De la prevención a la promoción, mucho por andar

Continuando con la lectura de "Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)", de Gérvas y Pérez Fernández, me viene a la cabeza, sobre todo cuando hablan del desenfoque en tema preventivo de cara a quienes viven en condiciones de pobreza, un artículo de hace unos años de Myriam de Spiegelaere, y que para mí explica de manera tremendamente clara las limitaciones de la medicina preventiva cuando se aplica tal cual se hace hoy en día sobre las clases más desfavorecidas. Acá van algunos fragmentos:

¿Prevención médica=Prevención en salud?

Los mecanismos que concurren en la emergencia de los problemas de salud son más y más conocidos. La lista de los factores de riesgo para la salud no cesa de enriquecerse. Entre éstos los comportamientos individuales se estudian especialmente. Se trata pues de identificar a los individuos o a los grupos que presentan estos factores de riesgo y orientarlos hacia el sector curativo (ponerse en cuidado médico, pedagógico, psicológico o judicial) y/o “educarlos” a fin de reducir riesgos.

Esta concepción de la prevención conduce a una serie de paradojas y efectos perversos. Implica la identificación del público al que se dirige a partir de características negativas (comportamientos desviados, faltas). Una clientela particular es pues estigmatizada por la intervención preventiva. Las personas que viven en la pobreza son identificados como particularmente “de riesgo”.

La prevención como gestión de riesgos está igualmente en el origen de un profundo malentendido entre los profesionales y esta población. Para los profesionales son los comportamientos “de riesgo” los que constituyen el problema que hay que resolver (fumar, comer de forma desequilibrada, quedar embarazada antes de los 18 años). Las intervenciones pues se orientan hacia la supresión de esos comportamientos. Para las personas en cuestión, estos comportamientos constituyen muy a menudo una respuesta ajustada a un contexto de vida difícil. Esperan por tanto más bien que se les ayude a encontrar soluciones más sanas a los problemas de fondo que encuentran. Así, aunque ellos no ignoren que el fumar durante el embarazo es nocivo para la salud del niño, las mujeres muy pobres declaran que el tabaco es para ellas un mal menor que les permite en parte controlar el estrés importante al que deben enfrentarse.

De pobres a ricos

Realmente interesante la lectura de "Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)", de Gérvas y Pérez Fernández, aporta bastante claves importantes y sobre todo estimula el análisis crítico de costumbres demasiado establecidas sin que haya respaldo evidente detrás de ella. Un ejemplo claro es el del colesterol, acá van algunos fragmentos de lo que dicen los autores:

"Entre los datos a considerar (en la tablas de riesgo) nunca se incluye ninguno referente a características socioeconómicas tipo nivel educativo, clase social, ocupación y desempleo, que son clave (los infartos de miocardio son más frecuentes entre los pobres y desempleados). Las tablas de riesgo reflejan en su concepción una visión cultural, política y so­cial neoliberal y una medicina biológica (todo ello muy directa­mente beneficioso para el negocio de los medicamentos). En la confección de las tablas de riesgo se presupone que ningún aspecto sociocultural influye en la salud, y que los «estilos» de vida son ta­les, no «condiciones» de vida.

(...)


En lo clínico, las muertes cardiovasculares evitables se deben ver en perspectiva, según lo que se puede lograr. Así, por 100.000 habitantes y año, el tratamiento correcto con inhibidores de la en­zima convertidora de angiotensina o IECA (tipo enalapril y otros) en la insuficiencia cardíaca puede evitar 308 muertes; el consejo médico breve contra el tabaco, 120; el tratamiento de la hiperten­sión, 71; el uso de aspirina tras el infarto de miocardio, 48; el trata­miento anticoagulante en la fibrilación auricular, 33; el uso de es- tatinas tras el infarto de miocardio (prevención secundaria), 14, y el tratamiento con estatinas en pacientes con riesgo cardiovascular (prevención primaria), 3 muertes. Por ello, es muy ineficiente el uso de las estatinas para prevenir muertes cardiovasculares en pa­cientes sin enfermedad coronaria.

(...)

La prevención primaria de la isquemia coronària es parte de una biopolítica que pretende convertir en norma social lo deseable y conveniente a la clase alta. En las propuestas hay algo de una visión cultural, política y social neoliberal que pone de ejemplo a los ricos, que se cuidan y tienen un estilo de vida envidiable. 

(...) 

Los pacientes que más se adhieren a instrucciones y recomendaciones médicas son los que menos lo necesitan, los más sanos (más cultos y más ricos). (...) Este comportamiento de mayor consumo de bienes sanitarios preventivos innecesarios por los más sanos y ricos explica por qué la prevención transfiere recursos de nefermos a sanos, de pobres a ricos, de viejos a jóvenes y de analfabetos a universitarios."

Construyendo salud entre tod@s

Muchas veces me preguntan qué por qué no me dedico ya a la medicina. Y después de intentar contestar de mil y una maneras, cada vez tengo más claro que en realidad la respuesta debe ser lo más clara posible: claro que continúo con la medicina y con el trabajo por la salud, pero cada vez más convencido de que mi lugar para ello es no desde la consulta sino promoviendo la lucha colectiva por mejorar las condiciones de vida de tod@s. Cada vez está más claro que uno de los principales determinantes de la salud es la capacidad de tomar las riendas de tu propia vida. Pues ahí justo es donde apunta también el Movimiento ATD Cuarto Mundo, donde ando buscanco con otr@s maneras de permitir que tod@s, incluso quiénes viven situaciones de mayor pobreza, puedan ser protagonistas de lo que viven y de la sociedad.

¿Cómo hacemos esto en concreto? Pues acá va nuestro proyecto para el curso que viene: VIDA DIGNA PARA TOD@S: ENREDANDO INICIATIVAS. Para ponerlo en marcha hemos puesto en marcha  una campaña de microfinanciación a la que le quedan poco más de 15 días ¿Alguien se anima a participar?

Las barbas del vecino andan empapadas

El espejo griego sigue lanzando imágenes pavorosas de lo que podría avecinarse en otros lugares si se siguen estas sendas ya demasiado transitadas. Esta vez se ha decidido lanzar una campaña de detección obligatoria del VIH entre prostitutas, inmigrantes no regularizad@s, personas sin hogar y toxicómanos. El que los análisis sean positivos o negativos en realidad les da igual, porque total, tratamiento no se les va a ofrecer, más bien escarnio público. Pero por lo menos se conseguirá dejar las cosas claras al resto de "gente de bien".

Porque, ¿con qué coincide esta decisión? Justamente con un nuevo acuerdo de la troika con el gobierno griego para seguir "ayudando" a cambio de recortes importantes, entre otros, en Sanidad. Y como ya se ha visto que este tipo de acuerdos no hacen sino atacar la salud de la población, pues mejor señalara a otr@s como culpables del repunte del VIH, malaria y demás.

Y luego nos extrañara que Amanecer Dorado siga teniendo el respaldo que tiene...

Que no nos engañen con las pensiones

Un nuevo aporte de sensatez y conocimiento de J.Padilla, esta vez sobre el tema de las pensiones. Para que no nos dejemos líar, que no todos llegamos igual a esa edad, ni lo vivimos de la misma manera, ni tenemos la misma esperanza, ni de vida ni de otras cosas.

La trampa de la esperanza de vida y las pensiones

Recientemente hemos sabido que el “grupo de expertos” nombrado por el Gobierno para diseñar la reforma de las pensiones ha recomendado que uno de los factores principales que decida si éstas suben o bajan sea la esperanza de vida.

Con independencia de que se pueda pensar –por el momento y las formas elegidas– que es una reforma encaminada a la bajada de la cuantía de las pensiones y al fomento de los planes privados, hay dos preguntas que, desde el punto de vista de la salud, debemos hacernos: 1) ¿Qué implicaciones tiene la utilización de la esperanza de vida para el cálculo de las pensiones? y 2) El retraso de la edad de jubilación, unido a la disminución de la cantidad de dinero percibida en concepto de pensión, ¿repercutirá sobre la salud de nuestra población mayor?

La austeridad mata... más

Un libro interesante que acaba de ser publicado y presentado en nuestro país, "Porqué la austeridad mata", de Stuckler y Basu, que recoge sus trabajos de investigación que vienen de largo y que nos sirve para poner negro sobre blanco respecto a lo que suponen las políticas puestas en marcha en estos últimos años en este y tantos otros países. Cuando nos dicen "no hay alternativa", es como si el médico le dijera eso mismo a un paciente que ha sufrido un accidente mientras le golpea una y otra vez hasta que pierde el sentido.

Pero ojo, no nos confundamos, que el título del libro y el momento en el que aparece nos puede llevar a engaño: la austeridad no es la que mata, sino la pobreza y la falta de control sobre la propia vida, como ya hemos comentado más veces por acá. La austeridad lo que hace es reforzar las dinámicas de empobrecimiento y las barreras que quienes sufren la pobreza encuentran. Así que sería mejor decir "la austeridad mata más todavía". Porque no se trata de volver a un paraíso perdido que nunca existió, sino en buscar maneras de enfocar el problema de la salud de otra manera más integradora, sin dejar a nadie fuera.

Acá va una entrevista a Stuckler que le hicieron en "Carne Cruda", muy interesante.

Necesario

Sí. Se trata de un blog necesario, que todo profesional sanitario debería descubrir y leer una y varias veces, ya que nos enfrenta al reto de cómo construir junt@s dinámicas de verdad saludables (en el sentido más profundo del termino). Es la voz, la experiencia y el saber de Juan Irigoyen. Un maestro. Para muestra, este botón:

LAS GRANJAS ONCOLÓGICAS

En el largo proceso de tratamiento de Carmen, tras transitar por territorios médicos múltiples, algunas veces experimentando terrores intensos, llegamos a las tierras oncológicas. Desde que fue diagnosticada de la Granulomatosis de Wegener, estuvo tratada por un médico internista de competencia acreditada. La relación entre ambos se encontraba inscrita en unas coordenadas, que ni siquiera pueden imaginar quienes están convirtiendo la asistencia médica en una industria. Fue una relación médico-enfermo que parecía salida de uno de los hermosos textos de Laín Entralgo. Una anemia persistente, terminó en una colonoscopia que dio resultado positivo. Fue intervenida quirúrgicamente. Tras la operación, el informe de Anatomía Patológica la convirtió en una paciente oncológica.

Desde que llegamos a Oncología, advertimos las diferencias. El rango de la enfermedad, con una alta posibilidad de metástasis, requirió tratamiento de quimioterapia. Pero, en una situación tan amenazadora, cada vez aparecía un médico diferente en la consulta. Nos hacíamos muchas preguntas acerca de la interacción entre el Wegener, el cáncer y la quimioterapia. Los distintos médicos que rotaban eran distantes, no respondian a las preguntas y nos transferían la información del cáncer, como si fuera un episodio aislado de su proceso general y del Wegener. Eran portavoces de la sesión clínica que había examinado el caso y tomado decisiones. Pronto aprendimos que no se podía conversar con una sesión clínica.

Junt@s y revuelt@s

Frente a la imagen del individuo y su entorno tan encarnada en al medicina actual como algo compuesto por piezas superponibles que permiten actuar sobre cada una de ellas de manera independiente, es conveniente recoger retos como el que nos plantea este artículo de Marina Garcés, recordándonos que, queramos o no, hay mucho más de unión que de separación en lo que "nosotros somos":

"Vida en común es el conjunto de relaciones tanto materiales como simbólicas que hacen posible una vida humana. Una vida humana no se basta nunca a sí misma. Es imposible ser sólo un individuo. Lo dice nuestro cuerpo, su hambre, su frío, la marca de su ombligo. Lo dice nuestra voz,con todos los acentos y tonalidades de nuestro entorno incorporados. Lo dice nuestra imaginación, capaz de componerse con realidades conocidas y desconocidas para crear otros sentidos y otras realidades. El ser humano es algo más que un ser social, su carácter relacional va más allá del hecho de que la sociedad sea el conjunto de circunstancias en las que se transform a su animalidad. El ser humano no puede decir yo sin decir al mismo tiempo nosotros.Nuestra historia moderna se ha construido sobre la negación de este principio tan
simple.

(...)

El nosotros, como horizonte cívico y/o revolucionario ha sido visto en nuestra cultura, de raíz cristiana, como la conciencia colectiva, reconciliada, que puede surgir de la superación de los cuerpos separados. Pero ¿y si los cuerpos no están ni juntos ni separados sino que proponen otra lógica relacional que no hemos sabido escuchar? Más allá de la dualidad unión/separación, los cuerpos se continúan. No sólo porque se reproducen, sino porque son finitos. Donde no llega mi mano, llega la de otro. Lo que no sabe mi cerebro, lo sabe el de otro. Lo que no veo a mi espalda lo ve alguien más... La finitud como condición no de la separación sino de la continuación es la base para otra concepción del nosotros, basada en la alianza y la solidaridad de los cuerpos vivos"

$alud

Hay que darle las gracias a la gente HIMA San Pablo por hablar tan claro. Luego dirán que no se les quiere, pero es lo que pasa por ir con la verdad por delante: lo que interesa es el negocio. ¿La salud? Esa es sólo la excusa con la que conseguir el dinero:

"Se puede hacer negocio, nuestro interés en los hospitales de Parla, Aranjuez y San Sebastián de los Reyes es entrar para tener un pie de entrada en Europa y después hacer otras cosas (...) Se puede atraer turismo sanitario de Marruecos o de otros puntos de Europa, hay que trabajar en el asunto"

Los paradigmas

Me he pasado todos los años de carrera y residencia escuchando hablar del paradigma bio-psico-social como aquel que ofrece una visión más integradora, dejando por fin atrás los esquemas meramente biológicistas tan límitados y dañinos. Y aunque en la práctica cotidiana me encontraba con que poc@s eran l@s profesional@s que se atrevían a intentar ponerlo en práctica realmente, menos todavía eran los medios que se les ofrecían por la propia estructura del sistema sanitario.

Aún haciendo una especialidad cuyo título es "Medicina Familiar y Comunitaria", este segundo apellido se invisibilizaba, olvidaba e incluso negaba de manera constante, salvo por aquell@s aguerrid@s defensor@s de "lo comunitario", de la educación para la salud y la atención a la comunidad, que tenían que hacer auténticas piruetas para conseguir proteger los tiempos y espacios que dedicaban a esta tarea.

Sin embargo, cuando hablamos de "atención a la comunidad", es difícil  ir más allá de nuestra costumbre profesional de prestar apoyo, consejo o cuidado, de esa actitud de dar a partir de nuestro convencimiento de que tenemos un saber valioso que aportar. Pero olvidamos así algo esencial, que aparte de "dar atención" se puede también "prestar atención", es decir, tomarnos el tiempo y el interés suficiente en escuchar y aprender de esta comunidad en la que queramos o no estamos insertos, y que es única y diferente a las demás, con sus dificultades pero también con sus riquezas. Ese "prestar atención", del que tan poco se habla, puede ayudarnos a entender mucho de lo que realmente podemos aportar y también de lo que podemos recibir, a nivel individual, grupal y social.

Vamos, otro paradigma. Del enfoque bio-psico-social al comunitario, y de este al "común", el construido entre tod@s, no sólo desde un polo de la relación sanitaria, aquel en el que las reglas del juego se definen dialogando y los beneficios se comparten. ¿Algo por inventar todavía?