La Atención Primaria no es cualquier cosa

En estos tiempos de desmontaje de la Sanidad Pública, en los que los ataques actuales se suman a los ya recibidos desde hace años, se señala de manera recurrente a la Atención Primaria como uno de los elementos clave a defender. Pero parece que se da por hecho que todo el mundo sabe qué es la Atención Primaria en Salud (APS) y que está dispuesto a defenderla a capa y espada. Pero, ¿realmente es así? Quizás no viene mal recordar algunas cosas...

La Atención Primaria, si funciona, es la "tecnología" que da mejores resultados en salud.

Desde hace tiempo la APS viene acumulando evidencias que confirman la afirmación de la OMS que dice que "es el enfoque más inclusivo, equitativo, costoeficaz y efectivo para mejorar la salud física y mental de las personas, así como su bienestar social". Sin embargo, a nivel político y social continúa la fascinación por los hospitales, la hiperespecialización y la tecnología, ahora multiplicada a la enésima flipada por las nuevas herramientas de comunicación que prometen acortar algunas distancias mientras que aumentan otras (el tocar se va a acabar, y mira que es uno de los elementos clave de la medicina, tanto para la exploración como para el acompañamiento de los sufrimientos y alegrías cotidianas). Da igual que se acumulen los datos que señalan que la estabilidad de la relación médico-paciente a largo plazo por si misma reduce en gran medida el riesgo de enfermar (un estudio reciente señala que si la continuidad se mantiene durante más de 15 años, la probabilidad de acudir a urgencias, ingresar y morir cae entre un 25% y un 30%. Ya les gustaría a las farmacéuticas encontrar medicamentos con esa efectividad); o que la accesibilidad puede reducir hospitalizaciones evitables; o que la visión generalista que caracteriza a la APS contribuye a reducir los costes sanitarios. Da igual. La fascinación por lo nuevo ciega e impide poner en su sitio y desarrollar las claves de la Atención Primaria que podrían mejorar (¡y mucho!) la salud de todas y todos. 

La Atención Primaria, para funcionar, debe construirse en torno a lo que la hace fuerte y efectiva

Muchas veces se confunde la APS con la atención extrahospitalaria, como si toda actuación sanitaria más allá de las puertas del hospital fuera Atención Primaria, sin más. Y ahí viene gran parte de la confusión y el desenfoque sobre qué es y qué no es la APS. En  realidad, sus características clave fueron definidas hace ya tiempo: accesibilidad, continuidad o longitudinalidad, atención integral o polivalencia y papel de coordinación. Pero es importante recordar tres cosas en torno a ellas: 1) que estas características no son elementos independientes, sino que precisamente su interconexión es la que da potencia de acción a la APS; 2) que deben entenderse como claves tanto de la atención individual como comunitaria; 3)  que no pueden depender del compromiso o voluntarismo personal, sino que deben ser sostenidos en equipo y respaldados por la institución.

El punto de arranque del ciclo de la APS es la accesibilidad, de manera que los problemas de salud de cualquier persona de la comunidad puedan ser atendidos por el profesional adecuado en el momento y lugar oportuno. Este contacto debe poder repetirse a lo largo del tiempo siempre que sea necesario, lo que llamamos continuidad o longitudinalidad, de manera que se pueda ir desarrollando una confianza y un conocimiento mutuo que permita un acompañamiento personal en las diferentes etapas de la vida, así como en el ámbito comunitario a través de las distintas transformaciones se vayan dando en el mismo. Este conocimiento que se va generando con personas y comunidades a largo plazo, así como el hecho de promover un acceso adecuado y sin exclusiones a las diferentes realidades existentes, junto con la existencia de un equipo multidisciplinar de profesionales que aportan diferentes saberes y capacidades, son elementos clave para poder ofrecer una mirada amplia sobre la salud y una atención integral que pueda resolver y acompañar los principales problemas de salud y enfermedad. 

Cuando este ciclo funciona, el equipo de Atención Primaria se convierte en referente de salud de las personas y comunidades con las que trabaja, y desde ese lugar puede coordinar su trabajo, tanto con especialistas focales dentro del ámbito sanitario (ejerciendo aquí un papel clave al tener una visión más general que puede ayudar a integrar propuestas de manera adaptada a la persona) como con otros agentes comunitarios que trabajan en campos que juegan un papel importante en relación a la salud (Ayuntamiento, redes vecinales, educación, trabajo social, etc.).

La Atención Primaria, si no funciona, no pueda ser sustituida en su papel de cuidado de la salud con una visión global

Cuando la APS es capaz de trabajar con estas claves, es capaz de abordar no solo el tratamiento de las enfermedades, sino también su prevención y avanzar en una dinámica de promoción de la salud que permita que vecinos y vecinas sean cada vez más capaces de controlar su salud y desarrollar dinámicas de cuidado en torno a ella. Además, el enraizamiento del equipo de APS en la realidad del barrio o pueblo ayudará a desarrollar estas acciones de manera eficaz, desarrollando estrategias de participación y con una perspectiva de equidad. 

Para que la Atención Primaria funcione no valen remedios parciales que muchas veces son peores que la enfermedad

Todo esto no suena mal, ¿verdad? Más bien el contrario... Sin embargo, en la práctica cotidiana la APS sigue abandonada en un rincón de nuestros sistemas sanitarios, sin recibir ni el reconocimiento ni los medios suficientes para poder jugar el papel que le corresponde. Incluso encontramos que muchas veces (¿la mayoría?), con la excusa de tratar de arreglar alguno de los problemas crónicos que arrastra se terminan poniendo en marcha propuestas que lo que hacen es alejar aún más a la Atención Primaria de las claves que la hacen fuerte. De esta manera, el modelo cada vez aparece más desvirtuado, su potencia de cuidado de la salud es cada vez menor y también disminuye la motivación tanto de profesionales como de vecinos y vecinas para defenderla. 

Y cada vez nos hacemos más lío... Y cada vez nos hacen más lío...

Así, confundimos la accesibilidad, que es atender en un plazo y forma adecuada, con la inmediatez, que es dar una respuesta aquí y ahora a cualquier problema, sin importar que te la de alguien que no te conoce a ti ni tus condiciones de vida, a quien quizás no vuelvas a ver y que no podrá hacer un seguimiento de lo que te ocurre, alguien cuya principal referencia, perdido el contacto con la realidad concreta, serán los protocolos y guías dictadas desde otros ámbitos. Vamos, que confundimos y mezclamos Atención Primaria con Atención de Urgencias, desvirtuando ambas. Buen ejemplo de esa apuesta híbrida son las "agendas no demorables" que desde muchas gerencias se quieren implantar en los centros de salud, con las que en vez de buscar medios para que te vea tu profesional de referencia se crea una consulta atendida cada vez por una persona diferente para todo lo que "no puede esperar" pero tampoco es "urgente". ¡Adiós continuidad!

Pero ojalá fuera este el gran problema para asegurar la longitudinalidad y el acompañamiento a largo plazo... El gran obstáculo con el que este valor choca de frente es la dinámica cada vez más acelerada de precarización, tanto en el ámbito laboral como en las relaciones y vínculos. Cuando se contrata se hace deprisa y corriendo para "tapar huecos" en función de las "necesidades del servicio", con contratos que permiten usar y tirar profesionales cuando ya se considera que no hacen falta donde estaban, para así poder moverlos hacia otros lados. Para qué tomar en cuenta la importancia de la estabilidad, del desarrollo de relaciones a largo plazo, del vínculo con el espacio en el que se trabaja y con las personas que acuden a él, pese a ser clave para la salud tanto de profesionales como de la ciudadanía. Que más da que se pierda todo el conocimiento que se genera en procesos de acompañamiento a largo plazo y que ayuda a dar una respuesta integral a los problemas. Quizás mejor así, pensarán algunos, porque al conocer peor y estar menos vinculados con el territorio es más fácil cerrar la puerta y limitar el acceso a los servicios (esa es una de las formas de gestión de la demanda de atención sanitaria: poner barreras al acceso para disminuir la sobrecarga de trabajo). Además, este baile sin fin de profesionales dificulta también la construcción de equipo, lo que junto con la sensación de sobrecarga más allá de las responsabilidades de cada estamento termina favoreciendo agrupaciones y reclamaciones en torno a cada uno de los perfiles profesionales en vez de un punto de encuentro alrededor de un modelo de asistencia común. 

Y en este enredo en el que limitamos el acceso a algunas personas mientras damos atención inmediata pero sin continuidad ni vinculación a otras, en el que la confianza que se genera a través de la relación a largo plazo es sustituida por el abandono en manos de la técnica y la farmacología, la Atención Primaria deja de ser realmente Atención Primaria y pierde su papel como referente en la coordinación con otros profesionales y espacios. Porque si las condiciones en las que se desarrolla no permiten desarrollar una visión general y comunitaria de la salud, ni un trabajo en equipo multidisciplinar, si su referencia básica es más la técnica que las personas, el hospital con sus diferentes especialidades se convierte en el horizonte central y los centros de salud serán meros filtros hacia este. Pero entonces, ¿quién aportará los elementos clave para el cuidado de la salud que corresponden a la APS y que quedan fuera de este juego?

Es necesario, ante cada propuesta u ocurrencia que se lance para "salvar a la Primaria", revisar si la línea que marca de verdad refuerza o ataca sus valores básicos. Que nos nos vendan la moto... y sigamos buscando la manera de poder hacer camino común.