31 ene 2022

Hacer en común (Levantando la mirada VI)

Hacer juntas puede significar muchas cosas. Puede ser que hablemos de actuar al mismo tiempo, o de estar cerca mientras resolvemos tareas varias, o de reunirnos alrededor de una misma acción decidida y definida por una o por todas las personas participantes. Y es que a esto de "hacer juntas" le pasa como al término "participación", que se ha usado y abusado tanto de él que puede significar cosas muy diferentes y es necesario aclarar bien de qué estamos hablando cuando lo utilizamos. 

Esto pasa mucho en el campo de la salud comunitaria. Son muchas las actividades que realizamos bajo este titular, de muy distinto tipo, pero no son todas iguales. Prácticamente todas tienen en común el llamamiento a la participación de vecinas y vecinos, pero se concreta de diferentes maneras: mientras algunas invitan a situarse como alumnado al que se va a instruir en el cuidado de su salud, otras proporcionan herramientas que buscan recoger y visibilizar opiniones, experiencias y saberes "legos". En este sentido, debemos profundizar sobre el papel que jugamos quienes somos profesionales (sanitarios, educativos, de intervención social, etc.) y las relaciones de poder ejercidas desde el rol que jugamos. Hemos podido aprender mucho sobre esto desde que comenzó la pandemia en 2020, especialmente en los primeros meses, debido al repliegue institucional que se acompañó de un despliegue vecinal para hacer frente a situaciones de gran precariedad en muchos territorios. Es importante aprender de esta capacidad de acción ciudadana en un momento en el que la acción comunitaria profesional se veía tan limitada por el contexto de confinamiento y desborde, y su análisis nos puede ayudar a repensar el rol profesional en estos procesos, como se hizo en los primeros meses de pandemia dentro del Observatorio de Salud Comunitaria y COVID-19

Revisar estas cuestiones nos puede ayudar a entender las condiciones para hacer en común o, utilizando un término que considero más clarificador, para co-producir. ¿Qué es la co-producción? Una colaboración horizontal entre diferentes personas/grupos (académicas/legas, profesionales/vecinas, etc.) que desafía las jerarquías de producción de conocimiento existentes, garantiza asociaciones más igualitarias y la toma de decisiones compartida, hace hincapié en la reciprocidad, promueve el fortalecimiento de la capacidad mutua, garantiza una mayor reflexividad y permite formas flexibles de interactuar y trabajar a lo largo del proceso de investigación o acción. 

Casi nada, ¿verdad? Pero bueno, más que algo a cumplir a rajatabla, esta definición señala una búsqueda, identificando algunos principios-clave en relación a la co-producción y señalando la cuestión más específica de este enfoque: la voluntad de abordar las jerarquías desiguales de poder en cada uno de las etapas del proceso. Es decir, no solo busca el objetivo final de incrementar la equidad, sino que trata de establecer condiciones que la favorezcan a lo largo de todo el trabajo conjunto. 

    Adaptado de https://odihpn.org/blog/co-production-an-opportunity-to-rethink-research-partnerships/

    Un proceso como este solo puede darse si partimos de la base (y generamos las oportunidades para confirmarlo a lo largo del proceso) de que todas y todos tenemos algo esencial que aportar y que aprender en una dinámica de este tipo. Establecer las condiciones que permitan a las diferentes partes asumir un rol protagonista y responsabilizarse de enriquecer el proceso desde su experiencia y saberes acumulados puede promover un empoderamiento mutuo, en la que cada parte ayuda a la otra a aprender y mejorar en algún aspecto. En este sentido, hay que entender "empoderamiento" de manera amplia, como refuerzo de las capacidades para actuar gracias al reconocimiento de estas y la posibilidad de trabajar junto con otros para enfocarlas de la manera más adaptada enriquecer así el proceso común.

    En una dinámica de este tipo es fundamental dar tiempo para que se puedan ir generando las condiciones que permitirán el trabajo de co-producción. En muchas ocasiones nos puede la prisa y enseguida juntamos a todo el mundo, sin respetar los pasos y fases que cada participante y cada grupo deben dar para poder aportar de manera autónoma y libre. Sobre todo hay dos momento esenciales que es importante que vivan todas las personas participantes (también las profesionales o académicas, no solo las vecinas): 1) la toma de conciencia de la carencia, de la dificultad que se tiene personalmente para enfrentar una realidad / cuestión / situación, y de la necesidad de otras visiones / experiencias / saberes para poder hacerlo; 2) el encuentro con otras personas a las que se reconoce como pares o miembros del mismo colectivo, de manera que dentro de este grupo se pueda ir construyendo una visión y análisis compartido sobre la cuestión.

    Este doble movimiento de reconocimiento de la limitación individual y de construcción de una voz colectiva en grupos de pares es fundamental para poder ir más allá de los personalismos, enfrentar las desigualdades de poder existentes entre las diferentes realidades presentes y profundizar en un trabajo colectivo que dé frutos, que co-produzca en función de lo que se acuerde como útil para los diferentes perfiles participantes. Un buen ejemplo para entender mejor esta dinámica es el Cruce de Saberes y Prácticas desarrollado por ATD Cuarto Mundo para incorporar a personas con experiencia de pobreza como agentes co-investigadores y co-formadores junto a profesionales y académicos. 
    Todo esto, en lo que a priori podemos estar de acuerdo, supone renunciar a ciertas seguridades de las que quizás no somos muy conscientes. Si nos volvemos a situar en el lugar de profesionales sanitarios que quieren promover la salud comunitaria, implica ser capaces de ir dejando el timón con el que marcamos (frecuentemente empujados a ello por los protocolos y carteras de servicios que nos vienen dados) el "hacia donde" queremos dirigir la acción comunitaria, abriéndonos a crear nuevos mapas que nos permitan movernos hacia un horizonte en construcción junto con el resto de agentes comunitarios del territorio en el que nos movemos.

    Los tiempos de crisis permiten identificar las cuestiones centrales del momento, de la época. En este sentido, la pandemia nos ha señalado de manera clara la gran cantidad de cuestiones no resueltas en el ámbito de los derechos y de los cuidados, así como la íntima relación que hay entre ellos. El cumplimiento/incumplimiento de derechos básicos como la atención sanitaria, la educación, la vivienda, los ingresos, tiene un gran impacto en salud. Y lo mismo ocurre con la dimensión de los cuidados, tanto de personas mayores como menores, así como en el ámbito del autocuidado individual y comunitario frente a situaciones de grave stress, como nos muestra el deterioro a nivel de salud mental en los últimos años. 

    ¿Cómo apoyar entonces las dinámicas de acción comunitaria? Es fundamental aterrizar la mirada y las manos en los procesos que se van generando. El horizonte es solo eso, un indicador de hacia donde queremos movernos, pero es en el camino donde se van potenciando vínculos y generando capacidades de acción colectiva y transformación, que es finalmente el sentido de estos procesos. Permitámonos el tiempo suficiente, vivámoslo con suficiente flexibilidad, toleremos la incertidumbre. Las urgencias, que aparecerán, habrá que enfrentarlas, pero no nos dejemos atrapar por ellas. Hagamos camino. Hagámonos en camino. Al andar. 

    14 ene 2022

    Gente haciendo cosas (Levantando la mirada V)

    Hay libros que te atrapan y no te sueltan hasta el final. Y hay otros, por el contrario, que te asaltan desde la portada y cuyo planteamiento ya te conecta con ciertas claves. Eso me ha pasado con el último de P. Virno "Sobre la impotencia". Así que no sé lo que da de sí el libro, pero (me/nos) reconozco en esta presentación:

    "Las formas de vida contemporáneas están marcadas por la impotencia. Sea que esté en juego un amor sin igual o la lucha contra el trabajo precario, una parálisis frenética aprisiona la acción y el discurso. No se logra hacer aquello que conviene y se desea, y al mismo tiempo no somos capaces de sufrir de manera apropiada los golpes a los que estamos sometidos. Pero allí donde parece haber una falta, (en realidad hay) un exceso de competencias y habilidades. Saboreamos la potencia, pero no la podemos volver acto; situación que genera todo un catálogo de pasiones tristes: arrogancia manchada de abatimiento, timidez descarada, alegría por los naufragios, resignación beligerante, solidaridad refunfuñante."

    Hacer cosas, hacemos. Y muchas. Demasiadas. Un ejemplo muy claro es el desbordamiento que se está viviendo actualmente en la Atención Primaria en Salud. Pero esas muchas (demasiadas) cosas no sentimos que respondan a lo que queremos hacer, a aquello para lo que nos hemos formado. No poder hacer "lo nuestro", atrapados en la burocracia como estamos, nos frustra, nos cabrea, nos agota. Y por eso recurrimos al mantra de "dejar de hacer para poder hacer".

    Pero también hay otra gente haciendo cosas. Sin ir más lejos, en el centro de salud en el que trabajo algunas personas colgaron hace más de una semana carteles de agradecimiento y ánimo en diferentes puntos. No sé si estos mensajes son de personas que se han preparado y formado para ello, ni si con ellos esperaban grandes, pequeños o nulos cambios. Sé que llevan muchos días puestos sin que muchas los hayamos visto hasta que otras compañeras nos lo señalaron (es lo que tiene andar corriendo todo el día como pollos sin cabeza). Y también sé que al verlos no puedo evitar emocionarme y reconectar con lo que me hace estar ahí, pese a todo, tratando de mantener abierta la puerta de la consulta. 

    Hacemos cosas. Todas hacemos cosas. Pero algunas sentimos que dan fruto y otras no. Y frente a la apisonadora que parece pasarnos por encima, frente a tanto malestar y sufrimiento que vemos alrededor, queremos hacer algo diferente, algo que cambie de verdad las cosas, algo que rompa con lo que nos duele tanto. Pero no sabemos qué puede ser. ¿No hay nada que hacer en este sentido? Ese parece el sentir mayoritario.

    Uno de los referentes clásicos del activismo social, Saul Alinski, señalaba algunas claves que me parecen importantes. En su libro "Tratado para radicales" comenta algunas experiencias que muestran que la acción transformadora debe ir generándose de manera progresiva. No empezar tratando de abordar grandes objetivos, sino viendo qué es posible hacer con las fuerzas que se tienen, qué logros se pueden conseguir para mostrarnos que somos capaces, la potencia que tenemos, y que al mismo tiempo sirvan para ir desarrollando lazos, vínculos, red a partir de la acción compartida. Por eso hablaba también de que la táctica debía permitir disfrutar a la gente, de manera que la acción a desarrollar fuera reproducida por el mero gusto de hacerla. 

    ¿No tendrá esto algo que ver con el manoseado "empoderamiento" del que tanto se habla sin concretar muy bien lo que es? En un texto que merece la pena revisar, Nina Wallerstein señalaba que el empoderamiento se mueve a diferentes niveles, y que es clave pasar del individual al comunitario, entendiendo al mismo tiempo las interconexiones que hay entre ambos. De esta manera, el empoderamiento comunitario incluye alcanzar un nivel elevado de empoderamiento psicológico entre los miembros de la comunidad (construida también gracias a esta relación, no como algo preexistente). Pero además se añade un componente de acción política desarrollada por la participación activa del grupo, que a su vez debe llevar a conseguir cierta redistribución de recursos o al desarrollo de la capacidad de decidir por parte de la comunidad o grupo en cuestión.

    Esta relación entre el empoderamiento individual y el comunitario, así como el proceso a lo largo del cual se da, lo recoge Christopher Rissel en la siguiente figura: 



    Y es a lo largo de este proceso cuando comienza el baile en torno a la cuestión del poder, un baile en el que este se da y se toma al mismo tiempo. El empoderamiento no se realiza desde quienes tienen más recursos/capacidades/conocimientos a quienes no los tienen (como por ejemplo profesionales que quieren "empoderar" al vecindario, aunque sí que pueden ayudar a desarrollar condiciones que faciliten este baile empoderante), pero sí que se relaciona con este eje vertical "arriba/abajo" en el que se representa el poder de quienes tienen mayor estatus sobre quienes tienen menos (el llamado poder-sobre, con diferentes formatos recogidos en la anterior entrada), ya que la organización comunitaria aporta capacidad de resistencia y transformación de las dinámicas que lo sostienen. 

    Esta organización comunitaria se construye a su vez a través de un eje horizontal de refuerzo de los lazos comunitarios y la capacidad social protectora. Se van construyendo así, mano a mano, corazón con corazón, otros tipos de poder:
    • Poder-interno, constituido por las capacidades de la propia comunidad, incluyendo el  reconocimiento de valores e intereses compartidos.
    • Poder-con, desarrollado cuando la comunidad actúa con otros agentes o comunidades para alcanzar objetivos concretos.
    • Poder-para, que proviene de la asociación de las capacidades colectivas puestas en juego a través de la acción comunitaria, de manera que permiten desarrollar estructuras y oportunidades que aumentan el control sobre lo que están viviendo.
    Hacemos cosas. Todas hacemos cosas. Pero algunas nos conectan con personas y grupos, mientras que otras nos aíslan. Y en el contexto actual abundan estas últimas. No ya solo por la pandemia de distancia y confinamiento de las relaciones sociales, sino también por la parálisis frenética a la que nos lleva el activismo desbordante, sin vínculos con el territorio ni con las personas que lo habitan. Hacemos mucho, demasiado, pero podemos poco, prácticamente nada, si hacemos en soledad. Desde ahí que nuestra capacidad de transformación sea muy limitada.

    Hacer en común. Actuar con otras personas y grupos. Descubrir el poder que podemos desarrollar entre nosotras, con otros, para transformar y poder decidir juntas sobre lo que realmente nos importa. Ese es el reto.

    Vayamos dando pasos. El primero, en muchos sitios, es encontrarnos, descubrir donde estamos, empezar a hablar y escucharnos. En mi centro de salud algunas vecinas nos han dejado mensajes, nos han dicho "aquí estamos". Gracias. Sabiéndolo, dejo la puerta de la consulta abierta. 







    27 dic 2021

    Pulsaciones del poder (Levantando la mirada IV)

    Anda circulando por redes un pequeño vídeo que recoge con bastante tino la sensación de descontrol y huida hacia adelante que vivimos ahora mismo en nuestro entorno, en medio de una sexta ola de covid-19 con contagios explosivos en unos días tan marcados como son las navidades.



    Cuando lo vi, enseguida me reconocí en esta dinámica, en modo "sálvese quien pueda" mientras me bombardean las noticias de positivos y contactos por todos lados. Pero, al mismo tiempo, sé que esta, como las demás olas, pasará, y en principio apunta a que será más corta y con menores casos graves que otras previas. Quien sabe si puede que sea el paso a una fase endémica de la covid-19, estableciéndose ya por fin como un catarro más frente al que nuestro sistema inmune tiene recursos para defenderse. Ojalá.

    Al mismo tiempo, cada nueva ola viene acompañada de llamamientos varios a la ciudadanía, pero siempre en el mismo sentido. En vez de plantear medidas públicas ambiciosas y asegurar los medios y recursos sanitarios necesarios, el foco desde el principio se ha puesto en la responsabilidad ciudadana a la pandemia: mascarilla, autoconfinamientos, limitación de la vida social, etc. En torno a estas cuestiones ha girado principalmente el debate sobre las medidas a tomar, mientras que sobre otros campos (refuerzo de la Atención Primaria, equipos de rastreo, medidas para facilitar la conciliación en caso de cuarentena, etc.) se vuelven a lanzar los mantras habituales sobre lo importante que son pero sin una apuesta efectiva en ellos.

    De este modo, a la sensación de impotencia y falta de control que hemos experimentado en muchas ocasiones durante la pandemia se suma el bombardeo de mensajes que nos recuerdan día tras día lo peligrosos que podemos ser para otras personas, y lo peligrosas que estas pueden ser para nosotros. Llueve así sobre mojado. Llueve impotencia y frustración pero también angustia y soledad.

    Este enfoque se identifica con un modelo que se maneja en el ámbito de la seguridad humana, el Safety I, que pone el foco en que se produzcan el menor número de accidentes o eventos adversos posibles, tratando de prevenir, fundamentalmente, la debilidad del “factor humano”. Así hemos ido recibiendo indicaciones a lo largo de estos meses de pandemia con el mismo run-run de fondo: no hagas, no pienses, obedece para no equivocarte ni arrastras a otros con tu error. Sin embargo, desde hace años se plantea como alternativa a este modelo otro conocido como Safety II, más centrado en garantizar que salga bien todo lo que sea posible, apoyándose para ello en las capacidades de adaptación del "factor humano": las personas son la solución. En esta línea hemos podido ver los ejemplos de ciudadanía movilizada para buscar soluciones, aportando soluciones y respuestas especialmente en los espacios a los que las instituciones no han llegado (que han aumentado en el contexto de pandemia).

    Sin embargo, no ha habido una apuesta efectiva para reforzar esta última línea, por más que desde diversos ámbitos se haya reivindicado como una dimensión esencial para el abordaje de la pandemia. De hecho, hemos podido ver como muchas de las iniciativas vecinales terminaban agotándose al no contar más que con sus propias fuerzas, entre la indiferencia y las barreras a su labor por parte de las administraciones. Muchas veces desde ámbitos profesionales se habla de el empoderamiento de la ciudadanía como un objetivo a lograr. Pero luego, cuando la realidad empuja a la gente a auto-organizarse, cuesta encontrar manera de sumar fuerzas y apoyo mutuo. Parece que desde las instituciones las prácticas comunitarias encajan cuando se mueven en el marco prefijado desde la administración, e incluso se aprovecha para delegar en ellas gestiones de las que se libera el ámbito profesional. Pero cuando desde estos espacios vecinales se cuestiona o reclama, como ha pasado en muchos lugares en los que se ha denunciado la inacción y la falta de accesibilidad de muchas instituciones a lo largo de estos dos años, es otro gallo el que canta. 



    Y entonces, en vez de empoderar, desempoderamos. Muchas veces sin ser muy conscientes de ello, porque no nos paramos a pensar en los mecanismos y dinámicas que generan desempoderamiento. Sin embargo, es algo mucho más cotidiano de lo que nos pensamos. No hay más que preguntar a quienes viven en situación más precaria, que sufren estas prácticas continuamente (de hecho, la experiencia de pobreza y precariedad tiene algo en común con el vídeo del principio, con esa carrera constante, sin final, esquivando bombas y trampas que terminan agotando los esfuerzos de quien tiene siempre que huir o esconderse).

    Las prácticas de desempoderamiento comienzan con la limitación del acceso, que conlleva también una limitación del reconocimiento: lo que no se ve no existe, no vale, no se toma en cuenta. Por eso, muchas veces, quienes viven empujados a los márgenes demandan que se les vea, poder hablar cara a cara, intentar ser reconocidos como personas en su contexto y realidad. Limitar eso, distanciarles, es una manera de encerrarles en su vulnerabilidad. 

    Al mismo tiempo, es fundamental entender la desigualdad de poder existente entre las personas en situación precaria y los profesionales, lo que da a estos últimos la posibilidad de ejercer diferentes facetas del poder que tienen sobre las primeras:
    • Poder "obligatorio", que es un poder directo y visible, que se ejerce de manera evidente al tener quien esta por encima capacidad de dar órdenes que serán obedecidas por quien está por debajo. 
    • Poder "institucional", menos visible, y que se muestra a través de reglas organizacionales, protocolos y normas (de esto hemos vivido mucho a lo largo de estos meses de pandemia).
    • Poder "estructural", invisible, ejercido a través de leyes, el mercado de trabajo y la educación, de manera que crea y mantiene estructuras jerárquicas de clase social, género, etc. De alguna manera es el que sitúa a cada cual en "su" lugar social, haciendo por ejemplo que el saber académico sea más valorado que el conocimiento experiencial. 
    • Poder "productivo", a través de discursos y prácticas sociales, legitimando y deslegitimando, de manera que el reconocimiento suele tener que ver sobre todo con el posicionamiento en relación a los consensos sociales.
    Un ejemplo concreto de cómo se articulan estas diferentes dimensiones del poder en la práctica clínica podría ser cómo la formación sanitaria "produce" profesionales entrenados para la "asistencia", lo que les sitúa en un papel de ayudadores desde el que es fácil situarse en un lugar más elevado que el de la persona asistida, promoviendo además la obligatoriedad de "tener que dar una respuesta", de resolver la situación desde ese rol. Si a esto le unimos el status y reconocimiento social de las profesiones sanitarias, junto con la capacidad de prescribir o recetar desde medicamentos a estilos de vida y comportamientos, ya tenemos un buen entramado del que tenemos que tomar conciencia si queremos frenar estas dinámicas de desempoderamiento constantemente en marcha. 

    Este es el primer paso para poder construir en clave comunitaria: dejar de hacer para dejar a otrxs hacer. Es a partir de ahí donde podemos encontrar un camino común para avanzar después de lo mucho que parecemos haber retrocedido en estos últimos meses. 



     

    14 oct 2021

    Determinantes, Desigualdades, Violencias (Levantando la mirada III)

    "La pandemia nos afecta a todos por igual" fue uno de los primeros tópicos en desmontarse al ir conociendo datos de cómo la COVID-19 afectaba, al igual que muchas otras enfermedades, más y de forma más agresiva a quienes viven en mayor precariedad, mientras que las grandes fortunas se hacían aún mayores y los mecanismos de toma de decisiones se centralizaban en el contexto de emergencia, restando capacidad de acción local.

    De repente, aspectos como la vivienda, el trabajo, los cuidados y las relaciones sociales mostraban de manera clara su vinculación con la salud. Los determinantes sociales en salud (DSS) saltaban a primera plana, aunque no se traducían en políticas ambiciosas a la altura de la determinación con la que se implantaban medidas de distanciamiento. ¿Por qué esta parálisis de acción pese a constatar la importancia de estos factores?

    Quizás nos hace falta dar un paso más allá. Si no solo enumeramos los DSS como nuevas variables sino que estudiamos cómo se relacionan estos aspectos clave (vivienda, trabajo, ingresos, redes) entre ellos y con el sistema político y económico en el que vivimos, el cuadro resultante cambia bastante. Ya no limitaremos a medir la influencia de factores independientes, sino que podremos entender mejor el entretejido de las diferentes fuerzas y construcciones sociales que influyen en los procesos de salud y enfermedad, como propone el modelo de la Determinación Social de la Salud (cuya diferencia con el modelo de los DSS va mucho más allá del cambio de plural a singular). 

    Esto nos permitirá abordar no solo los efectos de los factores sociales, políticos y estructurales en la salud, sino también su origen y estructura, algo clave para no quedarnos en medidas paliativas de reducción de daños. Y esto nos enfrenta a dos cuestiones clave: la del poder y la de las desigualdades / inequidades, así como a su construcción histórica, socio-económica, política y cultural en cada contexto local.

    En este sentido es muy clarificador como Paul Farmer señala la cuestión de la violencia estructural como un aspecto invisibilizado que es clave incorporar a nuestros análisis: "no es posible tener un debate honesto sobre alcoholismo entre nativos americanos, o sobre adicción a drogas entre afroamericanos, sin abordar la historia de genocidio y esclavismo en Norteamérica. Este comentario suele ser visto como extraño en círculos médicos y de salud pública, en los que los debates sobre abuso de sustancias están desocializados, vistos como problemas personales y psicológicos en vez de sociales. Así, se perpetua la violencia estructural a través de la omisión analítica". ¿Nos atrevemos a incorporar este enfoque en nuestro entorno cuando atendemos a poblaciones históricamente violentadas, como el pueblo gitano o las comunidades migrantes? ¿Y con "nuevas" realidades emergentes, como las casas de juego en barrios populares o la soledad no deseada? ¿Cómo puede transformar este enfoque nuestra acción?

    Lo que está claro es que esto nos empuja a abrir el foco: ¿y si identificáramos las relaciones entre violaciones de derechos humanos con los procesos de salud / enfermedad? ¿Y si a partir de este análisis trabajáramos conjuntamente con otros agentes sociales y comunitarios para generar respuestas que pudieran cambiar realmente las condiciones estructurales? No es fácil, eso seguro, pero el impacto de estas cuestiones sobre la salud es tan brutal que... ¿no tendremos que ponernos de una vez a ello?


    8 oct 2021

    El nudo que nos atrapa (Levantando la mirada II)

    Andamos con la mirada baja, atrapada en el día a día, sin un horizonte claro. Atrapados. Entrampados. ¿Porqué? Razones hay muchas, seguro, pero a mi me resulta muy esclarecedor lo que señala Alessandro Baricco al final de su texto "Lo que estábamos buscando", señalando dos fuerzas opuestas y contrarias que generan un torbellino sordo en el que se sostiene el momento actual:

    "La primera fuerza. El virus no es democrático. El virus fortalece a los poderosos, acaba con los pobres. El virus no hace caer la bolsa de valores, sino que devasta la economía informal. En presencia del virus los ricos también mueren, por supuesto, pero los que viven mal son sobre todo los pobres. Decenas de millones de personas están sufriendo un retroceso que los deja en manos de la beneficencia. El poder político ha regresado al centro del terreno de juego en un resurgir ultrarrápido que lo ha apartado de una agonía irreversible. Toda una élite intelectual ha vuelto a ser escuchada en lugar de permanecer archivada. La ira social se ha visto desactivada, confinada, silenciada. Así, la Pandemia acaba por afilar las garras de un poder que estaba perdiendo a su presa. Contiene una energía que tiende a detener los tiempos, a restaurar aquello que había decaído.

    (...)

    La segunda fuerza. Al mismo tiempo, el cambio de fase de la Pandemia le quita, por así decirlo, un latido a las pulsaciones del poder. Durante un largo tiempo, suspende la secuencia lógica que hacía que cualquier mundo diferente a este pareciera imposible, produciendo una apnea en el sistema. Rompe la cadena de lo inevitable y, al incluir experiencias inéditas, les devuelve a los humanos la capacidad de pensar lo impensable: no como un juego de la fantasía, sino como una técnica de Construcción, como una forma de racionalidad. Esto debe entenderse literalmente, y leerse a un nivel muy práctico: en la posible caída de muchas de las columnas que sostenían el sistema, se asoma la hipótesis de que un colapso controlado, seguido de una reconstrucción con técnicas antes impensables, es la única manera de detener la degeneración crónica de la construcción de nuestro edificio-mundo."

    De repente se ha abierto un espacio, una pelea en marcha entre el viejo y el nuevo mundo, entre las certezas y la incertidumbre, entre lo establecido y lo imposible que, de repente, se ha mostrado real. Y en medio de este tira y afloja navegamos en círculos, sin encontrar la salida.

    Quizás haya que zambullirse de pleno en la marea generada por estas dos fuerzas para así descubrir cómo poder coger el timón. Y quizás, bueno, no, seguro que la acción comunitaria nos puede dar claves para ello... ¿Alguna experiencia en este sentido?



    16 sept 2021

    Levantando la mirada

    Pues sí, ya es un lugar común el que la pandemia ha revuelto y cambiado nuestras vidas, aunque sigamos todavía en gran medida sin ser conscientes de hasta qué punto o de qué manera, suspendidos como estamos en una incertidumbre que amenaza con perpetuarse sin fin. De hecho, con la vorágine del día a día, en este tiempo pocas veces me he parado para levantar la mirada del presente continuo que nos tiene atrapados para mirar hacia atrás o hacia adelante, más allá de lo inmediato.

    Pero desde hace unos días me tiene inquieto un libro, o más bien, el título de un libro que no me he leído aún, pero que desde su cabecera ha conseguido arrancarme la vista del suelo: "El futuro comienza ahora. De la pandemia a la utopía". Lo que plantea no parece tampoco un descubrimiento deslumbrante, sino un simple análisis desde la realidad actual dibujando tres posibles futuros posibles: 

    - que todo vaya a peor y que, con la crisis que tenemos ahora, se genere una sociedad aún más injusta, más insegura y mucho menos democrática.

    - cambiar para que todo quede igual, realizar pequeñas reformas pero mantener el modelo.

    - una alternativa civilizatoria que cambie hacia otro modelo de desarrollo, hacia otro modelo de consumo, hacia otra matriz energética, hacia otro tipo de economías plurales.

    ¿Podemos hacer algo para intentar ir hacia un lado u otro o están ya todas las cartas echadas? Ahí está la cuestión... Y ahí está la importancia de levantar la vista, de mirar hacia atrás para recuperar aprendizajes y saberes sobre cómo ser y hacer juntas, de mirar hacia adelante para encontrar un horizonte que nos ponga en camino. Porque cada vez desde más lugares nos tratan como meros espectadores sin más objetivo que el consumo inmediato del presente. Inmóviles. Estériles.

    Hoy levanto la mirada y me veo en la misma consulta de Atención Primaria en la que tanto aprendí al lado de un maestro y compañero del construir en común, Juan Luis Ruiz-Giménez. Pero ahora, en esta consulta a la que volví después de muchos años fuera de ella, empujado por la pandemia, veo como se va desmoronando de manera implacable un sistema de cuidado de la salud que buscaba no dejar a nadie fuera, pero que cada vez excluye y abandona más, al tiempo que machaca a quienes trabajan dentro de él. En el turno de tarde del centro de salud en el que trabajo ya faltan por cubrir la mitad de los puestos de medicina. Miles de personas sin médica de referencia. Como en tantos otros centros de salud a nuestro alrededor. "¡Hay que hacer algo!", se dice y se escucha, pero no encontramos la manera de ir más allá de los parches y las pataletas, los mensajes simples de "hace falta más" pero la falta de diálogo sobre cómo transformar y transformarnos ahora que el barco está haciendo aguas.

    ¿Todavía queda la esperanza para la Atención Primaria? De nosotras y nosotros depende. A primera vista, todo apunta a ir a peor. Para intentar evitarlo, andamos con prisas tratando de tapar los rotos, pero con eso poco haremos más que sostener una deriva que viene de largo. Es el momento de apostar por la alternativa comunitaria. No queda otra. Abrir las puertas, las ventanas, hablar y escuchar a quienes viven en los barrios en los que trabajamos, proponer y dejarnos cuestionar, reconocer nuestra vulnerabilidad para construir junto con la de otras personas que quieran apostar y apostarse en este hacer camino que no renuncie a un futuro mejor, más humano y en común.

    No será la primera vez, ni la última. Hay muchas experiencias y saberes que nos pueden servir de brújula. Mi intención es ir compartiendo algunas de ellas, construyendo un mapa, o una caja de herramientas, o una constelación de estrellas que acompañen el camino. Habrá que ir viendo qué es más útil. Pero ya es tiempo. Porque el futuro comienza ahora.







    21 ago 2020

    Aprendizajes de un maestro común, Juan Luis Ruiz-Giménez

    “Si quieres hace Medicina de Familia, tienes que irte a Vallecas, con Juan Luis Ruiz-Gimenez. No lo dudes”.

    No lo dudé. Edith, amiga de la facultad, era una de las personas en las que más confiaba a la hora de ver cómo enfocar la medicina. Así que no le di más vueltas y allá me fui, en busca de ese elegante señor. Una de las decisiones clave de mi vida.

    Yo iba en busca de un tutor, de un maestro, y es lo que encontré, aunque de manera diferente a la que esperaba en un principio. Porque siendo ambas cosas, desde el primer momento sentí como se colocaba a mi lado, como compañero de camino. Con tanto que podía explicar y enseñar, aunque no renunció a ello siempre priorizó escuchar y aprender. Recuerdo muchas claves que me dio sobre la Atención Primaria, sobre el necesario enfoque biopsicosocial para abordarla, sobre la salud comunitaria… pero recuerdo más aún las preguntas que compartió, los “¿y tú cómo harías esto?” ante diferentes situaciones, su curiosidad por lo que yo había aprendido del mundo de la pobreza y la exclusión en ATD Cuarto Mundo, los ánimos con los que nos lanzaba a los residentes del centro a dar un paso adelante para encontrarnos con el vecindario y compartir con este lo mejor de nosotros mismos.

    Cuando encuentras a alguien así, solo queda decir “gracias”. Y cuando toca despedirle, como es el caso ahora, aunque las lágrimas asomen y su ausencia genere angustia, no me sale decir otra cosa: gracias, gracias, gracias. Gracias, maestro, por todo lo compartido, pero sobre todo por el hecho mismo de compartir el camino y tantas luchas y cuidados necesarios para sostener la vida: la sanidad pública universal, el derecho a unos ingresos y una vivienda digna, la participación comunitaria como clave para avanzar hacia un horizonte libre de desigualdades e injusticias.

    Somos muchas las personas y colectivos que reconocemos a Juan Luis como un referente, como un maestro común. De hecho muchas veces bromeamos hablando  de los 100.000 hijos de Juan Luis, de quienes aprendimos junto a él a entender la salud desde una clave comunitaria y emancipadora. Por eso ahora, en estos momentos tan desorientados y desorientadores, creo que es fundamental que señalemos y compartamos esos aprendizajes que entretejimos junto a él. Son señales y claves a poner en común para recuperar un mapa de salud y cuidados comunitarios que nos ayude a encontrarnos, pese a las diferencias, construyendo un presente y un futuro de respeto, reconocimiento y dignidad.

    Seguimos, maestro. Seguimos en común.

    #JLRGMaestroComún #tequeremosJLRG 

    23 nov 2019

    Promover el desempoderamiento

    "La ayuda sólo puede venir de quien esté más o menos como tú. Si está por encima no existe la empatía, te juzgan como si no lo estuvieras haciendo lo suficientemente bien, todo el esfuerzo que haces solo lo sabe quien está pasando por lo que tú". Esta frase acompañaba a esta foto con hecha por una vecina de Vallecas en situación precaria. Con ella quería representar una de las principales barreras para el cuidado de la salud que ella encontraba al encontrarse en situación de pobreza, respondiendo a la propuesta que le hicimos desde el proyecto de Madrid Salud en el que he estado participando en los tres últimos años, Comunidades Activas en Salud.

    Desde que esta foto apareció en los grupos de reflexión que formamos alrededor del proyecto, la cuestión que señalaba generó mucho debate. ¿Esto es así realmente? ¿La diferencia de estatus determinaba de esta manera la relación en todas las situaciones de este tipo?

    En realidad este tema ha sido un tema recurrente a lo largo de todo el proyecto. En el primer encuentro que celebramos entre profesionales y personas con experiencia de pobreza ya se apuntó a la cuestión del poder, el juicio (y el prejuicio) y los encuentros y desencuentros entre estos dos mundos. Una de las profesionales participantes resumía así: "me ha llamado la atención cómo se ha señalado el tema de la vergüenza. Jamás había pensado que la persona que está delante de mi en la consulta pudiera sentir vergüenza". Otro profesional completaba: "me ha dejado una cosa bastante tocado, cuando se ha dicho que desde los profesionales enjuiciamos. Me preocupa, si te digo la verdad, me preocupa bastante… partimos de la base que cuando damos un diagnóstico en las consultas damos un juicio clínico. Lo que estamos haciendo es enjuiciar al paciente, de una manera clínica pero lo enjuiciamos".

    Estos dos profesionales, así como muchas de los/las demás que han participado en este proyecto, tienen una larga trayectoria de trabajo en el campo de promoción de la salud. Apuestan claramente en la linea de favorecer que las personas puedan incrementar el control sobre su salud para mejorarla.  En este marco, una de las claves que siempre se señalan es la cuestión del empoderamiento. Sin embargo, dentro del proceso de Comunidades Activas en Salud, y especialmente en la reflexión de las personas con experiencia de pobreza, este tema se ha difuminado en gran medida. Lo que se ha señalado constantemente es su contrario: los mecanismos y protocolos que desempoderan a la población en situación de mayor precariedad, no reconociendo sus capacidades y promoviendo la desesperanza y el inmovilismo. En vez de encontrar un apoyo efectivo para conseguir los objetivos que ellas mismas se marcaban, lo que encuentran de manera habitual es que se les señala como culpables de su situación,  negando su capacidad de análisis e imponiendo objetivos prefijados sin tomar en cuenta su realidad de manera global. ¿Será que hemos ido a dar en este proyecto con la gente más quejicosa e incapaz de asumir sus responsabilidades? Estamos seguros de que no, y más cuando descubrimos que esto que escuchábamos día tras día coincidía con los resultados de una investigación participativa sobre las dimensiones ocultas de la pobreza realizada por ATD Cuarto Mundo Internacional, en la que algunas de estas eran el maltrato institucional y social, y donde se señalaba como cuestión clave en la experiencia de pobreza el tema del desempoderamiento. 

    ¿Cómo avanzar en una dinámica efectiva de promoción de la salud en relación a la participación de quienes viven en situaciones de mayor precariedad? Porque esa es una de la claves cuando hablamos de equidad, otra de las ambiciones clave de este enfoque ¿Debemos desechar el empoderamiento como una de sus objetivos esenciales? No, no se trata de eso, sino más bien de incorporar un análisis previo de los mecanismos de desempoderamiento existentes para buscar maneras de desmontarlos. Este es un paso esencial para poder así liberar sus capacidades para hacerse cargo de la propia vida, asumiendo que eso supone abrir la puerta para que se puedan confrontar nuestras prácticas y saberes profesionales, dejando así estos /as de tutelar este tipo de procesos y permitiendo que puedan abrirse a caminos construidos en común, más horizontalmente.

    En este sentido, otra de las fotos realizadas durante este proyecto de Comunidades Activas recoge muy bien la propuesta final que salió de todo el proceso de diálogo, y que permite concretar alguna de las claves en torno a equidad, participación y capacidad de control sobre la propia experiencia: "Vecinas y profesionales hemos de caminar juntas y trabajar para la mejora de la salud. Para ello es imprescindible mejorar la comunicación. Eso requiere esfuerzo por ambas partes, escucha y situarnos de igual a igual para poder responder mejor a las necesidades".



    Salir a la calle, buscar un camino compartido, ¿cómo se hace eso? Otra profesional completaba: "hay que inventar cosas nuevas. Eso va a tener como efecto positivo el que las podemos hacer juntos, es decir, hacer cosas nuevas nos va a ayudar a quitar esa estructura de poder que el sistema nos ha ido colocando y en la que nos colocamos un poco sin querer, en la comunicación, en el espacio, en la relación… Pero si hacemos algo nuevo y lo hacemos entre todos, se supone que podrá ser un espacio más horizontal."

    De alguna manera, este proyecto de Comunidades Activas en Salud ha sido un esfuerzo en esta línea de ir más allá de los roles establecidos, de generar una plataforma de encuentro, diálogo y co-formación entre profesionales y personas en situación de pobreza, en la que todas aprenden de todas mientras tratamos de analizar y revertir los procesos de desempoderamiento que tanto dañan a la salud individual y comunitaria. Así lo explica un vecino de Tetuán que ha participado en el proceso desde el principio: “Para los que nos consideramos en esta situación hemos ganado el no estar solos en una lucha que nos afecta. Y conseguir unos lazos de confianza que hemos abierto. Hemos roto muchas barreras entre nosotros, tanto personales como profesionales. Y poder contar nuestras historias nos ha aportado mucha riqueza, ver que puedo expresarme y que puedo confiar. (...) Ver que la preocupación común está ahí, que nos preocupa a todos, que todos hemos participado, todos hemos manifestado esa inquietud que tenemos. Nos ha llamado a unirnos en un propósito que nos afecta a todos.”

    22 oct 2019

    Exposición de Fotorelatos sobre Salud y Pobreza



    Sin posibilidades económicas, las dificultades para comprar variedad de alimentos, medicamentos o poder acceder a una vivienda se convierten en un desafío a enfrentar en el día a día. Pero abordar la pobreza sólo desde esa perspectiva nubla muchos otros procesos que acompañan esa situación y que son vertebradores de esa realidad.

    Desde el comienzo del proyecto de Comunidades Activas en Salud hemos buscado un camino que nos llevara a una comprensión más completa sobre la pobreza. Para abordar el análisis de lo que nos íbamos encontrando en las reuniones con profesionales, vecinas y vecinos, hemos utilizado el informe “Las Dimensiones Ocultas de la Pobreza”, realizado por ATD Cuarto Mundo Internacional y la Universidad de Oxford. Pero también hemos querido explorar nuevas formas de expresión con las personas con experiencia de pobreza y profesionales participantes, lo que se ha concretado en el proyecto de Fotorelatos que presentamos ahora.

    Esta exposición, que recorre varios ejes temáticos (Contexto, Necesidades, Experiencia de Pobreza e Interacciones), estará en la Sala Primavera del Centro Cultural Casa del Reloj, en Madrid, hasta el próximo 31 de octubre.






    ¡A ver qué os parece!

    31 ene 2019

    Conjugando salud en plural

    Hace un año justamente andába enredando ideas junto a Elena Ruíz, María José Fernández de Sanmamed y Mariano Hernández a partir de la invitación de J. Gervás para escrbir algo sobre la simplicidad de la respuesta sanitaria a los problemas sociales y el peligro de medicalización con buenas intenciones. Y esto fue lo que parimos...



                                             Foto: Elena Serrano

    Otro día más de consulta. Otro día más arrastrando esta sensación de desenfoque, de no terminar de encontrar el rumbo, de desborde. Llevo ya 8 años en el mismo centro de salud y la dinámica de deterioro de la situación social y económica del barrio no revierte. La consulta sigue coloreándose con mil y un circunstancias sociales frente a las que siento que poco puedo hacer, la verdad. Tantos años de carrera, la residencia, tantas formaciones de mil y un tipos en mi esfuerzo por mantenerme al día, y la sensación de que hay algo fundamental que se me escapa, frente a lo que no sé qué hacer ni cómo actuar, sigue indemne. La sorpresa inicial al descubrir todas estas realidades tan distantes de la mía (¡menudo aterrizaje tuve cuando llegué a este centro!) ya pasó, pero sigo sin tener muy claro cómo dar un paso adelante. Las informaciones sobre los nuevos fármacos y protocolos de actuación se acumulan sobre mi mesa, pero todavía sigo esperando que venga alguien a explicarme cómo responder a Pedro, que relaciona el diagnostico de depresión con los tres años y medio de paro que lleva, qué hacer más allá de dar un ansiolítico a Rosa, sobrepasada por la amenaza de un desahucio, o a Inés, que no soporta más el acoso de su jefe, o que otras alternativas puedo ofrecer a Fernando para el manejo del su dolor además de las farmacológicas, de eficacia tan limitada en casos de biografías tan abigarradas como la suya. Porque mientras tanto me golpea la sensación de impotencia por no poner más que tiritas que tapan algunos síntomas mientras queda al descubierto el grueso de las causas de tantos malestares y enfermedades.

    No, no puedo decir que no esté haciendo nada en estos casos. Desde el comienzo de mi formación me inculcaron que debo tener siempre una respuesta preparada frente al sufrimiento humano, así que me centro en buscar una explicación biomédica, dentro del paradigma en el que me he formado y en el que me resulta más cómodo moverme. Por lo menos me permite aportar algo, “intervenir”. Pero, ¿para bien o para mal? Muchas veces me asalta esta duda previamente a la impotencia que comentaba antes. Porque quizás de esta manera, recogiendo, encuadrando y respondiendo a lo que me comparten dentro del enfoque biológico/tecnológico/farmacológico termino legitimando ante la persona que tiene un problema, orgánico o psicológico, da igual, ya que de todas maneras queda en lo individual y requiere de un/a profesional para ser arreglado.

    Transformando lo social en individual, en vez de abordar los mecanismos sociales que provocan estas realidades y que determinan la salud, puede llevarme a reforzar las dinámicas que responsabilizan, e incluso culpan, a quienes sufren de sus problemas o enfermedades. Responsabilizar para luego desposeer de cualquier capacidad de acción, situada la dolencia en un plano bioquímico inaccesible, impidiendo reconocer los propios esfuerzos por resistir, promoviendo la victimización y transformando a las personas en pacientes, pasivos/as, impotentes, a merced de “expertas/os” (¿o mejor llamarles “salvadoras/es”).

    Un buen ejemplo de esto es todo el aparato construido en torno a los estilos de vida, con mil y un preceptos “saludables” lanzados como dardos a quienes acuden a nuestras consultas, sin reparar en cómo influyen los diferentes condicionantes sociales que nos encontramos unos y otras en las posibilidades de ponerlos en práctica. ¿Cómo tener una dieta equilibrada cuando la principal fuente de alimentos es un contenedor de basura o un banco de alimentos? ¿Cómo encontrar la tranquilidad para la meditación cuando estás tan sobrepasado por mil y una dificultades que resistirte a huir del mundo a través de una botella es toda una heroicidad? ¿Cómo hacer deporte cuando las instalaciones adecuadas para ello son de pago y los parques y calles de tu entorno peligrosos?

    En los últimos años he tratado de leer lo que he podido sobre determinantes sociales en salud. La verdad es que es sorprendente hasta que punto se ha llegado a confirmar la influencia de éstos y lo poco que se ha traducido en prácticas concretas. «Si los principales determinantes de la salud son sociales, sociales han de ser también las soluciones», decía Marmot. Pues bien, ¿a qué esperamos para ponerlas en marcha? Será que somos mayoría quienes estamos como yo, sin saber qué hacer en concreto. Eso o que las soluciones posibles pondrían en cuestión todo el tinglado de intereses económicos, políticos y profesionales que sostiene la actual apuesta por la farmacia y la tecnología como puntas de lanza del sistema sanitario.

    A veces creo ver en la enfermedad a una espía de las contradicciones del sistema. Sí, ese que dice preocuparse por la salud de todas las personas, pero que nos enferma desigualmente. El mismo que invisibiliza que la salud es una cuestión colectiva en la que sólo las consecuencias de su pérdida son individuales. Si trabajamos sólo en la resolución de éstas, si canalizamos el sufrimiento hacia lo sanitario y dejamos de atender las causas de las causas como algo sistémico, de cuidar aquello que protege nuestra salud, estaremos generando un entorno insalubre, de enfermos adaptados.

    ¿Y qué hacemos cuando la enfermedad se convierte en el único lenguaje legitimado de denuncia, cuando los colectivos se reapropian colectivamente de ella y la reivindican como medio de protesta? ¿Qué papel jugamos en esos casos? ¿Estamos dispuestos/as a escuchar estas formas de narrarse desde experiencias comunes de sufrimiento? No es cualquier cosa, ya que esto pone en cuestión nuestro rol como agentes de enunciación de la enfermedad. Pero al mismo tiempo nos muestra una nueva posibilidad de relacionarnos como aliadas/os y acompañantes de los procesos puestos en marcha en los cuerpos y las calles.

    En la consulta, enfrente de mí, por encima de cada paciente que atiendo, puedo leer el cartel que he colgado: “Curar y solucionar a veces, escuchar, entender y acompañar siempre”. Es la brújula que he encontrado por el momento para abordar esas realidades que se me escapan, que me desbordan. Para encontrar otras maneras de hacer. Mirar cara a cara a quien tengo enfrente, a cada una de estas personas, con buen ánimo para aprender y compartir lo que sé, para promover una dinámica de diálogo, conocimiento y reconocimiento mutuo que nos permita entender mejor qué es lo que podemos aportar cada uno/a desde nuestra posición, desde el ser “paciente” o “ciudadana/o” y el ser “profesional”, para superar la impotencia que nos encierra a unas y a otros con tanta frecuencia. Dejar atrás nuestra manía tan “médica” de etiquetar síntomas y clasificar personas como base sin la cual no es posible actuar, aprender a hablar más allá de nuestros términos “sanitarios” y enredarnos en conversaciones sobre vivienda, sobre trabajo, sobre educación, sin pretender conquistar estos ámbitos desde el campo de la salud sino más bien conocer y vincularnos con lo que otras hacen. Escuchar para poder desde ahí reformular conjuntamente los problemas, considerando tanto el impacto en salud individual como la referencia a los contextos sociales, convivenciales y biológicos que los codeterminan. ¿Qué es si no tratar a las personas con la dignidad que reclaman desde las calles?

    Esta dinámica de escucha y reconocimiento de los diferentes saberes que aportamos unas y otros (experiencial, práctico y académico) es la que nos puede empujar más allá de las respuestas individuales, poniéndonos en marcha al encuentro de otras y otros diferentes para ver qué somos capaces de construir desde lo común. Esto nos lleva también a un replanteamiento de nuestro rol profesional, no queda otra, pero nos permitirá también entender mejor cómo poder hacer aportaciones más efectivas y útiles. Y, desde esta nueva posición, animar a otras personas, especialmente a quienes se enfrentan a situaciones de mayor precariedad y aislamiento, a enredarse en esta deriva en la que poder aportar y recibir, en la que poder crecer en colectivo frente a la amenaza de la impotencia y la desesperación.