Sistemas y Comunidades

John Mcknight lleva mucho tiempo trabajando en el Asset-Based Development Community Development Institute, uno de los sitios más interesantes en cuanto al trabajo comunitario y la perspectiva salutogénica. Merece la pena asomarse a sus escritos, como este del que extraigo algunas ideas, recogido en el manual de Formación en Salutogénesis y Activos en Salud de la EASP.

Mapa de activos en las comunidades

Quienes toman decisiones políticas han tendido a crear sistemas jerárquicos donde un pequeño número de personas se encuentran al cargo de la producción en masa de bienes estandarizados. Los clientes/consumidores, en grandes cantidades, se hacen dependientes en este ciclo de producción. Dichos sistemas crean dependencia más que empoderamiento. En la creación de los mapas para reflejar la forma en la que funcionan estos sistemas, hemos tendido a desatender el concepto de “comunidad asociativa”, donde la dependencia reside en el consentimiento, las opciones, el cuidado y el poder del ciudadano. Los sistemas explotan las necesidades de las personas, mientras que las comunidades, por el contrario, alimentan las habilidades y capacidades existentes. Los sistemas identifican el enfoque del “vaso medio vacío”, mientras las comunidades lo hacen con el “vaso medio lleno”. La cultura del servicio produce “clientes”, mientras que la comunidad produce “ciudadanos”.

(...)

Participación y Salud (II) - Por qué y para qué

Un nuevo paso en la revisión de la Petite Guide de la Participation en santé de proximité. Vamos a ir sentando las bases...

Cuando se plantea un proyecto de participación en salud, los objetivos de éste pueden ser diferentes: mejorar la eficacia del sistema sanitario, promover la participación y el compromiso ciudadano, transformar las relaciones y luchar contra las exclusiones sociales... Según cuál sea el punto de partida, las condiciones que se pondrán en juego serán diferentes. 

No podemos decir que ninguno de estos objetivos sea más legítimo que otro, ni mucho menos. Pero el horizonte marcado por cada uno de ellos impondrá unos pasos concretos que dar para poder ir en el sentido correcto. Por eso es tan importante el hacernos esta pregunta de partida, y aclararla entre los diferentes promotores del proyecto para asegurarnos que estamos en el mismo camino: ¿Qué queremos conseguir a través de la participación de diferentes actores y actrices sociales en un proyecto de salud?

Lo que sí que es irrenunciable, sea cual sea nuestro objetivo, es estar abierto al conocimiento que l@s demás participantes aportan a este proyecto. Si no estamos convencid@s de la necesidad de contar con otras personas y colectivos diferentes el nuestro, si no somos conscientes de la imposibilidad de responder nosotr@s sol@s a las preguntas que nos hacemos (¿para qué hacer participar a otros si ya sabemos las respuestas?), no tiene sentido embarcarse en una aventura de este tipo.

Esto, que parece de perogrullo, en realidad es algo en lo que muchas veces no se repara. Frecuentemente cuando nos planteamos la cuestión de la participación en realidad de lo que estamos hablando es de cómo conseguir que pacientes/usuari@s/ciudadanía estén presentes en actividades en las que l@s profesionales les educamos/instruimos/aleccionamos. Que no digo que no sean necesarios espacios como éstos, ni mucho menos. Pero no nos confundamos, eso no es un proyecto participativo, por muchas personas que logremos congregar.

Y es que la verdadera participación tiene otros efectos, más allá de la instrucción de un@s por parte de otr@s. Sirve para promover la comprensión mutua entre realidades y grupos diferentes, para abrirse a la complejidad desde un análisis compartido, para reequilibrar el juego de poderes... Entre otras muchas cosas. 

Pero tampoco podemos caer en la entronización de la participación como si fuera una especie de ídolo. Es un riesgo ahora que es un término tan de moda. Cualquier proyecto participativo parece que se justifica por si mismo. Pero en la realidad concreta vemos que esto no es así. La participación como tal, sin más, en el aire, no moviliza. Es necesario anclarse en la realidad concreta, en problemas o retos en torno a los cuales es posible reunir a diferentes personas y colectivos dispuest@s a hacerles frente. Este objetivo común en torno al cual movilizarse, es el que puede ayudar a superar los diferentes intereses de partida, a veces incluso contradictorios, que tienen los distintos actores y actrices en liza. Aparece así la segunda pregunta de partida que debemos responder: ¿Qué problema concreto queremos enfrentar de manera colectiva?

Hagámonos las preguntas clave a tiempo, antes de embarcarnos sin saber muy bien a dónde. ¿Por qué queremos contar con otros en este proyecto? ¿Qué queremos ganar? ¿En torno a qué necesidad concreta nos movilizamos?

Y luego, a navegar.... 

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Este artículo pertenece a la serie Participación y Salud:

• Participación y Salud (I) ¿De qué va esto?
• Participación y Salud (II) - Por qué y para qué
• Participación y Salud (III) - ¿Quién participa? 
• Participación y Salud (IV) - ¿Qué nivel de participación queremos?
• Participación y Salud (y V) - Cómo favorecer la participación

 

Una mirada al margen

Un texto que todo profesional en relación con personas "excluidas" debería leer. By J. Irigoyen.

MELQUÍADES: UN PARIA URBANO

Melquíades es una persona marginada que recorre incesantemente mi ciudad recogiendo chatarra que deposita en un carro. Va acompañado de un enorme perro negro, en ocasiones alguno más. Pero en su carro lleva una perra a la que le falta una pata. Esta es la que viaja sobre ruedas en el conjunto de caminantes, que no pueden disimular su afecto y fidelidad mutua. Se pueden intuir los afectos existentes en este extraño grupo de viandantes. Lo conozco desde hace muchos años. Voy a contar algo de su historia, alejándome de las narrativas de las instituciones especializadas de la sociedad que le empuja al margen. La marginación es un proceso múltiple que tiene su origen en las estructuras e instituciones sociales. Por eso, al escribir sobre Melquíades, tengo que superar un cierto sentimiento de vergüenza por ser sociólogo, una disciplina tan distanciada de las víctimas de los procesos de marginación.

Las sociedades vigentes son muy ricas en marginaciones, pero carecen de un conocimiento acreditado acerca de los perjudicados por estos procesos. Las ciencias sociales los han etiquetado con el término “desviación social”,  que insinúa la responsabilidad individual del desviado, al tiempo que libera a las instituciones de cualquier compromiso con aquellos que se distancian de la “normalidad”. Así se conforma un espacio que es gobernado por un continuo que empieza en los servicios sociales y concluye con la policía y el sistema penal. En este espacio se ignora la naturaleza social de los desviados, que generan lazos entre los mismos, de los que resultan microsociedades opacas a la mirada de las instituciones de lo que la sociología denomina como “mayorías centrales”.

En este post le llamo Melquíades, rememorando al mexicano de la película de Tommy Lee Jones sobre un guion de Guillermo Arriaga “Los tres entierros de Melquíades Estrada”.  Porque Melquíades es un marginado que comparte con el inmigrante mexicano de la película la ausencia de un relato sobre su propia vida. Su pasado queda en suspenso, nunca apela a él, en tanto que conforma un territorio en el que se produjo la gran fractura que generó su proceso de apartamiento, y que inevitablemente es vivido  como un trauma. Esta ha terminado en expulsión de la condición de ciudadano.

Melquíades vive en un lugar suburbial. Es una infravivienda abandonada y aislada. En sus alrededores no hay casas. Duerme sobre un colchón rodeado de sus perros, que se ayudan para pasar las frías y oscuras noches de invierno, en tanto que carece de luz. Hace sus necesidades en el exterior a la intemperie. En una alberca cercana coge agua para lavarse y cocinar. Para comer tiene un recipiente que denomina como candil. Recoge toallas y aceites reciclados en contenedores. Hace tiras que empapa en los aceites, manteniendo así un fuego durante un tiempo que le permite cocinar y calentar cosas básicas.

El estado de la infravivienda es deplorable. Tanto la higiene como la habitabilidad se encuentran muy por debajo de lo aceptable. Pero en este refugio se siente bien con sus perros. Tiene una radio y un dispositivo para escuchar música a pilas, que también recoge de los contenedores. Este es uno de los vínculos que remite a un pasado social. Pero el problema principal de su cobijo estriba en la seguridad. En muchas ocasiones le han robado alguna pertenencia. La inseguridad fue vivida como un episodio traumático cuando hace años, en su ausencia, alguien pegó a su perra y le produjo la ruptura de su pata que concluyó en su mutilación. Este acontecimiento es rememorado permanentemente, acrecentando la percepción de vulnerabilidad.  El lugar que habita es un espacio por el que transitan personas situadas en los márgenes.

Pero su marginación total con respecto al trabajo, la vivienda y las instituciones se contradice con la posesión de una vieja furgoneta. En esta acumula la chatarra que vende en un lugar en el otro extremo de la ciudad. Así, su carnet de conducir es su último vínculo con la condición de ciudadano, en el sentido de relación con la sociedad oficial. La furgoneta sólo la usa para su actividad económica y en ocasiones especiales. Es un andarín insólito. Estar siempre en tránsito le protege de las miradas y coacciones de la sociedad de los normales.

Cualquier proceso de exclusión presenta elementos paradójicos, muy alejados de las simples y vacías definiciones imperantes en los servicios sociales. En el caso de Melquíades, resulta que tiene cotizados nada menos que 22 años en actividades laborales en su pueblo de origen, que se encuentra en Extremadura. Ahora le ayuda una persona que le ha acompañado a los servicios sociales para pedir ayuda. El principal componente de una ayuda es una paga. Pero esto no es posible por su brusca interrupción de su actividad laboral y social. Él no explica las razones de su viaje a Granada, donde lleva muchos años.

Aquí radica el meollo de la cuestión. Sólo es posible conversar con él mediante fragmentos de su vida. El no discurso frente a la sociedad oficial es un mecanismo de protección de un espacio vedado a las miradas de los profesionales de las instituciones. Pero su historia de vida laboral acredita que hay un pasado. La hipótesis más verosímil es que se ha producido alguna fractura muy importante con su medio familiar y social. Algo ha ocurrido que provocó su fuga. Él lo mantiene en secreto y no revela nada de su pasado. Algunas de las cosas que dice remiten a su imaginación y no son verosímiles. Dice que trabajaba en la T4 de Barajas en 2006 y que resultó herido en el atentado. Pero desde varios años antes se encontraba en Granada. Quizás sea una fantasía determinada por el impacto de este atentado en los medios de comunicación en la que murieron dos personas que se encontraban en un vehículo, lo cual estimuló su imaginación y activó sus miedos.

En este sentido comparte con el inmigrante mexicano de la película la ocultación de su pasado. Este sólo comparece en algunos fragmentos en un contexto de silenciamiento. Así, cuando este muere, su amigo se propone enterrarlo en su tierra. Pero las referencias que le ha proporcionado son tan evanescentes que no es posible encontrarlo. Porque el pasado es precisamente el origen de la huida. Esta cuestión es difícil de entender para los integrados que otorgan un sentido a su biografía. En el caso de los marginados, su proceso fatal no puede hacerse manifiesto y se interioriza configurando un área secreta que lo protege de intrusiones externas.

De este modo, es difícil comprender su trayectoria y su situación desde la información que proporciona. Se preocupa de tener el carnet de conducir pero renuncia a comparecer en el mercado de trabajo. Para obtenerlo busca un domicilio ficticio. Pero este no lo utiliza para la asistencia sanitaria. Su comportamiento respecto a la posibilidad de obtener una paga es fatalista, pero fundada en sus experiencias personales, interpretadas desde sus coordenadas. En los encuentros con las instituciones el saldo ha sido negativo, lo cual refuerza su desconfianza. Siempre ha sido mal acogido. Pero lo peor es que es entendido a través de prejuicios y estereotipos de los que la única respuesta posible es la ocultación, el silencio y la renuncia.

En varias ocasiones ha estado en situación de demandar asistencia médica, pero ha renunciado después de una mala acogida, primero en urgencias y después en un centro de salud, al que acudió con heridas derivadas de accidentes en la manipulación de la chatarra. Fue rechazado y le denegaron la asistencia por razones burocráticas al carecer de domicilio. Su caso representa un problema de complejo de acceso.  El sistema sanitario de los mejores tiempos era universal con excepciones. Ahora, una persona que le ayuda le ha tramitado su acceso a un centro de salud obteniendo un documento que le permite recibir asistencia, pero no es la tarjeta que tenemos los integrados.  Pero él vivió como un trauma su rechazo anterior. Su desconfianza es fundada y su capacidad de superar experiencias adversas es muy pequeña. Así, no comprende que le pongan pegas para obtener fármacos, cuando personas externas se los proporcionan pagándolos de su bolsillo.  El recuerdo de una gripe pasada en su chabola se presenta como una evidencia de su vulnerabilidad personal.

La crisis de autorreferencialidad de los sistemas de servicios se hace patente en su caso. Por poner un ejemplo le ofrecen arreglarle gratis la boca, mediante un programa de la Junta de Andalucía. Pero desde su situación, el lamentable estado de su boca no supone un problema de salud prioritario. Las ofertas fragmentadas son inadecuadas a una persona en estado de emergencia personal. Se encuentra en una posición tan exterior que es incapaz de resolver el problema de capitalizar los años cotizados para obtener una pensión. Su condición no se inscribe en ninguna de las categorías establecidas por el estado. Su definición más rigurosa es la de paria urbano.

Pero su conocimiento de la ciudad es formidable. Su subsistencia depende de encontrar objetos que pueda revender a un chatarrero. Para ello se desplaza continuamente por las calles. Ha descubierto rutas múltiples y construido un mapa rico en referencias. Ha aprendido donde puede encontrar objetos valiosos preservando su seguridad de las violencias ejercidas sobre él por parte de no pocos de los normales. Sabe qué calles son seguras. También qué tiempos. Le está vedado el acceso a la ciudad comercial, donde se encuentra el núcleo de la policía municipal.  Su devenir por las rutas le proporciona un conjunto de ayudas, desde carniceros que le regalan sobras para sus perros o supermercados que le proporcionan comida y otras ayudas.

Tiene que evitar la furia de los niños posmodernos, que en trance de convertirse en consumidores, trabajadores precarizados y alguna variante de hipsters, descargan sobre él su agresividad. Los espacios y tiempos en los que se produzcan euforias le están vedados. Su presencia en cualquier microbotellón o despedida de solteros puede terminar en una agresión. También tiene que sortear las microsociedades marginales de las periferias. Estas están gobernadas por las relaciones de fuerza y su situación es muy débil. Ha recopilado un catálogo de violencias verdaderamente asombroso. En una ocasión presencié la agresión que sufrió por parte de un grupo de niños de unos diez o doce años.

Pero no es un ser totalmente asocial. Vive en una microsociedad invisible en la que tienen lugar múltiples trueques, transacciones y  chanchullos. La persona que le ayuda le proporciona comida y está convencida de que, a veces, la intercambia por marihuana. La riqueza de matices de una microsociedad regida por la economía informal es insólita para las miradas convencionales. Está compuesta por relaciones, jerarquías,  intercambios, conflictos, informaciones, procesos de influencia, cooperaciones y violencias.

Melquíades se encuentra ahora en una situación crítica. Su problema radica en que sus perros son viejos. Su gran perro negro ya no puede seguirle en sus caminatas laborales. Él cree que es una cuestión que puede resolver con  medicación pero no es así. Se trata del inevitable envejecimiento. Como no puede dejar sus perros solos en la chabola, dado el antecedente de la perra, se encuentra en un gran dilema. Sus perros lo son todo para él pero no puede prescindir de su modo de sustento. Se encuentra atrapado y lo vive muy mal. El problema de una persona marginada en este grado es que siempre se encuentra en un precipicio. Puede salir adelante pero la factibilidad de un accidente de consecuencias fatales  es manifiesta, dado el equilibrio tan precario de su situación.

Este es el precio de la vulnerabilidad. Él mismo comienza a tener los primeros síntomas de mala salud, que se manifiestan en dolores y otras señales. Alude a dolores en la espalda, en la columna y en las piernas. Pero su tolerancia a la adversidad le permite soportarlo, aunque el no tratamiento tenga un desenlace fatal. Este paria urbano ha aprendido a experimentar la no dependencia de nadie. Vive sin someterse a ninguna reglamentación, caminando en espacios abiertos y acompañado de sus perros que le proporcionan un afecto intenso e incondicional. Una de las barreras de acceso a los servicios es que tiene que dejar sus perros en el exterior. En una situación así lo que se le pide es que acepte la estancia en alguna institución compensatoria, en la que se tiene que someterse a un reglamento y el afecto se encuentra excluido. El mito de la sociedad inclusiva se hace patente en las situaciones vividas por los parias urbanos.

Pero lo peor es que no es comprendido como persona integral. Que no encaja en una sociedad que sólo admite el éxito como único posible. Tanto en este caso como en otros que contaré aquí, el cuestionamiento de las categorías imperantes en los servicios sociales, adquieren proporciones colosales. Hablar de “los sin techo” es una simplificación de gran magnitud. Existen toda una gama de situaciones diferentes para una población en situación de exclusión social, que no se pueden homologar en ninguna etiqueta. Las soluciones habitacionales y la renta básica son partes de cualquier solución, pero tan importante como eso es asumir que en un tiempo de tantas mutaciones el fracaso es un derecho.

Escribiendo este post me he acordado de Luis Buñuel y su película “los olvidados”. El caso de Melquíades no es más que la enésima versión de esa subsociedad que hoy se encuentra más invisibilizada que nunca. Sólo emerge cuando en su seno se producen acontecimientos trágicos que los medios de comunicación presentan como morboso espectáculo que alimenta la factoría del miedo. Estoy convencido de que la medida del progreso de una sociedad es el bienestar mínimo del último de aquellos que la habitan. También de los parias urbanos.

Participación y Salud (I) ¿De qué va esto?

Muchas veces las cosas más valiosas llegan como de casualidad, no porque las hayas buscado sino por pequeños azares. Y cuando te sientas a reconocer lo que has encontrado, la sorpresa se alía con la incredulidad por la suerte del premio recibido sin haberlo merecido.

Esto, que se puede aplicar a varias dimensiones de la vida, ocurre también a veces con pequeños textos o aportaciones que sin esperarlo aportan claves importantes para el campo de trabajo en el que cada un@ estamos inmersos. Y es precisamente lo que me ha ocurrido a mí con el documento Petite Guide de la Participation en santé de proximité, una recopilación sencilla pero muy bien organizada de claves fundamentales para abordar la cuestión de la participación en proyectos de salud desde las distancias cortas que permite el trabajo a pie de calle o en consultas integradas en los barrios. Tan interesante me ha parecido que quiero ir compartiendo algunas de las claves que aportan en diferentes posts que iré complementando con reflexiones personales a partir de mi experiencia. 

Antes que nada, hay que partir de la definición del campo de juego: ¿Qué es eso de la participación en salud? Porque puede haber diferentes modelos y posibilidades. Me parece interesante la distinción que hacen en el documento de dos de estos modelos:

• Democracia sanitaria: su objetivo es hacer participar a los pacientes junto a profesionales y colectivos locales en la mejora del sistema sanitario.
• Salud Comunitaria y empoderamiento: cuando los miembros de un colectivo geográfico o social actúan colectivamente en todas las etapas sobre cuestiones de salud: identificación de necesidades, desarrollo, puesta en marcha del proyecto y evaluación.

Aunque de primeras pueda parecer que no hay tantas diferencias entre ambos modelos, en la práctica enseguida aparecen. En el primero, las prioridades son puestas sobre la mesa por los "gestores del sistema", y la participación de los pacientes/usuarios tiene un caracter eminentemente consultivo, que no deja espacio a la transformación de las estructuras y, especialmente, a las relaciones de poder integradas en ellas. Lo malo es que muchas veces, cuando se está dentro del sistema, es difícil darnos cuenta de que nuestras preguntas a resolver, por muy evidente que nos parezca su importancia, no tienen que ser las cuestiones claves para las personas que acuden a las consultas.

En el segundo modelo la participación se juega en clave de favorecer la expresión libre de los diferentes grupos y personas participantes, buscando el establecimiento de un diálogo más horizontal que el del modelo consultivo. Pero esto no es posible sin poner en jaque justamente estas relaciones de poder establecidas entre profesionales y usuarios/ciudadanos, lo que obliga a un reconocimiento y trabajo sobre las mismas por parte de todos los actores implicados. 

¿Cuando hablamos de participación en salud, qué modelo es el que estamos pensando? ¿Qué queremos lograr con esta participación? ¿Quién queremos que participe? ¿De qué manera fomentarla? 

Estas son las cuestiones clave para ir aterrizando el tema. Poco a poco iremos viendo y revisando algunos puntos importantes.   

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Este artículo pertenece a la serie Participación y Salud:

• Participación y Salud (I) ¿De qué va esto?
• Participación y Salud (II) - Por qué y para qué
• Participación y Salud (III) - ¿Quién participa? 
• Participación y Salud (IV) - ¿Qué nivel de participación queremos?
• Participación y Salud (y V) - Cómo favorecer la participación

 

El coste de la desigualdad

Esto de que la pobreza mata y que la desigualdad tiene su traducción en años de vida es algo ya muy machacado, pero merece la pena revisar y actualizar los datos. Por eso copio algunos de un texto de Juan Torres:

"Lo que viene ocurriendo en los últimos decenios es que el gran incremento de las desigualdades hace que la esperanza de vida sea también muy desigual en función de la clase social o de los ingresos que reciben las personas. E incluso entre los países, pues en los ricos la esperanza de vida es de casi 30 años por encima y ha aumentado casi veinte más en los últimos decenios que en los pobres.

Los datos no dejan lugar a dudas y un informe que acaba de publicarse en Estados Unidos proporciona una realidad escalofriante (The Growing Gap in Life Expectancy by Income: Implications for Federal Programs and Policy Responses, 2015).

• Una persona de 50 años nacida en 1930 en Estados Unidos que formara parte del 20% más rico de la población tenía una esperanza de vivir cinco años más que si perteneciera al 20% más pobre. Pero esa diferencia ha aumentado hasta los 13 años para los nacidos en 1960.
• Prácticamente todo el aumento en la esperanza de vida logrado en Estados Unidos en los últimos 80 años lo ha disfrutado el 60% más rico de la población.
• La probabilidad de llegar a los 85 años cuando se tenía 50 años es la misma para los hombres nacidos en 1930, 1960 o 2010 que forman parte del 20% más pobre. Sin embargo, los hombres que pertenecen al 20% más rico han visto aumentar sustancialmente su probabilidad de llegar a los 85 años cuando tenían 50: 45% de probabilidad para nacidos en 1980 y 66% en 2010.

En España hay también estudios de este tipo que muestran claramente lo que mucha gente todavía no se cree, que los ricos viven más años simplemente por el hecho de serlo. Entre los grupos con más y menos renta hay una diferencia de entre 7 y 8 años en su esperanza de vida.

La explicación de esta desigualdad tan sangrante es clara y también se pone en evidencia en todo tipo de estudios: los grupos sociales con menos ingresos tienen peor salud, disponen de menos medios de cuidado, trabajan en peores condiciones y, para colmo, muchos recursos públicos se manejan mal y benefician en mayor medida a los grupos sociales más ricos.

La desigualdad afecta, cada vez más, incluso al más elemental de los derechos humanos, el derecho a la vida. Ahora que nos acercamos a unas elecciones hay que tomar conciencia de su extensión y de su dramático aumento y hay que reclamar que se hagan estudios previos del impacto de las políticas económicas y sociales sobre todos los grupos sociales. Por mucho que se empeñen en negar la existencia de clases sociales, ocurre como decían con las brujas: haberlas, haylas."

Palabra, carne y enfermedad

Se me ocurren pocos textos mejores para el debate que estos fragmentos del libro de Bifo, "Generación Post-Alfa", en el que aborda cómo las condiciones sociales y culturales de los últimos años han marcada una nueva antropología humana y también una nueva manera de enfermar. ¿Qué os parece?

"La transmisión del lenguaje siempre ha tenido relación con la carnalidad. El acceso al lenguaje ha sido siempre acceso a la esfera de la sociabilidad. Lenguaje y sociabilidad siempre han estado mediados por la afectividad, por la seguridad y el placer que proviene del cuerpo de la madre. Pero el cuerpo de la madre ha sido sustraído, separado y alejado del cuerpo del niño de las últimas generaciones. En las condiciones creadas por el capitalismo liberal y por la privatización de los servicios sociales, las mujeres se vieron forzadas a asumir situaciones de doble trabajo, de estrés psicofísico, de ansiedad y de empobrecimiento afectivo. La presencia de la madre fue sustituida por la presencia de máquinas que se han entrometido en el proceso de transmisión del lenguaje.

La emoción y la palabra tienden a escindirse es esa situación. El deseo crece en una esfera cada vez más separada de la verbalización y de la elaboración consciente y comunicable.

Las emociones sin palabra alimentan la psicopatía y la violencia. No se comunica, no se dice, no se pone bajo una mirada compartida. Se agrede, se estalla.

Las palabras sin emoción alimentan una sociabilidad cada vez más pobre, reducida a la lógica del dar y el tener.

La tarea del activismo mediático es al mismo tiempo política y terapéutica. En el horizonte de la generación videoelectrónica aparece una necesidad de terapia. ¿Cómo construir posibilidades de intercambio que reactiven la ternura, el reconocimiento y la circulación afectiva y discursiva? ¿Cómo construir espacios de trabajo creativo en los pliegues de la vida precarizada?

(...)

Tejiendo salud(os)

Hay que seguir la línea marcada por Miguel Ángel Mañez en su blog Salud con Cosas:

Ganchillo basado en la evidencia: la prescripción social

Algo falla... Ya casi hemos asumido como un mantra que la mayor parte de los determinantes de la salud son sociales o dependen de nuestro entorno, y que el sistema sanitario solo contribuye en un 20% a la salud de la población. Sin embargo, la mayor parte de nuestras intervenciones como organización y como profesionales son puramente sanitarias. Ojo, no dudamos de su utilidad y de qué funcionan en los momentos más agudos de una patología, pero hace falta algo más.

Revisando la prensa nos tropezamos con esta noticia de la BBC: "Why the NHS could soon prescribe home improvements and knitting". El texto resume las nuevas tendencias en materia de salud comunitaria, centradas en promover actividades sociales como el ganchillo, la pesca o los paseos colectivos, o las mejoras estructurales como los arreglos de la vivienda del paciente. Dado que en este último tema (vivienda), entran en juego diversos organismos la estrategia debe ser mixta para obtener planes del tipo Healthy Homes Programme que han lanzado en Liverpool. Pero, ¿y eso del ganchillo o la pesca?

Ninguna vacuna incuestionable

Ahora que el debate vacunal está en el candelero, no puedo evitar acordarme de lo que escribía en una entrada hace unos meses:

"Cuando nació mi primera hija, la vacuna del neumoco entraba dentro del calendario vacunal de la Comunidad de Madrid. Pero al nacer la segunda, los recortes habían dado al traste con la financiación pública de esta vacuna. Así que decidí informarme, para ver por qué este efecto Guadiana en una vacuna que poca gente cuestionaba, al menos en mi entorno, en contraposición a otras como el VPH. Y ahí es cuando descubro que el Ministerio nunca la ha indicado como vacuna recomendada de manera sistemática, sino que ha sido utilizada en algunas regiones, como esta la nuestra tan dado a ello, para asumir aires de excelencia.

De hecho, en el libro de Carlos Gonzalez "En defensa de las vacunas", en el que hace una revisión bastante exhaustiva de la evidencia existente respecto a las diferentes vacunas, encuentro lo siguiente:

"La vacuna del neumococo no está en el calendario vacunal general espa­ñol, salvo en algunas comunidades autónomas concretas. La Asociación Española de Pediatría (en contra de los criterios del Ministerio de Sanidad, que solo la recomienda para niños infectados por el VIH, inmunodeprimi- dos o con ausencia del bazo) recomienda vacunar a todos los niños meno­res de dos años, a los menores de tres años que van a la guardería y a los menores de cinco años con factores de riesgo (inmunodeficiencias). Es decir, que si se aplica la vacuna, se ha de aplicar pronto, a la edad recomendada (dos meses); aplicarla tarde no tiene sentido, porque ya ha pasado la edad de mayor riesgo de enfermedad neumocócica, y no se recomienda para ni­ños sanos mayores de tres años.

Guevara y colaboradores han analizado con detalle las consecuencias de la aplicación de la vacuna. Inevitablemente, al tiempo que disminuyen las infecciones por los serotipos en la vacuna, aumentan las infecciones por otros serotipos no incluidos. En aquellos países en que el porcentaje de in­fecciones por serotipos no incluidos en la vacuna era alto (como ocurre en Europa), esa substitución ha sido rápida, y la efectividad final de la vacuna escasa. Critican con elegancia, pero también con contundencia, a quienes están promoviendo la vacuna al margen de las recomendaciones oficiales: la vacunación «convendría que se realizase exclusivamente de forma coor­dinada y supervisada por las autoridades sanitarias».

Debería reservarse la vacuna para los niños de alto riesgo. El uso gene­ralizado hace que la vacuna sea menos efectiva para todos, y también para esos niños de alto riesgo.""

Lo que no conté en ese momento es que cuando tras la primera revisión con la pediatra empezamos a hablar del calendario vacunal, se me ocurrió preguntarle a ella, que por lo demás es una profesional que considero que desempeña su labor con buenas artes y oficio, sobre esta duda que tenía sobre la vacuna del neumococo, que ella mostraba como "obligatoria". Ante la pregunta la pediatra defendió a capa y espada la necesidad de poner esta vacuna. El problema es que yo le compartía mis dudas a partir de los datos anteriores, y como respuesta lo único que encontré fue un "como no se la pongas y luego termine con una meningitis, verás". Así, con un par... de amenazas sin razones que valgan.

Para mí ese es el gran problema que hay con este tema de las vacunas. Que no estamos preparados para el diálogo, para el cuestionamiento mutuo, sino para la imposición de verdades que, avaladas por sociedades cientificas de las que obviamos los otros intereses que las mueven, muchos profesionales no se atreven a cuestionar. Por eso en los textos que se comparten estos días aparecen términos como "obligatoriedad", "deber", "incuestionable"...

En realidad debería ser al contrario. No hay ninguna vacuna incuestionable. Todas merecen que revisemos la evidencia que sustenta su utilización, ser puestas en duda y confirmar que se sostienen pese a ésta. ¿No es eso en realidad la ciencia? Pero esto no sólo como un mero ejercicio de los profesionales o técnicos, sino como algo a reproducir con quien manifieste dudas e inquietudes respecto a ellas. Si no es así, si no somos capaces de dialogar, entender, compartir lo que sabemos, re-construir conocimiento con quién tenemos al lado, corremos el riesgo de encontrarnos de repente refugiados tras una blanca y utilizando el discurso del miedo y la amenaza como arma arrojadiza. Por pura impotencia, sin más.   

Haciendo(nos) preguntas

En el imprescindible blog de Médico Crítico señalan un aspecto esencial a través de su último artículo: "El activismo sanitario: el dilema técnico-participativo". Porque ahora que cada vez que se habla cada vez más de participación, pero también de manera más amplia y falta de precisión (ya que se llama participación a cosas que son muy diferentes: la mera encuesta, la ejecución coordinada de tareas, la aportación al diseño, ejecución y evaluación de proyectos, etc.) es importante incidir en los escollos y barreras que encontramos para ella, ya que éstos son los que mejor nos permiten entender los los límites que es necesario expandir para de verdad poder hablar de una construcción colectiva y "del común", que no deje a nadie fuera.

Como bien señala el artículo, existe una tensión entre el discurso técnico y el elaborado desde la ciudadanía a pie de calle que no podemos esconder si de verdad queremos avanzar en una línea común. Y es que en esta dialéctica volvemos a embarrarnos con las eternas desigualdades de poder marcadas entre "el que sabe" y "el que no sabe", el "profesional" y el "lego". Tema incómodo y molesto para quiénes no nos sentimos a gusto con estas disparidades, pero que no desaparece con la mera buena voluntad de invisibilizarlo.

Desde mi punto de vista, el principal problema que encontramos en muchas ocasiones es justamente el punto de arranque. ¿Queremos que la gente participe? ¿O queremos participar con la gente? ¿Quién define cuál es el campo de juego y cuáles son las preguntas que nos queremos hacer juntos, los retos a enfrentar, las luchas a sostener colectivamente? En muchas ocasiones, al menos en lo que yo he conocido, las propuestas de "participación" que nacen del campo sanitario ya vienen marcadas por las estrecheces o amplitudes de éste, con muchas preguntas en la mochila que hacen de premisas tramposas finalmente impuestas a quienes se suben a un carro que ya está en marcha apuntando en una dirección concreta, con lo que poco margen de maniobra queda para estos "cuerpos extraños" más que el sumar su buena voluntad y energía a la causa.

Sin embargo, hay muchas otras oportunidades de construir en común, sobre todo cuando se parte de una presencia cercana y cotidiana como es la de los profesionales de atención primaria ligados a largo plazo a un territorio concreto (algo por otra parte cada vez más difícil en esta sociedad tan precarizada y voluble). Desde esa proximidad es posible encontrar tiempos y espacios para compartir las preguntas que llevamos en la mochila con personas y colectivos diversos del barrio, así como escuchar las suyas, y participar en un diálogo estable que fermente las posibilidades de entender mejor cuáles son las prioridades en juego en el territorio vital de la zona y que nos empuje a construir puentes y redes para transformar las vidas de todos, nuestras vidas, en clave siempre de mayor dignidad, de mayor salud.

Hablarse de cerca, cara a cara; dejarnos cuestionar mutuamente; aportar y recibir desde lo que cada uno somos; esperar siempre a quiénes están más cansados mientras se van dando algunos pasos que nos ayudan a descubrir ese camino que solo se hace al andar... juntos.

Vamos

Acababa de fallecer su marido hacía pocos días, y me pidió que la acompañara a la cita con su trabajadora social. Al dolor por la pérdida se unía la angustia por no saber cómo poder salir adelante, ya que todos los ingresos que tenía hasta ese momento provenían de la pensión no contributiva de su pareja y de la ayuda que ella cobraba al estar reconocido él como dependiente. Necesitaba una respuesta, una ayuda, un horizonte con un mínimo de seguridad para poder seguir adelante, más sabiendo que a su cargo hay varios niños pequeños.

La acogida de la trabajadora social fue cálida y amable. Enseguida le dijo que no tenía porqué haber venido, que lo hubiera retrasado un par de semanas y así se recuperaba, tenía un poco de tranquilidad, etc. Pero, ¿qué tranquilidad y descanso se puede tener cuando no sabes cómo hacer para hacer frente a ninguna factura, cuando no tienes ni para hacer una comida decente al día? ¿Cómo cruzarse de brazos cuando te sientes en un agujero sin salida al que nadie va a acudir a rescatarte si no pides auxilio bien fuerte para hacerte notar?

Ella intentaba explicarle a la trabajadora social que necesitaba una ayuda, un apoyo que le diera cierta certidumbre de que salir adelante iba a ser posible. Eso es lo que a ella le permitiría reposar un poco tanto dolor. Pero sus palabra parecían caer en saco roto. A cambio, escuchaba: "Lo que tienes que hacer es ir al médico, que te mande una pastilla para estar más tranquila y mejor...".

Para eso parece que queda nuestro sistema sanitario: "Una pastilla y te sentirás mejor". Sin espacio ni tiempo para otra cosa, sin poder dejarse acompañar de manera colectiva, ni asumir los elementos inevitables de la vida (como por ejemplo el fallecimiento de gente cercana). De esta manera el sanitario de turno se convierte en domesticador de frustraciones ciudadanas, para que la cosa no vaya a más, para que el sufrimiento y la angustia no estallen rabiosamente.

Qué absurda cortedad de miras. ¿Cuándo nos daremos cuenta de que si de verdad queremos trabajar por la salud, por mejorar la vida de la gente, necesitamos escapar del rol en el que nos encierra esta visión tan limitada de la atención sanitaria?

Por suerte, cada vez hay más gentes que quieren atreverse a jugar, a inventar otras maneras de estar con la gente, de formar parte de redes de cuidado y empoderamiento mutuo. No hay más que mirar y dejarse contagiar por los ritmos del grupo que anima La Cabecera, con energía e ideas para revolucionar un poco el panorama a este nivel.

LA SUERTE DE LA PRIMARIA from Producciones Pelvis on Vimeo.