Cárcel y Salud

Algo está cambiando cuando desde la Facultad de Medicina se organizan jornadas como esta, proponiendo una reflexión sobre esta realidad tan desconocida:

Ni tanto ni tan calvo

El papel de la atención sanitaria en situaciones de extrema pobreza y exclusión social no es fácil de situar, y muchas veces se mueve entre la ignorancia o la inaccesibilidad y el extremo asistencialismo y pretensión de control de las vidas y conductas de los "necesitados".


Y es que, cuando las necesidades aprietan y descuadran lo previsto por los "programas", no es fácil saber qué y cómo hacer.


Por eso es interesante recuperar lo que un grupo de personas en situación de extrema pobreza recoge en el documento  "Professionels de la santé, vous avez un rôle important dans la éalisation de nos projets": un interpellation du Quart Monde (es decir: "Profesionales de la salud, jugáis un rol importante en la realización de nuestros proyectos": una interpelación del Cuarto Mundo). 


Este escrito nos recuerda por un lado que estas personas tienen sus propios sueños y proyectos,  pero que padecen de falta de medios económicos para ponerlos en marcha y que sufren al verse sometidos al juicio de profesionales que desconocen la realidad que viven. Todo esto hace que no sean capaces de llevar adelante sus proyectos por si mismos, por lo que reclaman un apoyo que, en el caso de los profesionales sanitarios, se basaría en las siguientes claves:

• Ser profesionales en los que se pueda confiar.
• No tratar al que acude a la consulta como un caso, sino como una personas con sentimientos y emociones.
• La necesidad de cambiar la mirada sobre los más pobres y eliminar el trato diferencial.
• Los que viven en situación de exclusión necesitan sentir que se confía en ellos antes de poder confiar.
• Tener paciencia.
• Buscar los medios para atender a los que más dificultades tienen.

Tampoco nada muy nuevo, ¿no? Ni exclusivo para aquellos que viven en la pobreza. Pero si que son elementos que necesitamos repetirnos constantemente para no olvidar. 

Entrelazando saberes (y IV)

Para terminar, por lo menos por ahora, con el tema del Cruce de Saberes, merece la pena reseñar la tesis doctoral recientemente presentada por Brieuc Galès, que realiza una investigación cualitativa a través de entrevistas semiestructuradas realizadas a los profesionales que participaron en el seminario sobre "Santé et gens de voyage" (ya se sabe que en Francia no se pueden hacer referencias al origen étnico, pero el equivalente en España sería un trabajo con población gitana). El propósito de esta investigación era analizar los cambios que se habían producido en los profesionales, por un lado a nivel de lo que habían aprendido que les había permitido entender mejor la realidad de estos grupos, y por otro ver si a partir de esto habían cambiado sus prácticas. En definitiva, evaluar para qué había servido esta formación.

A partir de las entrevistas, aparece de manera clara que hay determinados aspectos en los que se ha conseguido avanzar bastante en comprensión recíproca, como es el tema de vivencia de la muerte, el sentido que la movilidad tiene para estas familias y lo que significa la enfermedad como impedimento para continuar el viaje,  la importancia del grupo y la dinámica de funcionamiento en relación con los servicios sanitarios (las famosas avalanchas en los hospitales cuando uno de la familia cae enfermo), la percepción que tienen de los sanitarios y de los hospitales... En realidad muchos de estos temas ya eran conocidos o enunciados por los profesionales como claves en la atención sanitaria de esta población, pero generalmente como dificultades o barreras sin más, y a partir del trabajo grupal se consiguió profundizar más en los significados, entender su función e incluso descubrir nuevos conocimientos, como es la figura del referente, aquel que dentro del grupo es seleccionado de manera habitual como interlocutor con los profesionales sanitarios.

En cuanto a los cambios en la práctica que se han generado a partir de esta dinámica, los resultados son menos evidentes. Lo cual no deja de ser normal cuando hablamos de que lo que principalmente se han producido han sido cambios en la representaciones que los profesionales tienen de estos colectivos. Se trata de cambios en la esfera de lo personal, que pueden llevar por ejemplo a estar más atento para encontrar a la persona referente en el grupo con la cual poder establecer una comunicación más clara, pero no tanto cambios a nivel de la estructura de la atención. La excepción a esto la constituyó el servicio de pediatría de urgencias de un hospital que a partir de este trabajo decidió cambiar el protocolo de acogida de los niños sus familias en el servicio, para adecuarse así mejor a la percepción de urgencia y necesidad de atención inmediata con la que venían los padres.

El autor concluye reafirmando el potencial que esta dinámica de co-formación puede tener, tanto a nivel pedagógico como de investigación. Una nueva manera de hacer, un campo nuevo a explorar...

¿De qué estamos hablando?

Cuando hablamos de la lucha contra la pobreza, a veces se usan indistintamente términos como desigualdad, precariedad, miseria, pobreza a secas y extrema pobreza, lo que hace que a veces se plantee el objetivo de reducir, mientras que desde otros lados se apunte a la necesidad de erradicar esa realidad. Pero claro, es que no estamos hablando de lo mismo... Si hablamos de desigualdad, no podemos plantearnos más que de reducirla, ya siempre habrá unos que tengan más que otros, pero si hablamos de miseria, no plantearse la erradicación total y absoluta supone abandonar al que la sufre como si no fuera digno de otra cosa.

En este sentido, el libro Erradiquer la misere, coordinado por Xavier Godinot, aclara bastante las cosas. Por eso creo que merece la pena recoger algunos de los elementos que propone. Se apoya sobre todo en el concepto de pobreza como privación de capacidades aportado por Amartya Sen y el de miseria como violación de los derechos humanos de Joseph Wresinski.

Amartya Sen se ha interesado sobre las posibilidades reales que tienen los individuos de vivir la vida que desean. Propone cambiar el foco de los recursos de los que dispone cada uno para centrar la atención sobre la vida real que cada individuo es capaz de elegir, es decir, sobre los diversos modos de "funcionamiento humano", lo que depende tanto de las características personales como de la organización social. De este modo, la pobreza sería una privación de las capacidades elementales, que varían según el contexto socio-histórico. Sen quiere escapar así de la relatividad con la que se trata la pobreza cuando se fija en función de la posesión de más o menos bienes.

Por su lado, Wresinski define la precariedad como "la ausencia de una o varias seguridades que impiden a las personas o familias asumir sus obligaciones profesionales, familiares o sociales, y de ejercer sus derechos fundamentales". Esta precariedad puede llevar a la extrema pobreza o la miseria "cuando afecta a varios dominios de la existencia y se convierte en persistente, comprometiendo las posibilidades de volver  a asumir las propias responsabilidades y reconquistar sus derechos por sí mismo en futuro previsible".

Por otro lado, resulta interesante y clarificadora la propuesta analítica de Serge Paugam que se recoge en el libro sobre las diferentes formas de interdependencia que puede tomar la relación entre la población designada como pobre y la sociedad de la que forma parte. Así, remarca tres formas elementales:

• La pobreza integrada: cuando el número de personas en situación de pobreza es muy elevado, formando un grupo social en sí mismo, por lo que no están estigmatizados y los sistemas de protección social se conforman entre los iguales. Es la situación de Europa hace muchos años, o la actual en muchos países de América Latina, Asía y África.
• La pobreza marginalizada: los llamados "pobres" son un porcentaje pequeño de la población, frecuentemente juzgados como inadaptados al mundo moderno, muy estigmatizados y dependientes de la asistencia social. Ha sido el caso por ejemplo de Francia y EEUU en los años 30. 
• La pobreza descalificante: los llamados "pobres" son cada vez más numerosos y arrojados fuera de la esfera productiva. Se diferencia de las anteriores en que no se trata tan sólo de una pobreza "estabilizada" que se transmite de generación en generación, sino que existe un proceso de pauperización que afecta a franjas de población que hasta entonces estaban bien integradas. Es el resultado de rupturas sucesivas, y es el modelo actual en las sociedades "postindustriales". 

Para muestra de en qué momento estamos, no hay más que mirar alrededor. Pero claro, todo ese desplazamiento hacia el mundo de la pobreza no hace sino hundir más a aquellos que ya se encontraban en él...

Entrelazando saberes (y III)

Continuamos con la revisión de lo realizado hasta el momento en cuanto al Cruce de Saberes en el campo de la salud y el sistema sanitario. Esta vez revisaremos el trabajo hecho hasta el momento dentro de una red de salud-precariedad en la zona de Chambery (Francia). En el documento Croisement des savoirs : une nouvelle approche pour les formations sur la santé et la lutte contre les exclusions se revisan los tres primeros seminarios que se realizaron:

• "Experiencia de la miseria y profesionales de la salud", en la que se trabajó sobre las representaciones respectivas sobre la miseria y la salud. Llamó la atención, por ejemplo, que mientras para los profesionales la salud se considera como un estado de bienestar, para las personas con experiencia de pobreza aparece como un objetivo no alcanzable. También se abordaron las representaciones sobre el rol de losprofesionales y de las personas en dificultades dentro de un proyecto de salud, para desde ahí tratar de avanzar sobre las condiciones que pueden hacer posible la actuación conjunta en materia sanitaria.
• "Vida en la calle, gran precariedad y porfesionales de la nutrición", para profundizar, entre otros temas, en cómo equilibrar la alimentación según la realidad de los que viven en la extrema pobreza. Esta experiencia culminó con una jornada gastronómica en la que equipos mixtos de profesionales/personas en dificultad hicieron las compras y prepararon conjuntamente una "comida slaudable".
• "Exilio, asilo y profesionales de la salud", se acercó más a la realidad de los migrantes que piden asilo. También se trabajó sobre las representaciones respectivas de exilio y salud, y se analizaron relatos de experiencias de unos y otros.

El resto del artículo resume algunas conclusiones extraídas de esta dinámica, pero entre ellas hay una que creo importante resaltar: que se trata de algo factible, no de una experiencia aíslada y en prueba, sino de un camino que comienza a andarse y que puede ayudar a avanzar mucho en la comprensión y acción recíproca.

Como constatación de esto, posteriormente se realizó otro seminario cuyos resutados (focalizando en los cambios producidos en los profesionales de la salud) fueron analizados en una tesis presentada recientemente.

Para el próximo día...

Entrelazando saberes (y II)

Sigamos avanzando en el conocimiento de lo que se ha hecho hasta ahora en torno al Cruce de Saberes y Practicas y el campo de la salud. Nos basaremos para ello en un documento (Croisement des savoirs : une co-formation avec des personnes du Quart-Monde) que recoge cómo se lanzó en Bélgica está dinámica en los años 2007-2008 desde el Espacio de Promoción de la Salud - Calidad de la Federación de centros sanitarios, con la idea de "desarrollar sus competencias para actuar mejor en partenariado con las familias que viven en la extrema pobreza".

Esta formación proponía un tiempo de reflexión a partir de una interpelación: "¿Cómo cuestionan los excluidos nuestras prácticas?". Para poder avanzar realmente en esta dirección, se diseñó un proceso compuesto por tres módulos con trabajo personal entre unas sesiones y otras.

• Primer módulo: "Situarse frente a la pobreza y a los pobres, frente a la exclusión y a los excluidos", en el que se trataba de entender mejor cómo la sociedad mira a los pobres y excluidos, plantearse lo que la pobreza y la exclusión significan para cada uno y comprender cómo las propias referencias culturales e identitarias influencian la relación con los pacientes.
• Segundo módulo: "Descentrarse para poder acoger el pensamiento del otro", en el que mediante ejercicios prácticos y role-playing se intentaba llevar a los participantes a salir de sus propios sistemas de referencia e ilusiones de evidencia.
• Tercer módulo: "Cruce de saberes y prácticas con personas en situación de pobreza y exclusión social", en el participaron personas que habían realizado ya un recorrido con el Movimiento Cuarto Mundo.

Este tercer módulo se realizó a lo largo de varias jornadas  en las que surgieron muchas dificultades, como se recoge en artículo citado anteriormente, pero en el que se hizo en gran esfuerzo por generar relaciones de confianza entre los participantes que permitieran hacer avanzar el proceso y en cuidar de manera especial que  se garantizara la toma de la palabra por unos y otros. Esto se consiguió a través de un riguroso método de intercambio para evitar que nadie se quedara sin participar o sin comprender de lo que se estaba hablando. En el momento en el que alguien no entendía algo se detenía lo que se estaba diciendo para permitir que todos pudieran seguir el diálogo. Esto permitió a los clínicos tomar conciencia de la forma en la que dialogan habitualmente con los pacientes. También se propusieron dinámicas en las que representar gráficamente conceptos como "salud" y "familia", para no quedar encerrados alrededor de la palabra, ya que eso genera desigualdad en cuanto al manejo que unos y otros tienen de la misma. Por último, se trabajó también a partir de historias vividas por los participantes, que se analizaban después para identificar la lógica de los diferentes actores presentes en la situación referida. 

La cosa debió resultar interesante, porque a partir de aquí se propusieron otros talleres para tratar diferentes temas relacionados con la realidad de la exclusión y su relación con el sistema sanitario. Y así se ha ido perfilando cuál puede ser el papel de este tipo de investigaciones...

Entrelazando saberes

Ya se apuntó en otro post, pero merece la pena profundizar en lo que puede aportar la metodología del Cruce de los Saberes y Prácticas en un mundo en el que el conocimiento está tan polarizado, empujando en ocasiones a ejercicios de poder tan alejados de la vocación de cuidado que se supone a l@s sanitari@s, y en el que hay tanta distancia respecto a aquell@s que viven en situación de pobreza que cuesta un gran esfuerzo simplemente entender lo que la otra persona está planteando. Esta dinámica viene siendo desarrollada desde hace más diez años a través de múltiples experiencias por el Movimiento Cuarto Mundo. Sobre todo, merece la pena reincidir en el tema en un espacio como este porque en torno al campo de la salud y la atención sanitaria se han desarrollado algunas experiencias interesantes que quiero ir presentando con calma y paciencia en sucesivas entradas.

Por de pronto, una pequeña presentación... ¿Qué es esto del Cruce de los Saberes? Nada mejor para enterarse un poco (el que lea francés) que asomarse a la Charte du croisement des savoir et des pratiques avec des personnes en situations de pauvreté et d’exclusion sociale, de la que resumo algunas partes:

EL CRUCE DE SABERES Y DE PRÁCTICAS

Cuando personas en situación de pobreza,

universitarios y profesionales

piensan y se forman juntos.

La lucha contra la pobreza y la exclusión incluye a muchos actores en situación de desigualdad. Por un lado, en el mundo de las instituciones, políticos, investigadores académicos... Normalmente con su mejor intención, construyen soluciones basadas en el análisis son las causas de la pobreza. En principio ocupan una alta posición. Por otra parte, en el mundo de la pobreza, hay mujeres y  hombres que demasiado a menudo son considerados sólo en términos de sus déficits y necesidades y a los que se  pide que colaboren en las soluciones que otros han imaginado para ellos.Ocupan una posición más baja desde el principio.


Los universitarios o profesionales, por su formación y el medio en el que trabajan, adquieren capacidades de expresión, de enunciación, de abstracción,de intelectualización. Sabemos hasta que punto estas capacidades culturales dotan de poder a aquellos que las poseen. Disponen de un saber socialmente reconocido, comunicable, construido a largo plazo. Conocen las reglas del juego. Por su estatus y las funciones que desempeñan, tienen la capacidad de actuar, de orientar y de decidir.


Por el contrario, el saber de las personas en situación de pobreza, basado principalmente en su experiencia de vida, no se reconoce a priori. Estas personas tienen frecuentemente la experiencia de ser tratados como objetos: objetos de procedimiento, de decisión, de medida, de reglamentación... A veces objetos de buenas atenciones, pero siempre objetos de todas maneras. No tomar en cuenta el saber de las personas afectadas es una de las causas del fracaso de las políticas de lucha contra la pobreza. 


Lo deseable, en la lucha contra la miseria y la exclusión, es reconocer a las personas que viven en situación de pobreza como actores de pleno derecho. Reconocerles es reconocer su saber de vida y de experiencia sin el cual los otros tipos de saber (científico, de acción...) son "incompletos" y por lo tanto ineficaces, e incluso generadores de efectos contrarios a aquellos que en principio se buscan. 


Cruzar los saberes no es simplemente "sumar" los saberes. Cruzar es confrontar, es decir, exponerse al saber y a la experiencia del otro para construir  algo más valioso. El objetivo no es solamente una mejor comprensión recíproca, sino también la puesta en práctica de una dinámica permanente de democracia participativa dentro de la cual las personas en situación de pobreza serán actores de pleno derecho. 


¿Cómo se consigue generar una dinámica de cruce de saberes y prácticas?

La casa por la ventana

Gracias al blog Médico Crítico descubro que hay un informe realizado por La Caixa sobre Salud y Sanidad que realiza algunos datos interesantes en relación con el aumento del gasto sanitario. Al pensar en este tema, casi automáticamente sale responsabilizar de esto al envejecimiento de la población y al mal uso del sistema por parte de los usuarios, que según se escucha a muchos profesionales deben ser cada vez más ignorantes y/aprovechados.

Este informe relaciona el aumento del gasto con tres factores:

1. Envejecimiento poblacional, con el aumento del gasto sanitario que esto trae consigo.
2. Desarrollo de las tecnologías médicas, con nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas cada vez más caras.
3. Efectos del aumento de la renta del país en cuestión.

Haciendo un cálculo prospectivo, estiman un incremento del gasto interanual del  3.6%, pero ¿qué porcentaje se debe a cada uno de estos factores?

- Envejecimiento: 0.3%
- Cambio de tecnologías médicas: 1.0%
- Efectos del aumento de la renta: 2.3%

Vamos, que no parece que la cosa se corresponda mucho con la lógica de "a mayor necesidad, mayor gasto", sino que más bien es el propio sistema el que se retroalimenta de su propio ímpetu imparable hacia adelante, hacia lo más nuevo, más centrado en generar nuevas necesidades que en responder a las ya existentes. Así, es normal que lo sanitario esté cada vez más saturado... mientras el estado de salud y bienestar no avanza demasiado.

Informe la caixa sanidad 2010

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Disociad@s

Tengo que reconocer que de psiquiatría no sé mucho, aún siendo un campo de mucho interés para mí. Pero la práctica de la misma de la que he sido testigo me ha desilusionado mucho, por su poca efectividad y criterio. Por eso creo que es especialmente interesante el rescatar textos de gente que ha intentado profundizar, aportar otra mirada, desvelar (y denunciar) la relación entre lo que vivimos a nivel colectivo y lo que sufrimos de manera individualizada. Por ejemplo este texto de Laing:

"Fenómenos mentales y fenómenos sociales: los fenómenos sociales comprenden todas las relaciones que tenemos entre nosotros - las díadas (parejas), los triángulos, las familias y todos los sistemas y relaciones sociales más complejas existentes en la sociedad. (...) Los fenómenos mentales no pueden separarse de los físicos, emocionales, sociales, si no es mediante un fenómeno artificial que consideramos neurótico, psicótico, y que igualmente está programado en nuestra dinámica normal y real.

He advertido repetidas veces lo extraño que resulta el hecho de que este proceso de división sea atribuido, por una parte, a algunas personas como peculiaridad psicopatológica, mientras que, por otra, nada podría definir mejor la práctica y la teoría de gran parte de la psiquiatría y de la medicina (también, naturalmente, de la sociología, etcétera) que ese mismo proceso. Hay una zona enorme de estas materias que es completamente esquizoide. Los procesos son transformados en cosas, son colocados en compartimentos separados, son estudiados aisladamente..." 

Resulta especialmente revelador este segundo párrafo, por cómo refleja el funcionamiento de esta medicina superespecializada en la que estamos inmersos, en la que desde cada fracción disociada de conocimiento se escuchan unas voces, se ofrece una mirada, se construye todo un mundo en el aire... ¿con qué base, que conexión con la realidad ofrecida por el usuario/paciente? Efectivamente esquizoide este sistema...

Por otro lado, merece la pena leer la entrevista realizada a Guillermo Rendueles (autor, entre otros, del libro Egolatría), para poder abrirse a otros enfoques más amplios e integradores frente a la avalancha de lo "psi" como solución para todo lo que nos sucede. Ahí va un botón de muestra:

"El resto de los trastornos psíquicos -depresiones, angustias, trastornos de personalidad, malestares por estrés- son falsas enfermedades que se etiquetan como tales para individualizar sujetos frágiles para que puedan ser tratados con técnicas que no pongan en cuestión el papel desencadenante de la mala vida urbana que está en la base de sus sufrimientos. Ni el trabajo como lo conocemos, ni las casas de vecinos que articulan nuestras ciudades, ni las familias realmente existentes sobrevivirían sin la toma masiva de ansiolíticos que permiten dormir, levantarse y aguantarnos unos a otros en esa especie de cloaca sobrepoblada en que vivimos. Los procesos de etiquetado y psicologización de esos malestares que permiten sean vividos en privado y no se colectivicen completan el papel apaciguador y distanciador que permiten las categorías psiquiatrizantes y los psicofármacos.

(...)

¿Qué puede hacer un psicólogo, un psiquiatra ante la desesperación de estas personas trabajadoras? ¿Decirles que hagan la revolución?

Puede tratar de encuadrar ese sufrimiento subjetivo en lo impersonal, impidiendo el proceso de individuación o de culpabilización que añade miseria psicológica a la económico-social. Saber que el paro toca como “la lotería al revés” tranquiliza a quién busca causas y remedios psicológicos de su malvivir en su biografía preguntándose qué hice mal. Tratar de crear vínculos no profesionales entre parados, entre personas con sufrimientos etiquetados de depresivo-ansiosos y dar formas de interpretar la angustia-depresión en un marco colectivo que busque agrupar seudoenfermos en redes de apoyo y consumo paralelo pueden ser sugeridas desde las consultas .

Los fundadores de Alcohólicos Anónimos persistieron en beber mientras iban de psicólogo en psiquiatra por todo el mundo. Dejaron de beber y crearon la red de autoayuda más potente del planeta, cuando tomaron conciencia que en la ayuda mutua se podían crear las redes y técnicas que evitan beber. Siempre me ha parecido un ejemplo a seguir .

El movimiento feminista tiene experiencias similares: las de Boston lograron reapropiarse de unos cuerpos mutilados por la ginecología. Tener valor para pensar y actuar desde la experiencia acumulada puede lograrse desde a confesión de impotencia profesional de los psicólogos o psiquiatras si tuviesen honradez para autoevaluar realmente su practica real tan poco eficaz en aliviar el dolor subjetivo."

Barullo

Estos dos días he tenido la oportunidad de participar en un taller con Emerson Merthy, profesor y médico brasileño que lleva mucho tiempo trabajando sobre lo micropolítico y la salud, sobre el trabajo vivo en acto, sobre la producción del deseo y de las necesidades...

Y la verdad es que no puedo explicar muy bien lo que he aprendido, hace falta tiempo para sedimentar y empezar a nombrar. Lo que es cierto es que en oportunidades así se vuelve a abrir la mirada, a ser transformada, a desvelarse de nuevo el reto de ser capaces de inventar, colectivamente y a partir de lo común, respuestas a los problemas que somos capaces de producir para ayudarnos a avanzar...