos al lado de otros, sino conformando un sistema complejo en el que se interrelacionan entre ellos, influyendo así en cómo vivimos de manera global. Como señalan en uno de los artículos: “la salud y las desigualdades en salud están determinadas por procesos activos, no factores de riesgo estáticos o comportamientos”. De hecho, explican que los factores de riesgo deben ser vistos no solo como causantes de enfermedad, sino también como posibles mecanismos de afrontamiento frente al stress o los daños producidos por dinámicas de discriminación. En este sentido, se puede conectar con el modelo de determinación de la salud propuesto por autores de la epidemiología crítica latinoamericana. 

Bajando un poco más al detalle, un elemento clave es el del vector de los sistemas de opresión entrecruzados, que se relaciona con la interseccionalidad de los diferentes ejes de desigualdad, pero remarcando el papel de las dinámicas y estructuras que articulan la relación entre estos ejes y los efectos que producen. En este sentido, señalan dos factores clave como los principales generadores de los mecanismo de desigualdad y discriminación: las dinámicas de separación y poder jerárquico que se sitúan en el núcleo de la estructura social: agrupar a las personas en diferentes grupos humanos según determinadas características y estratificar estos grupos otorgando más reconocimiento / acceso a recursos / capacidad de actuar a unos que a otros.

Estas raíces de los sistemas de opresión se han construido a lo largo de la historia y tienen que ver mucho con la violencia estructural de la que habla Paul Farmer. Siguiendo a este autor, es importante señalar que esta manera de organizarse la sociedad, separando y jerarquizando a los diferentes grupos humanos, otorgando a unos poder sobre otros, es fuente de injusticias y de violencia ejercida de arriba hacia abajo. Como ejemplo que él mismo ponía: “No es posible tener un debate honesto sobre alcoholismo entre nativos americanos, o sobre adicción a drogas entre afroamericanos, sin abordar la historia de genocidio y esclavismo en Norteamérica. (Sin tener en cuenta esto) se perpetúa la violencia estructural a través de la omisión analítica.”.

Al mismo tiempo, es importante recordar que todos los niveles de determinación social tienen influencia y van dejando su huella a nivel corporal, ya que las dinámicas generadas por los sistemas de opresión a diferentes niveles y las violencias sufridas a lo largo de la vida se van encarnando, tanto interna como externamente, en un ciclo continuo de causa-efecto en el campo de las desigualdades en salud.

Geordan Shannon, Rosemary Morgan, Zahra Zeinali, Leanne Brady, Marcia Thereza Couto, Delan Devakumar, Ben Eder, Ozge Karadag, Mala Mukherjee, Maria Fernanda Tourinho Peres, Marcelo Ryngelblum, Nidhi Sabharwal, Amos Schonfield, Pamela Silwane, David Singh, Manya Van Ryneveld, Siyasanga Vilakati, Chelsea Watego, Eleanor Whyle, Kui Muraya. 
Lancet 2022; 400: 2125–36

A partir de este modelo se podría hacer una cartografía del lugar que ocupa una persona o un grupo en función de cómo afectan los sistemas de opresión/ejes de desigualdad entrecruzados al sustrato que pisa. Así, puede haber quien pisa un terreno firme y seguro, mientras que otra persona o grupo se encuentra en una zona de riesgo por sostenerse sobre un terreno sometido a continuas tensiones/opresiones (por género, por etnia, por estatus migratorio, por edad, etc.). 

Pero este tipo de análisis no puede quedarse en la mera descripción, sino que, como señalan los autores, debe proporcionar herramientas para la acción. En ese sentido, este modelo territorial/geológico puede ayudar también a pensar en la capacidad de acción o agencia, ya que nos permite identificar no solo cómo el terreno que pisamos determina nuestra estabilidad, sino también cómo podemos actuar sobre él a diversos niveles, provocando cambios en ellos. La organización en capas permite abordar el diferente nivel de acceso que tenemos para transformar los distintos niveles (por ejemplo, para intervenir en el nivel estructural hay que hacerlo también en el nivel espacial e institucional; y toda transformación en cada nivel puede tener impacto en otros niveles). En este sentido, es importante recordar también que las capas no son inamovibles, sino que son construcciones sociales (por ejemplo, la capa institucional puede engrosar o adelgazar en función de la dimensión y el peso de las instituciones en diferentes épocas y/o lugares).

Otro aspecto fundamental en este sentido es de la temporalidad. Como se ha señalado antes, los efectos de los sistemas de opresión se acumulan a lo largo de la vida y se transmiten de generación en generación, como muestra el anillo externo del gráfico. Pero un aspecto que está menos desarrollado en los artículos y que es fundamental es la dimensión temporal de la capacidad de agencia: a lo largo de la vida no solo evolucionan los efectos en salud que “sufrimos”, sino también nuestra capacidad de actuar sobre ellos y sobre las causas que la provocan, así como el conocimiento que se va generando a lo largo de estos procesos. 

En este sentido, los autores sí que nombran la injusticia epistémica como un elemento clave en la construcción de este sistema, al no reconocer, sobre todo desde el ámbito institucional, a determinados grupos y poblaciones como agentes capaces de construir y aportar conocimiento válido. Esto señala una de las claves para poder revertir estas dinámicas de violencia estructural: desarrollar procesos en los que los diferentes saberes puedan enriquecerse mutuamente, y en el que el conocimiento de quienes sufren las injusticias pueda aportar los elementos clave que solo desde ese lugar y experiencia pueden generarse.

Podríamos seguir hablando mucho sobre todo esto, ¿verdad? Pues hagámoslo... Acá va una versión traducida y señalando algunas cuestiones nuevas en relación a la agencia, por si puede ayudar a promover el diálogo.

Modificado a partir del esquema de Devakumar D, Selvarajah S, Abubakar I, Kim S-S, McKee M, Sabharwal NS, et al. Racism, xenophobia, discrimination, and the determination of health. Lancet [Internet]. 2022 ; 400(10368):2097–108.