Toxieconomía

 Juan Luis me hace llegar un documento de Pere Boix que recoge la evidencia disponible sobre cómo afecta la crisis y el desarrollo económico (porque este también tienen efectos perjudiciales) a la salud: Toxieconomía y salud en tiempos de crisis. Merece la pena echarle un vistazo, porque hay datos que merecen ser reflexionados, como el efecto en la la salud poblacional de seguir las políticas del FMI, de manera que los ajustes dictados por este pueden tener costes posteriores por sus efectos a nivel sanitario y educativo. ¿Alguién disponible para mirar a largo plazo?

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Sobre el cribado de cancer mama

 Publicado en Nogracias:

Entrevista a Peter Gotzsche en la BBC: ¿Podemos justificar la detección del cáncer de mama?

 

JG: Profesor Gøtzsche, del Centro Nórdico Cochrane en Copenhague,¿puede explicar por qué los exámenes en masa del Cáncer de mama no son una buena idea?   

                         

 PG: Después de estudios recientes en varios países, no se ha encontrado  relación entre la detección y la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. La disminución de la mortalidad por cáncer de mama es esencialmente el resultado de la mejora en los tratamientos…

 

JG: ¿No tiene nada que ver con la detección?

PG: Según los últimos estudios científicos, el efecto del cribado del cáncer de mama no es importante, incluso si hubiera un pequeño efecto, sería contrarrestado por las desventajas de la prueba. La detección produce una gran cantidad de diagnósticos de cáncer de mama en mujeres sanas que nunca desarrollarán la enfermedad durante toda su vida. Al tratar a estas mujeres, con radiación o quimioterapia, aumenta el riesgo de morir de enfermedad cardiaca o de cáncer de otra localización.

JG: ¿Qué pruebas ha encontrado?

PG: La proyección muestra  que muchos cánceres y lesiones precancerosas benignas es mejor no tratarlas. El gran problema es que el examen microscópico no distingue el cáncer de cáncer peligroso para la mujer,  por lo que deben tratar todos.

JG:Pero el director de nuestro Sistema Nacional de Salud dice que las mujeres que se hagan la prueba con regularidad, de  50 a 69 años, tienen menos riesgo de morir por cáncer de mama. ¿Cómo se explica eso?

PG: Esto es lo que explico en mi libro que acaba de ser publicado: al examinar cuidadosamente los estudios científicos, dudo que la detección del cáncer de mama prolongue la vida de las mujeres, que es la cuestión crucial. 

 

JG:¿En su opinión, cuando está indicada una mamografía?

PG: Está absolutamente indicada cuando una mujer nota un cambio en su seno, un bulto que le preocupa y va al médico. La mamografía es una herramienta diagnóstica útil en este caso. Pero otra cosa es cuando se utiliza para examinar a toda la población a una edad determinada.

JG: Entonces, ¿qué deben hacer las mujeres, examinarse por si mismas?

PG: El auto-examen según las reglas de la Red Cochrane, por ejemplo, regularmente cada mes, en realidad no tiene ningún efecto, excepto aumentar el número de biopsias. Por lo tanto, no podemos recomendar el auto-examen. Como siempre se ha hecho, las mujeres deben consultar a su médico si encuentran algo inusual, pero no revisarse regularmente. Esto no tiene otro efecto que duplicar el número de biopsias y generar ansiedad. Por lo tanto, ahora es generalmente aceptado que las mujeres no deben auto-examinarse  todos los meses.

JG: Debo decir que vi a mi doctor la semana pasada y me pidió que lo hiciera.

PG: Va en contra de las recomendaciones. Incluso las de la Asociación Americana contra el Cáncer

¿Bueno? Bonito ¿Barato?

Muy interesante y claro el reportaje aparecido en El País sobre el modelo de los nuevos hospitales construidos en la Comunidad de Madrid, del que extraigo algunos de sus mensajes más directos:

"Hoy casi uno de cada tres hospitales es de gestión privada, total o parcialmente. La Administración garantiza la asistencia pública, pero se desentiende de gestionar. Existen dos modelos, que se distinguen básicamente por la contratación de los médicos, enfermeras y demás personal sanitario. En el modelo PFI (iniciativa de financiación privada, en sus siglas en inglés) la empresa concesionaria se encarga de todo menos de la parte sanitaria. Sus médicos son funcionarios. En el modelo PPP (partenariado público-privado), todo depende de las empresas. La Administración oferta las concesiones, la misma fórmula que se usa para las autopistas de peaje, y se limita a pagar por el servicio.

Entre los nuevos hospitales hay siete PFI y dos PPP. Pero el futuro es la gestión enteramente privada: el día 21 los Reyes inauguran el tercero, el Rey Juan Carlos, en Móstoles. La empresa Capio Sanidad, propiedad del fondo de capital riesgo CVC Capital Partners, ha gastado 232 millones de euros en construirlo y equiparlo. La Comunidad de Madrid aún no ha desembolsado nada. El pago empieza ahora, y durará 30 años. Los presupuestos de 2012 le destinan 76 millones de euros. Dentro de unos meses abrirá el cuarto, el de Collado Villalba. Para entonces, la atención hospitalaria de 800.000 madrileños estará gestionada por Capio, es decir, por el fondo de capital riesgo CVC.

(...)

El Reino Unido acumula ya dos décadas de experiencia con los hospitales de gestión mixta (PFI). El mes pasado el Gobierno de David Cameron aprobó un fondo de emergencia de 1.500 millones de libras para hacer frente a los pagos de siete hospitales PFI y evitar recortes en los servicios a los pacientes. “Los trust británicos han tenido dificultades para hacer frente a los pagos acumulados de las obras PFI; los parlamentarios han empezado a asustarse al ver cómo la carga económica heredada llega a cantidades enormes, y dudan de si merece la pena”, señala José Ramón Repullo, jefe de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad. Un estudio de 2008 de la Universidad de Manchester analizó el coste de los 12 primeros hospitales PFI del Reino Unido. Concluyó que costaban 60 millones de libras más al año que de haberse financiado con recursos públicos.

¿Por qué se ha optado por estos modelos para construir los nuevos hospitales madrileños? “Centros del tamaño y complejidad de Majadahonda requerían entre siete y diez años de construcción de la infraestructura y puesta a disposición frente a los 28 meses” que supuso hacerlo mediante el modelo PFI, explica Alonso, que además señala el cumplimiento de los plazos, la inexistencia de sobrecostes durante la construcción... “Las razones son varias”, afirma Repullo: “Construir y equipar hospitales cuando no se tiene dinero para inversión, cuando se quiere pedir prestado sin que compute como deuda en el sistema europeo de cuentas, o cuando, simplemente, se quiere hacer un hospital exprés en los cuatro años de una legislatura y llegar a tiempo para inaugurarlo antes de que acabe. El político consigue el crédito de la inauguración y le pasa a los políticos y generaciones venideras el coste. Demasiada tentación como para resistirse”."

Entre recortes y evidencias

Muy interesante la entrada publicada por Javier Segura sobre los estudios que se han realizado sobre la relación entre crisis económica y mortalidad. Parece que hay controversia, pero una posible explicación apunta a que más allá de la situación económica, resultan fundamentales los sistemas de protección social. Y nosotr@s acá recortando...

"La relación entre crisis económica y mortalidad esta condicionada por los niveles de protección social

Uno de los aspectos más interesantes del trabajo de Stuckler y cols, antes mencionado, era la segunda parte: exploraron el posible efecto amortiguador que tuvo la inversión de las políticas activas de empleo en el impacto del desempleo sobre la tasa de suicidio.

Habían observado como en Finlandia, entre 1990 y 1993, el desempleo subió del 3,2% al 16,6%, mientras bajaba la tasa de suicidio. En Suecia ocurrió la mismo entre 1991 y 1992, cuando la tasa de desempleo se incrementó de 2,1% a 7,7% y, a pesar de ello, cayeron las tasas de suicido. Muy al contrario que en España (si la correlación cambio desempleo y cambio en suicidio en Suecia fue -0,13, en España fue positiva y con el máximo valor de la serie: 0,59). Exploraron en su base de datos si la diferencia se podía deber a las políticas sociales, que habían sido desarrolladas en estos países escandinavos. Llegaron a la conclusión que cuando la inversión en políticas activas de empleo en la países de la UE supera los 140€ per capita, un aumento del 3% en el desempleo no afecta las tasas de suicidio.

Siguiendo con esta línea, Stuckler y colaboradores investigaron no solo el efecto positivo de las politcas sociales, sino el efecto negativo de los recortes sociales en la mortalidad, usando la base de datos de 2000 de 18 países de la UE. Estimaron que por cada 80 € recortados por persona en ayudas a desempleados, discapacitados, jubilados, familias y niños, la mortalidad general puede incrementarse casi un 1%, la debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2% (ver en este blog: Los recortes sociales en Europa aumentarán la mortalidad).

Unos años antes, varios autores, como Hopkins, habían señalado que obedecer a rajatabla las directrices del Banco Mundial en la crisis del sureste asiático tuvo un coste: la mortalidad aumentó en Tailandia e Indonesia, no así en Malasia que no había reducido su gasto social.

La diferente aplicación de las terapias de choque del FMI en los países del este de Europa resultó en un mayor o menor incremento de las desigualdades de ingresos. De Voglio y cols encontraron una fuerte asociación entre el nivel de incremento del coeficiente de Gini (desigualdad de ingresos) entre 1989 y 1997 en estos países y el nivel de aumento de las tasas de suicidio, incluso después de ajustado por cambios en el PIB per capita. El país que había sufrido menos estos cambios intensivos (en aumento de la desigualdad de ingresos y en aumento de suicidio) había sido Hungría y el que más la Federación Rusa.

El efecto combinado de la recesión y las políticas de “austeridad” sobre la mortalidad: el ejemplo de Grecia

En Grecia, un país con una cultura próxima a la nuestra y que lleva varios años sufriendo el impacto combinado de la recesión económica y de las politcas de austeridad impuestas por la troika (UE_FMI_BM), han aumentado los suicidios y parece que han disminuido las muertes por tráfico. Los suicidios aumentaron un 17% entre 2007-2009 (25% según datos no oficiales). El ministerio de salud informó de un aumento del 40% en el primer semestre de 2010, en comparación con el mismo periodo del año anterior. La cifra de homicidios se duplicó entre 2007 y 2009. También hay datos sobre menor consumo alcohol y conducción ebria, aunque no he averiguado las cifras de muertos por accidente."

El modelo médico

Resulta inquietante la visión que da de la medicina Moyses Aguiar en su libro Teatro de la anarquía (por cierto, muy recomendable para profundizar en la vertiente política tantas veces olvidada del psicodrama), no por lo que cuenta, sino por el reflejo que ofrece de la realidad cotidiana...

"El primer trazo a definir en el modelo médico, quizás el más importante, es su carácter de discurso competente. Propietario del monopolio del saber en su área, el veredicto médico es considerado como verdad que se legitima por el hecho de haber sido por él proferida, que sólo puede ser puesta en jaque por otro médico.

Claro que hay los más y los menos competentes y, por lo tanto, más o dignos de la credibilidad intrínseca a su puesto. Independiente de esos matices, en la relación con el cliente se instituye una jerarquía, inicialmente fundamentada en la sapiencia, pero fortaleci­da en la práctica del poder. El molde se arraigó de tal modo en la cultura que el mismo cliente señala, con sus expectativas y con sus ofrendas de sumisión, la complementariedad capaz de hacer viable una relación a construirse según ese modelo.

De ahí hasta la dependencia es poco andar: como el cliente es la parte que, por definición, menos sabe, su salvación está condicionada al aca­tamiento de la autoridad y a la obediencia de las determinaciones de la otra parte, que no sólo conoce sino que también se responsabiliza por los resultados de la práctica en cuestión.

(…)

Aún cuando se amplía esa acción en la dirección de las prácticas preven­tivas comunitarias, así como del estudio y de las intervenciones sanita­rias más amplias, el modelo no deja de considerar los pacientes como individuos, aunque transformados en inertes categorías estadísticas. La salud sólo se torna mercancía, objeto de lucrativas transacciones comerciales, porque no hay - para los mercaderes - familias ni comunidades, enfermas pero vivas, sino individuos descompensados cuyo síntoma debe ser cancelado."

Salud e inmigración con recursos

 El siempre actualizado Juan Luis informa de este recurso que puede ser muy interesante para hacer más accesibles los recursos en salud para inmigrantes: Salud Inmigrantes, que se presenta así:

"Las barreras de comunicación originadas por el escaso o nulo conocimiento del idioma del lugar de acogida, la diferencia de códigos culturales y la carencia de competencia lingüístico-cultural dentro del sistema sanitario constituyen dificultades importantes a las que se enfrentan las personas inmigrantes y un reto permanente para los profesionales de la salud.

Diversos estudios demuestran que la dificultad de acceso a los servicios sanitarios causada por barreras lingüísticas, barreras culturales y barreras burocráticas repercute negativamente en la salud de las personas que emigran. También se ha demostrado que una mayor adecuación lingüística y cultural de estos servicios conduce a mejorar la salud de los pacientes cuyas competencias comunicativas en la lengua del lugar de acogida son limitadas.

Los materiales específicos para hacer frente a las barreras de comunicación en la atención sanitaria comprenden una gran variedad de recursos, entre ellos:

• Recursos facilitadores de la comunicación directa:  documentos de recogida de información traducidos al idioma del paciente, diccionarios, imágenes, dibujos y pictogramas, herramientas de traducción simultánea, etc.
• Materiales informativos y de promoción de la salud que actúan de soporte a la comunicación sanitario-paciente: folletos, guías y otros soportes de información en diferentes idiomas y sobre distintos aspectos del sistema sanitario o las conductas de salud.
• Materiales de sensibilización intercultural
• Materiales de formación para personal sanitario sobre comunicación intercultural

A pesar de que Internet es el medio más poderoso de información y difusión en la actualidad, el grado de acceso a este tipo de recursos por esta vía es todavía escaso, bien por tratarse de materiales no digitalizados, bien por no estar alojados en webs de acceso abierto o por encontrarse dispersos en diversos sitios en la Red. Todo ello contribuye a que no resulten fácilmente accesibles para el personal sanitario o a que una parte del mismo desconozca su existencia.

La creación del catálogo digital Salud Inmigrantes, que reúne de forma organizada materiales para hacer frente a las dificultades comunicativas integrando funcionalidades de la web 2.0, pretende contribuir a que este tipo de contenidos resulten más visibles y accesibles para los profesionales que los necesiten en un medio tan complejo como es Internet. También responde a la necesidad de propiciar espacios abiertos al intercambio y la colaboración entre profesionales de la salud que ven dificultada su labor asistencial debido a la existencia de diversos tipos de barreras que obstaculizan la comunicación."

Despedido por enfermedad

Uno de los detalles de la reforma de los que menos estoy oyendo hablar, y que más claramente castiga a quienes más dificultades tienen. Porque los problemas de salud no suelen venir solos, sino que se ceban en quienes acumulan otros bloqueos. Un pequeño manual explicativo sacado de Acción + Reacción

¿Tienes gripe, lumbago o varicela? Lo siento, ¡estás despedido!

La nueva reforma laboral tiene un apartado sobre la posibilidad de despido si se está enfermo (justificado medicamente) que apenas ha salido en los medios. Concretamente, si cumples cualquier de estás dos condiciones te pueden despedir:

• Que en dos meses seguidos, hayas estado 8-9 días o más enfermo.

• Que en todo el año, hayas estado 20 días enfermo (en 4 meses, sean cuales sean esos meses, pero que sumando los días de baja por enfermedad supongan 20)

Según la propia Seguridad Social, con enfermedades como la gripe estarías a punto de ser despedido (pues estiman que los días de convalecencia son 7 días), pero no sólo gripe, si tienes cualquier de estás enfermedades podrías muy fácilmente estar en cualquier de las dos anteriores situaciones y que se te despida (por ejemplo, con un lumbago agudo o con varicela estarías automáticamente despedido).

Sugerimos que se haga el siguiente ejercicio mental y que cada uno medite si podría tener durante el año alguna de estas enfermedades (gripe, sinusitis, fiebre, migrañas, cualquier lesión que suponga de menos de 20 días de baja, etc.) porque si es así podría estar despedido.

Esta medida que los medios “casualmente han olvidado” comentar, podría ser peor pensarán algunos, pues omite que si la baja es de más de 20 días seguidos no se podrá despedir. Es decir, al menos no se despedirá a los enfermos crónicos todavía. Lo cierto es que si incluyese las enfermedades de más de 20 días (quimioterapias, operaciones complicadas, enfermedades reumatológicas, etc.) teniendo en cuenta que ciertos grados de la ley de dependencia se han visto paralizadas y que ya ciertos políticos han indicado su interés por no cubrir en su totalidad a los enfermos crónicos poco tendría de distinto de métodos de eliminación de los enfermos de la sociedad.

Sin embargo, la reforma laboral se sigue defendiendo como “justa” por el Gobierno. Recordemos que estos días de baja por enfermedad son justificados, es decir, un médico ha dado la baja durante esos días porque considera que existe un cuadro clínico por el que no se debe ir a trabajar.

Tras esta normativa, se intuye claramente qué va a pasar:

1. Los trabajadores nos arrastraremos con 40 grados de fiebre, con varicela, todavía convalecientes a trabajar. Ignoramos como esto ayudará al PIB ni a la productividad que los políticos quieren incrementar, más bien perjudicará no sólo a esos factores sino a la salud del trabajador, seguramente volviendo a recaer posteriormente.
2. Tras intentar el punto 1, mucha gente será despedida. Posteriormente, esos puestos se podrán completar con contratos “minijobs”, o de aprendiz, cobrando salarios por debajo del mínimo, pues existirá un paro muy superior al 22,8% actual con lo cuál se cubrirán esos despidos por enfermedad con los actuales parados que aceptarán en muchos casos esas condiciones.

Al igual que el pagar 1€ por receta era un impuesto a la enfermedad, esta reforma de la que casi ningún medio se ha hecho eco supone un atentando contra el derecho a asistencia sanitaria y de recuperarnos de la enfermedad así como una clara tendencia a poder cambiar los puestos de trabajo con condiciones de empleo ordinarias por empleos en condiciones esclavistas, vía un desempleo gratuito simplemente por algo que debería ser protegido y no castigado: enfermar.

Todos enfermamos y los enfermemos deben ser los más protegidos no los más castigados.

El cuerpo consciente

Otro texto de Nancy Scheper-Hughes que vale su peso en oro: "The Mindful Body: A Prolegomenon to Future Work in Medical Anthropology". Una reflexión sobre las distintas concepciones sobre el cuerpo, a nivel individual, social y político. Porque aún pareciendo que lo corporal no tiene mucha vuelta de hoja, hay mucho escondido bajo lo que damos por supuesto sobre el cuerpo sin darnos cuenta de que se trata de una construcción cultural y una herramienta politica. Aunque el original está en inglés, acá va alguna de sus ideas traducida:

"Las culturas son disciplinas que dotan de códigos sociales para la domesticación del cuerpo individual conforme a las necesidades del orden político y social.

(...)

Los cambios radicales en la organización de la vida pública y social en las sociedades industrializadas avanzadas, incluyendo la desaparición de los idiomas culturales tradicionales para la expresión del descontento individual y colectivo ha permitido que la medicina y la psiquiatría asuma un papel hegemónico en la respuesta y conformación del malestar humano. (...) Los sentimientos hostiles y negativos han sido transformados por los médicos y psiquiatras en síntomas de nuevas enfermedades (...) que revelan patologías individuales y "síntomas" más que "signos" con significación social. (...) La mirada médica es, de esta manera, una mirada controladora, a través de la cual formas activas (aunque fugitivas) de protesta se transforman en actos pasivos de "ruptura".

(...)

La enfermedad no es un simple evento aislado (...). Es una forma de comunicación - el lenguaje de los órganos - a través de la cual la naturaleza, la sociedad y la cultura hablan simultáneamente. El cuerpo individual debe ser visto como el más inmediato, el terreno más próximo en el que las verdades y las contradicciones sociales van hasta el límite, asi como el lugar de la resistencia personal y social, de la creatividad y de la lucha. "





NANCY SCHEPER-HUGHES, MARGARET M. LOCK: The Mindful Body: A Prolegomenon to Future Work in Medical Anthropo...

Fantasmas que escriben

A partir de un artículo aparecido en la revista médica independiente PLoS Medicine  se ha vuelto a poner encima de la mesa el problema de los “escritores fantasma” por encargo de las compañías farmacéuticas, práctica que se denomina medical ghostwriting. Su objetivo es promocionar un producto médico, exagerando su eficacia y minusvalorando sus efectos adversos, lo que conlleva un riesgo para el paciente a quien se le administra.

Según la reseña que aparece en NoGracias, "el artículo plantea la utilización de los tribunales para enjuiciar a quienes participan en artículos como ‘escritores fantasmas’,  delimitando áreas específicas de responsabilidad legal. Cuando el médico de un paciente se basa, directa o indirectamente, en un artículo de una revista que contiene datos de eficacia y seguridad falsos o manipulados, los autores “invitados” serán considerados legalmente responsables de los posibles daños al paciente".

Como recuerda Miguel Jara en su blog a partir del mismo artículo, hay "pruebas suficientes de perjuicio a los pacientes en los casos del antiepiléptico Neurontín (Pfizer), el antiinflamatorio Vioxx (Merck), los antidepresivos Seroxat (GlaxoSmithKline) y Besitrán (Pfizer otra vez), la píldora antiobesidad Fen/phen (Wyeth) y el paliativo hormonal de la menopausia Prempro (triplete de Pfizer). Según los datos más recientes (referidos a 2008), el 20% de los artículos que publican las cinco revistas médicas de mayor impacto está contaminado de fantasmas".

Sobre medical ghostwriting PLoS medicine ya publicó todo un número agrupando un montón de artículos. Es una estrategia relativamente reciente:

“¿Quién redacta el documento final de las investigaciones sobre medicamentos patrocinadas por la industria farmacéutica? Según las conclusiones de un nuevo estudio, los firmantes de los trabajos que se publican en las revistas científicas no son precisamente los médicos que los desarrollan. Y, es más, con mucha frecuencia se oculta el nombre de otros actores clave, los profesionales que manejan los datos estadísticos, información de la que depende la interpretación final de los resultados”.

¿Quién se come la tarta?

Impresionantes declaraciones de la viceconsejera de Asistencia Sanitaria hace ya unos días: "¿Tiene sentido que un enfermo crónico viva gratis del sistema? (...) Hay que pensar que "lo sanitario tiene un fin". También advirtió de que "no podemos comer toda la tarta de un bocado o nos empacharemos".

Realmente impresentable que gente así esté al frente de la gerencia de los sistemas públicos de protección social, mostrando su ignorancia, por ejemplo al desconocer que el sistema sanitario se paga a través de los impuestos (y no sólo el IRPF, sino otros como el IVA, con lo cual pagamos tod@s).

En lo que hay que estar de acuerdo es en que el sistema sanitario tiene un fin. Pero aparte de los límites que como todo sistema tiene, el fin que no hay que olvidar son los objetivos que deben guiar sus actuaciones, según se recoge por ejemplo en la Ley General de Sanidad de 1986. Habrá que aconsejar a la viceconsejera que se la repase,  ya que ella no es que obtenga cosas gratis del sistema, sino que éste le paga mensualmente un buen dinerillo (no está mal como pedazo de tarta que se lleva comparado con el que les toca a los enfermos crónicos). Y se la paga para que trabaje en las siguientes líneas:

                                           Ley General de Sanidad 1986

Artículo 3
 
1. Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades.
2. La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva.
3. La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales.
4.  Las políticas, estrategias y programas de salud integrarán activamente en sus objetivos y actuaciones el principio de igualdad entre mujeres y hombres, evitando que, por sus diferencias físicas o por los estereotipos sociales asociados, se produzcan discriminaciones entre ellos en los objetivos y actuaciones sanitarias.

Artículo 6

Las actuaciones de las Administraciones públicas sanitarias estarán orientadas:

1.    A la promoción de la salud.
2.    A promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población.
3.    A garantizar que cuantas acciones sanitarias se desarrollen estén dirigidas a la prevención de las enfermedades y no sólo a la curación de las mismas.
4.    A garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud.
5.    A promover las acciones necesarias para la rehabilitación funcional y reinserción social del paciente.