Construyendo la salud... de tod@s

Se ha establecido ya como un mantra entre tod@s nosotr@s que el desarrollo la salud se relaciona con el desarrollo económico, y que los tiempos de bonanza en este sentido son épocas saludables para la población. Sin embargo, a poco que se investiga podemos encontrar que esto no siempre es así, ni los factores económicos los únicos ni principales determinantes de la salud.

Por ejemplo Michal Marmot en su libro "The status syndrome" recoge unas investigaciones de Amartya Sen que resultan cuando menos sorprendentes:

"Amartya Sen, estudiando la mejora en la esperanza de vida en Gran Bretaña durante el siglo veinte, descubrió que la guerra puede ser  terrible, pero que tiene efectos beneficiosos en cuanto a la integración social e incluso en la mortalidad. Sen muestra que durante el siglo veinte la esperanza de vida ha aumentado más no en las décadas en las que la economía ha crecido más rápidamente, sino en las décadas en las que se incluyen las dos guerras mundiales. Sen atribuye esto al hecho de que frente a la adversidad la población británica consiguió unirse. Cita, como soporte a su tesis, el hecho de que los orígenes del estado del bienestar y del Servicio Nacional de Salud fueron en los años cuarenta."

Esto lleva a Marmot a plantear que uno de los factores principales para la promoción y el cuidado de la salud es la capacidad de inclusión social  y de establecer redes que se da a nivel colectivo y/o social. Lo cual termina ilustrando estudiando el ejemplo de los extraordinarios resultados en salud de Kerala, una de las regiones más pobres de la India pero con unos datos de morbi-mortalidad que se parecen más a los de países europeos que a los del resto de la India. Y no es el único caso, sino que como puede verse en la siguiente presentación hay otros países que también "sorprenden" en cuanto a sus resultados en salud si nos atenemos a su nivel económico, pero que se explican si tomamos en consideración la participación comunitaria en el cuidado mutuo. 

Factores sociales y políticos a la buena salud from dandindan

Mientras tanto, nosotr@s por acá seguimos discutiendo de dineros y presupuestos, sin preguntarnos (salvo contadas excepciones) qué podemos hacer para avanzar en esto del cuidado mutuo comunitario.

Estatus y salud... Siempre unidos

El libro de Michal Marmot "The status syndrome" es uno de los libros más interesantes que he leído últimamente, y debería ser lectura obligada para cualquier profesional del ámbito sanitario, ya que aporta información y reflexiones que parten de una vida entregada a la investigación sobre los determinantes y las desigualdades sociales en salud que iluminan gran parte del escenario en el que nos movemos quienes estamos relacionados con las ciencias de la salud.

De hecho hay para hablar largo y tendido sobre lo que plantea Marmot en el libro. Yo acá tan sólo reseñaré algunos de los elementos que más me han llamado la atención, por su novedad o por su interés práctico.

Para quienes son más escépticos sobre toda esta dimensión psicológica y social de la salud, la explicación que da Marmot es muy clara y perfectamente plausible: conociendo como conocemos los efectos de los sistemas de regulación de la actividad corporal, como son el sistema simpático/parasimpático y el eje corticoadrenal, por ejemplo, y su relación con la actividad y el estrés... ¿Qué es lo que no puede causar una situación de estrés crónico secundario a las circunstancias personales y sociales en las que se vive?

Quizás una de las aportaciones más interesantes del libro consiste en cómo va despejando las diferentes variables sociales, casi infinitas, que juegan un papel en relación con la salud (pobreza, trabajo, educación, etc.) para llegar a identificar lo que para el autor son las dos claves fundamentales del asunto, lo que condiciona a aquella de manera más específica: el control sobre la propia vida y las posibilidades de participación social, de contacto, reconocimiento y creación con otros.

Vamos, exactamente lo que con tanto se esfuerzo se está tratando de destruir en los últimos años con las diferentes contrareformas sociales que estamos sufriendo, con vidas cada vez más precarias y a la deriva y más aislados y en competencia unos con otros.

Acá dejo un video de hace unos años con una entrevista a Marmot en el programa redes. Y en próximas entradas a ver si podemos ir desgranando algunos otros aspectos del libro.

Desobedeciendo leyes injustas, obedeciendo sueños hermosos

Un buen vídeo que lanzan desde yo Sí Sanidad Universal para llamar a la desobediencia a la exclusión de personas del sistema sanitario:

De la distancia a la proximidad correcta

De mil maneras se insiste en que en el desempeño de las diferentes profesiones, pero de manera especial en la sanitaria, donde el dolor y el sufrimiento están tan presentes que se ven como amenaza, el profesional se proteja de implicarse demasiado estableciendo una distancia prudencial frente a quién atiende. Pero, ¿qué pasa si esa distancia es precisamente nuestra mayor dificultad para poder aportar algo realmente útil y sanador? Acá va una reflexión que creo que es muy interesante al respecto de parte de Marina Garcés  en su libro "Un mundo común":


"De la distancia correcta a la proximidad correcta. De la cabeza al cuerpo. No es un desplazamiento entre los extremos de una polaridad, sino entre reversibilidades. Implicarse es descubrir que la distancia no es lo contrario de la proximidad y que no hay cabeza que no sea cuer­po. Es decir, que no se puede ver el mundo sin recorrerlo y que sólo se piensa de manera inscrita y situada. Parece simple, pero es lo más di­fícil porque exige cambiar el lugar y la forma de mirar. Como decía­mos, hay que dejarse afectar para poder entrar en escena. Hay que aban­donar las seguridades de una mirada frontal para entrar en un combate en el que no vemos todos los frentes. Este combate no se decide a vo­luntad propia ni, como decíamos antes, según el propio interés. Es a la vez una decisión y un descubrimiento: implicarse es descubrirse im­plicado. Implicarse es retomar «la situación para hacerla tangible» y, por tanto, transformable. Antes que transformar la realidad hay que hacerla transformable. Esto es lo que el poder hoy neutraliza constante­mente, cuando nos hace vivir, como si no estuviéramos en el mundo: vidas autorreferentes, privatizadas, preocupadas, anestesiadas, inmuni­zadas. Vidas ahogadas en la ansiedad de no poder morder la realidad."

Un año de exclusión sanitaria

Hoy se cumple un año de la puesta en marcha de la contrareforma sanitaria que, entre otras cosas, dejó fuera del sistema de atención a miles de personas de origen extranjero. Una reforma injusta, pero que además ha sido incumplida en muchas ocasiones excluyendo a quienes según la propia ley era obligatorio atender: embarazadas, niños y aquell@s que necesitan de atención urgente.

Pero como recuerdan también desde yo SÍ Sanidad Universal, se cumple también un año de desobediencia y búsqueda de alternativas para que nadie sea abandonado a su suerte.

Es la cruz y las caras, muchas caras caras que se niegan a rendirse ante las leyes que dejan morir y matan.

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Están fuera

En el sistema de salud pública de Grecia, uno pierde su cobertura cuando lleva más de un año en el paro. Los principales sindicatos de médicos calculan que cerca de un millón y medio de personas no tienen actualmente acceso a los servicios del Sistema Nacional de Salud.

Esto, que visto desde nuestro país nos puede parecer aberrante, no ha sido muy comentado acá. Quizás porque creemos que es algo que nunca nos tocará vivir. Sin embargo, es algo perfectamente posible aquí también después del cambio de modelo de nuestro sistema sanitario. ¿La solución? Luchar, como lo está haciendo gente como la de Yo Sí, para no volver a los viejos consultorios para pobres que creíamos ya caducos en nuestras tierras y que quizás no lo sean, como está demostrándose en Grecia. Porque la falta de cobertura da lugar a situaciones como estas:

Aprender a ser ingnorantes

Ya termino con esta la serie de posts que han nacido a partir de la estancia de varios días en el hospital. Esta vez lo que quiero señalar es algo que me ha hecho recordar mi tiempo de residente, en el servicio de Urgencias, sobre todo en los primeros meses, cuando mi ignorancia e incapacidad me resultaban evidentes. Frente a esta constatación había muchas maneras de buscar salidas, a través del apoyo de compañeros con más experiencia y conocimientos y aprendiendo a utilizar algunas muletillas que servían para salvar la imagen delante de la persona que atendías mientras gestionabas las mejores soluciones que encontrabas a su situación.

Porque sí, el tema de la imagen terminaba siendo algo importante: hay que dar seguridad y generar confianza, que es lo que la gente busca cuando acude al médico, ¿no? Pero claro, cuando la medicina es una ciencia tremendamente insegura, basada en muchos aspectos en cálculos probabilísticos... ¿Qué hacemos con la incertidumbre? ¿La ignoramos en pro de una imagen "profesional" y "segura" o aprendemos a entablar una relación más honesta con quien tenemos enfrente, de manera que eso le ayude también a ser entender mejor lo que le está pasando, las posibilidades que se le abren a partir de ahí y ser protagonista del proceso de búsqueda de soluciones?

Desgraciadamente, no se nos enseña en nuestra formación a asumir y compartir nuestra ignorancia. Es terreno tabú. Así hay tant@s sanitari@s que ofrecen una seguridad vacía, que no resiste el encuentro frente a frentre con la angustia y el dolor ajeno.

   Aventuras y Desventuras de Los Navegantes Solitarios en El Mar de La Incertidumbre

#sentenciassanitarias: "La norma (o el protocolo) dice..."

Una estancia de unos días en el hospital da para escuchar muchas y variadas cosas, ya que al ir cambiando l@s profesionales que te ven también lo hacen los mensajes que recibes. Quizás por eso se inventaron los protocolos, para tratar de unificar criterios y no marear al personal, lo cual no es mala idea, pero... siempre y cuando no sirvan de excusa para dejar de valorar la situación concreta de la persona que tienes enfrente.

Porque claro, cuando te dicen que tras una cesárea la madre tendrá que pasar 2 o 3 horas en la zona de reanimación separada de su hija, ya parece demasiado tiempo, pero si luego llegas y te encuentras con que quienes están en esta unidad se aferran a que "el protocolo dice que tiene que estar 6 horas"... No porque la situación clínica sea más inestable, sino porque viene escrito en un papel, ya está. En otros hospitales los papeles equivalentes señalan otras cifras, en muchos de ellos más cortas, por que lo que no debe haber una base muy sólida detrás de esta norma, más bien dificultades (o perezas) para cambiar la manera de funcionar. Mientras tanto, la niña separada de su madre...

Unos días más tarde, la ginecóloga que pasa planta dice a esta misma mujer que la encuentra muy bien y que si todo sigue bien podría irse al día siguiente a casa. Vamos, que se ha tomado el tiempo en valorar el estado de la mujer y tomar una decisión a partir de éste. Pero no es ella la que vuelve el día después, sino otro compañero que dice "La norma dice que tienes que estar cuatro días", así que toca quedarse un día más. No porque esté peor, no porque haya pasado nada, sino porque viene así escrito. Y efectivamente, al día siguiente, otro ginecólogo aparece a primera hora y sin dedicar mucho tiempo ni atención a examinar el estado de la mujer, le da el alta. Total, si lo dice la norma, no va a perder el tiempo en valorar otras historias, ¿no?

Y así vamos, atrapad@s en reglamentos y protocolos que nos entretienen de tal manera que se nos olvida mirar de frente a la otra persona.

¿Prevención para pobres?

Terminado ya de leer"Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)", de Gérvas y Pérez Fernández, libro realmente recomendable tanto para usuarios como para profesionales del sistema sanitario, hay una cuestión que me inquieta. En muchos pasajes del libro se remarca de manera acertada la necesidad de abordar los problemas de salud señalando la importancia que las circunstancias socio-económicas tienes en el desarrollo de los mismos, y cómo en el sistema sanitario actual se invierten muchos más recursos en quiénes son más ric@s que en quienes viven en la pobreza. Sin embargo, se enfoca la alternativa a esta situación de manera un tanto simplista y ajena a la realidad de quienes se dice que hay que ayudar más, quienes viven en la pobreza.

Un buen ejemplo en ese sentido es la parte en la que se habla del cribado de cáncer de cuello de útero, que se da más en mujeres con difíciles condiciones de vida y que se hacen menos controles, mientras que quienes se someten más al cribado son las mujeres de clase media-alta:

"En España el diagnóstico precoz del cáncer de cuello del útero con la citología es como la búsqueda de diamantes al azar en la misma España,-una actividad sin sentido, sin beneficios y con da­ños seguros. Se debería ir a buscar los diamantes a los campos dia­mantíferos de Australia, lo que equivaldría a hacer las citologías a mujeres marginadas y excluidas (pobres, multíparas, promiscuas, drogadictas, encarceladas, fumadoras y con sida), en las que hay gran probabilidad de encontrar cánceres de cuello del útero. Por el cumplimiento de la «ley de cuidados inversos» estas mujeres mue­ren por cáncer de cuello del útero que no se diagnostica a tiempo. Hay que reenfocar la actividad del sistema sanitario y abordar el problema del cáncer de cuello del útero como un problema social, no sólo médico."

Parece una respuesta coherente y sensata, centrar los recursos en quiénes tienen más dificultades y dejar de utilizarlos en las demás, pero ¿no es caer de nuevo en una "medicina para pobres y pobre medicina", con una importante carga estigmatizadora? ¿Cómo convencer a las "mujeres pobres" de que se hagan esos controles que se señala en el texto que para otras mujeres no son necesarios? ¿Quién determina cuáles son lo criterios de inclusión en el grupo de "mujeres pobres"?

Bajo mi punto de vista, la propuesta es una buena intención lanzada al viento, pero que habría que trabajar en profundidad con grupos de mujeres afectadas para poder elaborar unos protocolos de actuación que realmente fueran válidos. Nadie mejor que ellas para explicar por qué no se hacen las citologías, que barreras encuentran y qué posibilidades habría para superarlas. Este sería el reto para poder dar una respuesta preventiva más completa.

Mientras tanto, no es mala propuesta el ejemplo que se recoge en el mismo libro sobre el caso danés:

"Buen ejemplo de intento de reversión de la «ley de cuidados in­versos» es el programa de cribado en Dinamarca. Se funda en el pago a los médicos de cabecera de una cantidad por cada citología de rutina (detección según oportunidad) realizada cada 3 años a mujeres de 25 a 65 años. Los médicos de cabecera tienen pago por capitación, son «filtro» para la consulta con los especialistas y tienen lista de pacientes (y todo danés está en la lista de un médico de ca­becera). Cada 3 años el médico de cabecera recibe un listado de mu­jeres que no se han hecho la citología. Se le ruega que las localice y que les proponga su realización, pues esas mujeres son las que más lo precisan. Al localizarlas y fomentar la citología en ellas se revier­te la «ley de cuidados inversos» y se lleva la prevención secundaria a quien más la precisa."

#sentenciassanitarias: "Te estás portando muy bien"

Mujer, 35 años. Licenciada en psicología. Preparación para la cesárea de su segunda hija. No resulta fácil poner la epidural, por lo que el anestesista debe realizar varios intentos hasta que lo consigue. Todos estos intentos se acompañan de un mantra que supuestamente debe tranquilizar a la mujer: "Te estás portando muy bien. Te estás portando muy bien".

No es que este mensaje ayude a tranquilizar, pero sí que deja clara una perspectiva desde la que a veces se trabaja en el mundo sanitario. La de quién posee un conocimiento en exclusiva e infantiliza a quién requiere de ese conocimiento, de manera que lo único que le pide es que se calle, no se mueva, no moleste, como pedimos a es@s niñ@s que creemos que lo mejor que pueden hacer es obedecer los dictados de l@s mayores, que somo quiénes "sabemos".

Y anda que no nos quejamos luego de cuando l@s "pacientes" no nos obedecen... Pero si les tratamos como a niñ@s, igual que l@s niñ@s se buscarán las mañas para seguir marcando su propio camino.