La Atención Primaria y sus incendios ¿incontrolables?

"Aquí cuelgo la bata", escribí hace más de dos años para anunciar que dejaba de trabajar en mi centro de salud (lo sentía como mío ya que allí hice el MIR y trabajé durante varios años) tras ver como me iba quedando solo en un turno de tarde en el que se suponía que debería haber nueve médicxs. Me fui, sí, en un intento de visibilizar la situación de abandono en la que estábamos. Como escribía entonces, nos sentíamos abandonados a nuestra suerte, ya que ante la falta de una buena planificación, nuestra situación dependía de la suerte. El que de repente dos compañerxs se tuvieran que coger una baja al mismo tiempo generaba una dinámica de sobrecarga cada vez vez más intensa que nos llevaba al resto por delante en efecto dominó.

Han pasado dos años, pero la historia se repite. Me quedé en el barrio, en un centro de salud vecino, y de nuevo me encuentro viviendo la misma historia en este nuevo lugar. Muchos meses con varias plazas sin cubrir, bajas sobrevenidas de compañerxs, a lo que se suman las vacaciones de verano a las que todxs tenemos derecho... Todo esto nos ha llevado a que en estos meses haya habido varios días en los que en alguno de los turnos ha habido uno... o ningún médico.

¿Será que arrastro una maldición conmigo? ¿Seré muy mal compañero y hago huir a la gente? ¿O es solo casualidad? Sin poder descartar del todo ninguna de las anteriores, me inclino más a pensar que el problema tiene que ver con la falta de foco y planificación adecuada. Porque se ha hablado mucho en estos años de "centros críticos", pero no tanto de los territorios en crisis en los que estos se sitúan mayoritariamente. Mi nuevo centro de salud está en el mismo distrito que el anterior, incluso en el mismo barrio. Parece que este territorio es cuestión de tiempo el que le toque a uno o a otro, dependiendo de las circunstancias concretas de cada uno en cada momento.

Desde la gerencia se nos insiste exclusivamente en que debemos esforzarnos por organizarnos bien, como si fuera un problema que se pudiera resolver en cada centro con los recursos que hay. Un poco como a  las cuadrillas precarizadas de bomberos forestales a las que luego les toca enfrentar fuegos cada año más salvajes e incontrolables. Sin embargo, cada es más evidente que para abordar el problema de los incendios no basta con la acción de estos equipos en el momento de urgencia, aunque su labor sea fundamental, sino que debe complementarse con medios y recursos para poder hacer un trabajo de prevención a lo largo del año. Para ambas cosas, prevenir y controlar incendios, es clave conocer bien el territorio y adecuar los recursos a este: su orografía, el tipo de usos que tiene, los árboles y flora de la zona, la humedad y clima habituales... Si no se cuenta con la realidad concreta del entorno, lo que hagan perderá efectividad y sentido.  

Igual pasa con el cuidado de la salud, especialmente el desarrollado desde la Atención Primaria, la Medicina y la Enfermería Familiar y Comunitaria. Pero las políticas implantadas en la Comunidad de Madrid imponen el "todo igual en todas partes": los mismos cupos, la misma configuración de los equipos, las mismas categorías profesionales, los mismos tiempos. Todo diseñado desde despachos alejados de la realidad concreta de cada lugar. ¿Consecuencia? La multiplicación de las desigualdades existentes en los territorios y un mayor impacto de estas en la salud de quienes habitan los barrios y pueblos con mayor riesgo de convertirse en tierras quemadas. 

Como contaba al principio, cuando me fui de mi anterior centro de salud me quedé trabajando en el barrio. Eso me permitía seguir atendiendo a algunas de lxs pacientes de mi anterior cupo, especialmente a aquellxs cuya salud me preocupaba más. Pero no solo me quedé por eso. También me quedé porque siento que aquí es donde más puedo aportar. Y es que llevo mucho tiempo especializándome... 20 años en el mismo barrio, conociendo el territorio, sus recursos, en diálogo y aprendizaje continuo con vecinas y vecinos. Soy especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, eso dice mi título. Pero no se trata de familias y comunidades abstractas, sino que mi especialización toma tierra y se enraíza en un espacio muy concreto, el de Vallecas y sus gentes. Fuera del del distrito mis capacidades y recursos se reducen, necesitaría mucho tiempo para volver a formarme, a conocer, a conectar... 

Pongamos un ejemplo. Hace una semana tuve cita el mismo día con tres nuevas personas de mi cupo, las tres en la misma situación: llegada reciente a Madrid, situación de calle, desconexión de los recursos sociales de la zona, enfermedades crónicas sin tratamiento desde hace meses. No sé si es un perfil frecuente en otros barrios, incluso en otras zonas de Vallecas. Pero en nuestra zona no es extraño, por lo que es fundamental que como profesionales tengamos conocimiento de los recursos existentes para personas sin hogar, una buena dinámica de trabajo en el centro entre trabajo social, enfermería y medicina, así como vías claras de comunicación con los Servicios Sociales municipales. Y tiempo, tiempo disponible para poder dialogar y comprender bien las realidades que viven, lo que puede incluir ir a conocer los lugares donde se mueven, para poder entender mejor. 

Como este se podrían poner muchos otros ejemplos de realidades que es importante conocer bien y a las que debemos adaptar nuestra atención: las del vecindario "de toda la vida", que participó en la construcción del barrio tal y como es; las de las actuales familias migrantes, con las diferencias existentes entre ellas marcadas por sus diferentes orígenes y redes de apoyo; las de la tercera edad, parte de la cual no dispone más que de pensiones muy precarias; las de la población joven que busca como manejarse con su presente y sus horizontes de futuro cargados de incertidumbre; las de las mujeres que se dedican a la prostitución... Está claro que no podemos aspirar a entender todo lo que pasa en el barrio y en su vecindario, pero si que es fundamental que sepamos dónde y con quién estamos, buscando las claves de una atención sanitaria útil para el cuidado de la salud de estas familias y comunidades concretas. 

En los últimos años ha habido muchas movilizaciones y demandas por parte de diferentes colectivos profesionales sanitarios para mejorar sus condiciones de trabajo. Una pena que en este tiempo no se haya podido construir un movimiento integral que proponga mejoras desde una perspectiva global, tanto entre diferentes disciplinas como territorios. Solo ampliando el foco se conseguirá impedir que se sigan multiplicando las situaciones críticas en los centros de salud de los territorios con mayor riesgo de convertirse en tierras quemadas por la desigualdad y la precariedad. Estos territorios ya están identificados desde hace mucho tiempo, ahora queda actuar en consecuencia, estableciendo planes de "prevención de incendios sanitarios" minuciosos y adaptados a cada terreno, con los medios y recursos necesarios para ello.

Porque algo se podrá hacer, ¿no? Acá van algunas ideas que surgen de diálogos y reflexiones colectivas: 

• ¿Y si se establecieran cupos adecuados a las realidades y necesidades de cada zona? Algo que ya se viene haciendo en los últimos años en Cataluña, donde el indicador de privación de cada zona influye en la distribución de financiación y recursos en los diferentes centros de salud. Algo que debería ser lógico, y como tal ha sido asumido allí desde que se ha implantado, pero que en otras regiones parece que a nadie se le ha ocurrido. Bueno, no es cierto, en Madrid hace años sí que algo se hizo en esta línea, y de hecho algún centro situado en zonas especialmente vulnerables tiene menores cupos de pacientes por profesional. Y funciona. ¿Por qué no se hace entonces en otros lugares y manera sistematizada?
• ¿Y si en vez de establecer agendas iguales en todos los centros de salud, centradas solo en marcar límites, se diseñaran de mañera flexible adecuándolas a la realidad de cada territorio? Esto implica poder disponer de más tiempo en aquellos lugares en los que los procesos de salud y enfermedad son más complejos, pero no solo en consulta: allí donde hay más población mayor e inmovilizada (sobre todo en lugares donde hay muchas barreras arquitectónicas) habrá que dar tiempo a más visitas domiciliarias; en los lugares donde hay más población migrante, que acude menos a consulta, es clave poder hacer más intervenciones de acción comunitaria fuera del centro; en las zonas rurales o muy dispersas los tiempos de desplazamiento se amplían y la demanda es diferente que en la ciudad, etc. Hay muchos elementos que se podrían tomar en cuenta, pero quizás los claves sean estos: desigualdades / precariedad, barreras de acceso, perfiles poblacionales y configuración urbanística. 
• ¿Y si en vez de mirar cada cual por su propio perfil profesional se potenciara el trabajo en equipo multidisciplinar, centrado no en un reparto estanco de tareas sino en la promoción del trabajo colectivo? Porque ninguna persona, por muy hábil que sea en su ámbito, puede por si sola responder a los retos que plantea el cuidado en salud, especialmente en los territorios más deprivados. Eso implica formación para el trabajo grupal, ya que nadie nace aprendido y es una dimensión a la que no se da la importancia que tiene en los currículums formativos. Pero también conlleva poder disponer de tiempo para el trabajo en equipo, tanto a nivel general como estableciendo pequeños equipos de coordinación entre medicina, enfermería y administración para dar seguimiento a los casos prioritarios.
• ¿Y si según los territorios, pudieran ser necesarios diferentes perfiles profesionales? Volviendo al caso de la prevención de incendios, hay saberes que son necesarios para todos los territorios, pero también hay saberes específicos en algunos ellos, dependiendo de su topografía, estructura poblacional, historia, etc. Pues lo mismo ocurre en el ámbito sanitario: hay zonas en las que el trabajo de mediación intercultural es clave, en otras lo es avanzar en la intervención social a pie de calle, en otras disponer de profesionales de fisioterapia y terapia ocupacional suficientes puede ayudar a mucha población que a día de hoy no encuentra respuesta a sus necesidades. En Escocia, por ejemplo, a partir del trabajo realizado por la iniciativa Deep End, surgida para abordar los problemas y dificultades de trabajar en centros de salud situados en áreas deprivadas, en algunos centros se han contratado perfiles que apoyan en la búsqueda de prestaciones y recursos económicos, por ejemplo. Con esto surge la cuestión de si este trabajo no debería ser asumido por los Servicios Sociales municipales... Todo un tema que habrá que estudiar, de nuevo, desde la realidad y recursos concretos de cada zona, aunque de una manera u otra implicará dedicar tiempo tanto a esta planificación como a la posterior coordinación entre recursos, los gestione quien los gestione. 
  
• ¿Y si se establecieran  incentivos, no solo económicos, sino también formativos y de promoción investigadora y profesional para animar a diferentes profesionales a trabajar en estos territorios? ¿Y si se promovieran fórmulas de contratación que posibiliten y premien la longitudinalidad individual y colectiva, especialmente en lugares donde la alta rotación de trabajadores en todas las categorías profesionales impide establecer proyectos a medio-largo plazo? Porque la longitudinalidad tiene un impacto, y grande, en salud, eso ya lo sabemos. 
• ¿Y si, mientras todo esto ocurre, se distribuyeran los recursos existentes con una mirada territorial, y no solo "de centro"? Por ejemplo, las agendas de absorción que sirven para gestionar la demanda sobrevenida en los centros de salud, son más difíciles de cubrir en los lugares en los que lxs profesionales ya están desbordadxs y agotadxs. Así que se multiplican más donde menos se necesitan, ya que la demanda es menor. ¿No deberían organizarse estas agendas de absorción desde otra perspectiva, de manera que se realicen allí donde son más útiles? En mi centro, este verano, han venido compañerxs de otros centros de salud de Vallecas (¡muchas gracias!) a hacer algunas de estas agendas, pero ha sido por compromiso personal y en respuesta a comunicaciones que hemos hecho entre redes de contactos cercanos, no por una planificación estratégica.

No he dicho en qué centro de salud trabajo. Cada vez que hablamos de hacer pública nuestra situación de precariedad y abandono nos han recomendado que no lo hiciéramos: "si no nadie va a querer ir a trabajar allí". Pero creo que ya ha quedado claro que no es un problema de nuestro centro. Ya hay muchxs compañerxs que no quieren venir a trabajar a Vallecas, ni a Parla, ni a Carabanchel, que prefieren buscar lugares sin tantas dificultades, sin tanta presión... Al prejuicio existente de por sí sobre estos barrios se añade el conocimiento que tienen de que, en estos entornos, donde debería haber más recursos al haber más necesidades que atender, no los hay: son los mismos que en otros lugares en los que las necesidades a abordar son menores. Pero hay también quien, pese a estas condiciones, sí que querría venir si se aseguran unos mínimos, como se demostró en el centro de salud Vicente Soldevilla. Pero esto no puede quedar como un ejemplo puntual, en un momento y un lugar concretos. Hay que multiplicar estas acciones y proyectarlas para hacerlas sostenibles a largo plazo, para que no se vuelva a repetir la misma situación en pocos meses o años.

Termina ya un verano terrible, con miles de hectáreas arrasadas por el fuego y muchísimas víctimas afectadas. También es mucho lo que quemado en estos meses en la Atención Primaria en los territorios más vulnerables. ¿A qué esperamos para tomar las medidas necesarias para que no vuelva a ocurrir? 

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P.D. Para profundizar más en estos temas recomiendo los textos Atención Primaria en áreas de deprivación I (sobre el impacto en salud y en profesionales que trabajan en estos territorios) y Atención Primaria en áreas de deprivación II, con propuestas de abordaje).