Conocimientos propios

Esta semana tuve la oportunidad de participar en un seminario del Movimiento Cuarto Mundo que se proponía avanzar en la dinámica propuesta por Wresinski hace ya unos cuantos años para reconocer y potenciar el conocimiento propio de cada grupo de actores en relación a la lucha contra la miseria. A poco que se reflexione resulta evidente que, aparte del conocimiento adquirido por los profesionales y los científicos en las universidades, aquellos que viven en condiciones de pobreza y los que se comprometen junto a ellos en el día a día tienen también un conocimiento que les es propio y que surge de la experiencia concreta en carne propia. Negar el valor de este conocimiento no hace sino desechar una información esencial si realmente se quiere avanzar hacia un horizonte en el que la extrema pobreza y la exclusión sean algo del pasado. De ahí que en esta sesión en la que participé se planteara como reto el conseguir que cada persona y grupo pudiera ser actor, protagonista de su propio conocimiento, para posteriormente poder "cruzarlos" y así conseguir revolucionar la gestión de los saberes, las prácticas y los poderes. Esto es lo que desde hace más de una década se ha venido investigando dentro de la dinámica de "Les croissements des savoirs et practiques".

Y, sin embargo, por acá esto todavía suena a algo un poco marciano, lejano, desconocido. Se habla mucho de participación (por ejemplo en las propuestas para eliminar las desigualdades sociales en salud), pero no se incide sobre de qué tipo de participación se habla, si es simplemente comunicar una opinión a los que deciden o si por el contrario se trata de hacerse co-responsable de los procesos; si se trata de simplemente estar o de protagonizar. Se habla también de investigación, pero sin salir del esquema de sujetos investigadores provenientes del mundo universitario frente a objetos de estudio de cuya voz y pensamiento se apoderan los anteriores.

En concreto, en el campo de la salud, donde la vivencia de la misma es difícilmente definible desde fuera, ya que se construye a través de la experiencia vivida y de los valores compartidos, ¿no sería especialmente necesario avanzar hacia un empoderamiento real en el campo del conocimiento y la investigación para así generar prácticas realmente liberadoras, sobre todo en el campo de las desigualdades sociales en salud?

Salud parada

Gracias al blog de El Rincón de Sísifo descubro algunas investigaciones interesantes sobre la relación entre estar en paro y diferentes problemas de salud, entre ellos una revisión de diferentes estudios que se hizo en The Medical Journal of Australia y un estudio alemán más actual titulado Unemployment, Social Support and Health Problems: Results of the GEDA Study in Germany, 2009 


Copio la conclusión que, tras presentar el resumen en castellano de éste último articulo, creo que ayuda a centrar la importancia de este asunto, sobre todo en un país como España: el estudio de hoy es particularmente interesante en el contexto socioeconómico de nuestro país, con cerca de 5 millones de desempleados. Muchos de ellos ven cómo la incertidumbre económica, las cargas familiares o los compromisos económicos contraídos los arrastra hasta un estado de agobio y desesperanza que acaba cobrándose su rédito en términos de salud física y psíquica. Los profesionales sanitarios, debemos tener en mente las conclusiones de esta investigación que, sin ser novedosas, nos dan una explicación de la actitud, cambio de rumbo o difícil evolución de algunos de nuestros pacientes. Muchos de éstos, hiperfrecuentadores, tienen razones objetivas para quejarse, ya que el desempleo, sobre todo el de larga duración, mina la salud de las personas. 

Investigando... ¿para qué?

Un libro interesante por su contenido y por su enfoque divulgativo: ¿CÓMO SE PRUEBAN LOS TRATAMIENTOS?, de EVANS, THORNTON Y CHALMERS, que se plantean los siguientes objetivos:



1. Promover  una evaluación pública más crítica de los efectos de los tratamientos.
2. Contribuir a que los pacientes y los profesionales sostengan un diálogo mejor informado acerca de las opciones terapéuticas.
3. Aumentar  los conocimientos y la participación del público en las pruebas sobre los tratamientos.

Equidad en Salud en España

Merece la pena asomarse a descubrir la Estrategia de equidad en salud del Ministerio de Sanidad español, y consultar algunos de los documentos que aportan, entre ellos la presentación de la Comisión para reducir las desigualdades en salud, el análisis de situación y las propuestas elaboradas en este sentido. Habrá que revisarlo, a ver por donde van los tiros...

Incomprensiones

Una familia, marcada por su situación de pobreza y exclusión, cuya vida y miserias son conocidas por los diferentes profesionales que les siguen desde hace años en el centro de salud, acude de nuevo a este, pero con la ira por bandera tras haber pasado por el mal trago de ver a la más pequeña de ellos, de 3 meses de edad, luchando por mejorar en las Urgencias Hospitalarias de una bronquiolitis que la dejó bastante tocada.

Hasta ahora la relación con el centro de salud había sido bastante buena, de hecho los profesionales de éste fueron los únicos que defendieron a la familia para que no les quitaran la tutela de los niños. ¿Qué es lo que ha pasado entonces para desembocar en esta escena de acusaciones y enfrentamiento que termina con la aparición de la policia? Antes de ir a Urgencias, la madre llevó a la pequeña a su pediatra de cabecera, llegando en un momento de saturación y agobio que hizo que, según la familia, la pediatra ni mirara a la niña, sino que simplemente le dio un aerosol y ya está. Unas cuantas horas después, la abuela se da cuenta de que la niña casi no reacciona y tiene los labios blanquecinos. Corriendo a Urgencias, donde refuerzan la gravedad del asunto.

De poco vale intentar explicar que los médicos también podemos equivocarnos, y más si no tenemos casi tiempo para atender a la gente o si tenemos un turno de 9 a 17 h, como era el caso de esta pediatra; tampoco parece convencer el argumento de que la medicina no tiene solución para todo, que no lo puede controlar todo, y que lo que parece algo leve en un momento determinado puede progresar rapidamente a algo más grave, sin que se pudiera preveer; recordar la historia previa positiva que ha habido con esta pediatra poco aporta... Lo que hay ahora mismo es la rabia que nace del miedo al que se han enfrentado en las últimas horas y la necesidad de buscar una culpable que devuelva la sensación de que es posible manejar las situaciones de enfermedad.

¿Porqué tanta rabia? ¿Porqué tanta dificultad para ponerse en la piel de la otra persona?

De alguna manera parece el efecto boomerang de lo que estas familias viven cuando son acusadas de no saber cuidar a sus hijos, de ponerles en riesgo, de no saber asumir sus responsabilidades, cuando se les pide que cumplan con obligaciones que se les imponen desde fuera sin tener en cuenta su situación real, los obstáculos que tienen que enfrentar para poder poder dar estos pasos. En definitiva, cuando se irrumpe en su vida con demandas y amenazas que  golpean donde más duele, en la posibilidad de seguir juntos como familia, de seguir con sus hijos.

Cuando estas familias entran en nuestro entorno gritando y con ademanes agresivos, nos escandalizamos: "No saben comportarse". Cuando son nuestras instituciones y profesionales los que, aunque sea con  mejores modos, las clasifican como "en riesgo", nos cuesta ver la violencia y la agresión a la que se somete a estas familias.

Es una pena que, justamente, el desencuentro y la rabia hayan explotado con aquellos que apoyaron a la familia frente a los intentos de desintegrarla. Ojalá sea posible avanzar hacia una mejor comprensión mutua que ayude a restablecer la alianza en torno a lo que une a estos actores: la busqueda del mejor futuro posible para los niños.

Directo al fármaco

Siempre es interesante leer a Laporte, pero la entrevista que le hicieron en La Vanguardia es un tremendo ejemplo de síntesis sobre los mensajes clave que el público en general debería conocer sobre el uso y abuso de medicamentos. Merece la pena, así que por acá lo dejo copiado...

La diferencia entre un medicamento y un veneno radica en la dosis.

¿Analiza fármacos que ya están en el mercado?
Sí, porque cuando un fármaco sale al mercado ha sido probado por unos pocos miles de voluntarios, pero al comercializarse en todo el mundo es tomado por millones de personas y es entonces cuando pueden aparecer efectos indeseados, en ocasiones con desenlace mortal.

¿Cuál es el medicamento que más gente ha matado?
La aspirina, porque es el medicamento que más gente ha tomado y la  percepción de su riesgo está distorsionada. A dosis bajas -cien miligramos al  día- es un excelente protector cardiovascular, pero a dosis analgésicas -un gramo- puede producir hemorragia gastrointestinal.

¿Hay datos?
En Catalunya se producen unos 3000 casos anuales de hemorragia  gastrointestinal de los que un 40% son atribuibles a la aspirina y a otros antiinflamatorios. En EE.UU. mueren al año por hemorragia gastrointestinal por antiinflamatorio unas 15.000 personas; mientras que de sida mueren  12.000.

Impactante.
Cualquier enfermedad puede ser producida por un medicamento: un infarto de miocardio por un antiinflamatorio y por muchos otros fármacos; una  neumonía, cualquier enfermedad neurológica o patología psiquiátrica puede ser favorecida por medicamentos.

Veo que lo de los efectos secundarios va en serio.
Muchos causan depresión, como algunos que tratan la presión arterial o los diuréticos en personas de edad avanzada. Los medicamentos para el insomnio pueden provocar crisis de agresividad, muchos casos de irritabilidad al levantarse se debe a medicamentos de este tipo, como las benzodiacepinas u otros hipnóticos de acción corta.

¿Estamos hipermedicados?
Sí, llegamos al punto de que cuando una persona está triste se dice  coloquialmente que esta depre. Los antidepresivos solo sirven para una depresión profunda, y la tristeza no es una enfermedad, es una reacción saludable.

¿No hay medicamento sin efectos indeseados?
No, cada medicamento tiene su peaje. La Agencia Europea del Medicamento calcula que cada año fallecen en Europa 197.000  personas a causa de efectos adversos. En EE.UU. los efectos adversos son la cuarta causa de muerte, detrás del infarto de miocardio, el ictus y el cáncer; y por encima de la diabetes, las enfermedades pulmonares y los accidentes de tráfico.

¿Es una lotería?
No, si la toma o la prescripción del medicamento fuera más atenta a los  riesgos que conlleva se calcula que se podría evitar entre un 65% y un 75% de estas muertes.

Anunciar fármacos por televisión debería estar prohibido.
Opino lo mismo. En España solo se pueden anunciar los que no financia la Seguridad Social, sino la arruinarían. Somos el país de Europa que en relación al PIB, más medicamentos consume.

Hablemos de sus precios.
Son arbitrarios. Fabricar el medicamento más caro, de cien a quinientos  euros, no cuesta más de dos euros incluyendo el envase. Supuestamente pagamos el esfuerzo de investigación. Pero entre un 30% y un 40% del gasto medio de los laboratorios se destina a la promoción comercial.

El precio lo negocia el Gobierno.
Sí, pero con poco éxito. En España el precio del medicamento está  alcanzando el de Alemania que nos duplica la renta per cápita.

Qué gran negocio.
Según el informe de desarrollo de la ONU es el tercer sector económico detrás de la industria armamentística y el narcotráfico.

Dicen que se inventan cada año nuevas enfermedades.
Sí, sobre todo en relación con la mente y el sexo. Convierten la timidez en enfermedad y la medicalizan. Ahora se han inventado la disfunción sexual femenina: “Padeces disfunción sexual femenina..., no se ría...

De acuerdo.
…Si en los úlitmos seis meses has rechazado una proposión de relación sexual o no has tenido una con satisfacción plena”. Cada vez que se reúne uno de los comités de hipertensión arterial (el estadounidense, el europeo, o el de la OMS) bajan el nivel de presión arterial considerado normal, y lo mismo ocurre con el colesterol.

Explíqueme.
En pocos años se ha disminuido de tal manera el límite de normalidad del colesterol que cada vez hay más población que debe tratarse. En EE.UU. ha aumentado de 3 millones de personas a 25 en 10 años.

Asombroso.
La industria farmacéutica dedica el doble (en España el triple) de su  presupuesto a promoción comercial que a investigación. Una visita del  representante comercial viene a generar unas 35 nuevas recetas del  medicamento. Lo asombroso es que no haya en Sanidad una especie de central de compras de medicamentos con gente formada.

¿Quién se ocupa de la formación continuada del personal sanitario? 

Los laboratorios, así que es muy difícil asegurar que no haya una influencia de intereses comerciales.

Diagnosticar... ¿sin límites?

Un libro que parece interesante, recomendado desde el blog de Gestión Clínica y Sanitaria: Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Puede ser una buena oportunidad para ponerse al día y reflexionar sobre los límites del proceso diagnóstico, sobre todo al aplicarlo sobre población sana, como comenta el autor en la introducción. Porque si no, apoyándonos en el mito del aumento de la esperanza de vida, lo que se consigue es disminuir la esperanza de vida libre de enfermedad, incrementando la sensación de vulnerabilidad y la dependencia de las instituciones médicas. ¿Es eso lo que queremos ofrecer como profesionales sanitarios? 


Overdiagnosed by Dr. H. Gilbert Welch, Dr. Lisa Schwartz, and Dr. Steven Woloshin, Excerpt

Realmente deprimente

Muchas veces por diferentes sitios llegan informaciones complementarias que ayudan a hacerse una idea más completa de por dónde andan las cosas. Es el caso en esta ocasión con el tema de los tratamientos para la enfermedad mental, con un vídeo concreto y directo sobre la influencia del marketing en este campo (que llega acá a través de Rafa Cofiño) y una reflexión sobre la eficacia de los antidepresivos realmente interesante que publican los compañeros de postPsiquiatría. Ahí van...

Acerca de la (deprimente) eficacia de los antidepresivos

En el libro La invención de trastornos mentales, varias veces recomendado en este blog, González Pardo y Pérez Álvarez proporcionan el dato de que hacia 1980 la depresión era un trastorno infrecuente, que afectaba de 50 a 100 personas por millón, mientras que estimaciones de la década que acabamos de dejar atrás, la sitúan en torno a 100.000 personas por millón. Si creemos (y decimos creemos porque dadas las pruebas existentes parece efectivamente una cuestión de fe), como se dice desde ciertos sectores de la profesión, que estamos ante una enfermedad cerebral causada por desequilibrios en la neurotransmisión, habría que preguntarse qué ha pasado en el cerebro humano en estas tres décadas para que donde antes había un depresivo, ahora haya 1000. Se nos responderá, sin duda, que lo que ocurre es que antes se infradiagnosticaba. O sea, que antes (en 1980, no en el siglo XVII, es decir, hace relativamente poco porque al menos uno de los autores del blog recuerda ese año) teníamos 999 personas sin diagnosticar de depresión por cada 1000 enfermos que tenemos hoy, las cuales no recibían tratamiento mientras que ahora sí se benefician de él. Ello nos llevaría a la conclusión de que la gente era mucho más infeliz o que incluso se suicidaban más en 1980 que en 2010 pero no nos parece que haya datos que sugieran semejante cosa (vale, admitimos que la movida madrileña, los chistes de Morán y Naranjito pudieron ser equivalentes depresivos, pero aún así, las cuentas no nos salen...).

Y además estos datos son más llamativos si tenemos en cuenta que es en la década de los 80 cuando empiezan a comercializarse los nuevos (y caros) antidepresivos, con el ejemplo paradigmático del Prozac. En Medicina hemos visto cómo la aparición de los antibióticos provoca una disminución de las cifras de morbilidad y mortalidad por procesos infecciosos. O cómo la aparición y desarrollo de los antirretrovirales han conseguido aumentar muchísimo la esperanza de vida en los pacientes con VIH. O cómo el desarrollo de los tuberculostáticos convirtió la tuberculosis en una enfermedad muy poco frecuente. Pero resulta que la aparición de los nuevos (y caros) antidepresivos, supuestamente eficaces y bien tolerados (y, por si no lo hemos mencionado, caros) no sólo no consiguen reducir las cifras de depresión, sino que éstas aumentan 1000 veces... Hay que reconocer que la depresión, para ser una enfermedad biológica de naturaleza neuroquímica, se comporta más bien como un índice de ventas propulsado hasta el infinito para mayor gloria y beneficio de alguna afortunada empresa (¿y por qué se nos habrá ocurrido esta comparación?).

Y tras estos comentarios, querríamos detenernos en la cuestión de la eficacia de los antidepresivos que prescribimos (y que tanta gente toma). Hoy en día, creemos, impera la norma no escrita del "a lo mejor algo ayuda". Y lo señalamos porque nosotros también la hemos usado: "es un duelo reciente, pero le mando el antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda", "le han echado del curro, pero le mando el antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda", "sus padres se han separado, pero le mando el antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda"... Para cada dificultad vital, prescribimos (y reconocemos el plural) algún antidepresivo, muchas veces minusvalorando efectos secundarios muy molestos como mareos, somnolencia, temblores, náuseas, disfunción sexual más que frecuente... Y minusvalorando también efectos secundarios muy raros pero muy graves, como el síndrome serotoninérgico...

Por no hablar de cómo creamos el rol de enfermo en gente que sufre por dificultades de la vida que ninguna pastilla solucionará y que, en vez de tener que sacarse las castañas del fuego y buscar sus propios recursos y el apoyo en su entorno, sale de nuestras consultas con el mensaje de que no tiene que trabajar, de que su familia tiene que aguantarse si quiere estar todo el día sin hacer nada y de que tiene que esperar tranquilito, sin tomar ninguna decisión, hasta que en unas semanas, la pastilla le anime... Y si no le anima, le mandamos otra... Y si no le anima, se las cambiamos por otras dos y le añadimos lamotrigina... Y si no le anima y nos cae bien, le metemos aripiprazol, que también es barato e inocuo... Y si nos cae mal, entonces decimos que es usted un histérico y que busca refugio en la psiquiatría, pero no le quitamos ninguno de los fármacos... 

Tal vez exageramos,  pero la base real es tan real...

Externalizando...

En estos tiempos de globalización y búsqueda de localizaciones donde la producción pueda rendir máximos beneficios, también las grandes farmacéuticas han encontrado la manera de aprovechar las condiciones de pobreza y las dificultades de acceso a la salud de la población para realizar ensayos clínicos más baratos fuera de EEUU y Europa Occidental. Además, estos ensayos permiten generar información más útil de cara a la aceptación de los nuevos fármacos por las autoridades competentes, dada la menor supervisión a la que están sometidos en estos espacios más vírgenes (por ejemplo no están obligados a la publicación de los resultados de los mismos).

Al menos esto es lo que publican en un extenso artículo en Vanity Fair...

Una apuesta clara

Luis Palomo publica una interesante y contundente reflexión en Salud 2000 sobre la necesidad de asumir una postura clara y apostar en lo concreto por la Salud Pública, especialmente en estos momentos de reajustes socio-económicos que tanto impacto tiene en la salud. Echo en falta que no cuestione el papel que juega el rol de "profesional" respecto a la participación y transformación social. Ahí van algunas perlas:

"- Es más convincente medir el progreso por la reducción de las privaciones de los pobres que por el enriquecimiento aún mayor de los opulentos.
- La salud pública ha visto rebajada su estructura orgánica y ha perdido influencia técnica y política.
- Los profesionales de la salud pública no pueden quedarse encerrados en la obediencia debida a la autoridad ni en la disensión especulativa.

(...)


Los profesionales de la salud pueden hacer mucho por reducir las desigualdades. Los médicos generalistas ingleses afirman que puede lograrse mucha salud con medidas fiscales y legales; que, en ocasiones, los servicios médicos incrementan la desigualdad; que los copagos aumentan la desigualdad; que la buena práctica clínica tiene impacto en la salud pública, y que se necesita investigación tendente a mejorar la prestación de servicios para no incrementar la desigualdad en salud. Otros autores enuncian actuaciones que pueden reducir las desigualdades, entre otras, aceptar que las desigualdades existen, y que son un problema de salud importante; admitir que como cualquier aspecto que afecta a la salud, independientemente de su origen biológico o social, incumbe al terreno profesional de la medicina; admitir y reconocer la naturaleza complementaria del sector de los cuidados informales de salud y su papel en mejorar las desigualdades en salud; desarrollar una práctica clínica sensible a las clases sociales, al género y a la raza; examinar qué asistencia sanitaria y qué protocolos pueden reducir las desigualdades en salud; emprender investigación cualitativa para comprender mejor los efectos del proceso de estratificación social y sus consecuencias en la práctica clínica; emprender investigación cuantitativa (ensayos clínicos) para conocer el efecto potencial de las intervenciones destinadas a reducir las desigualdades; participar en iniciativas de mejora de la salud en el entorno doméstico, escuelas, ciudades y espacios públicos; no olvidar que los médicos en su práctica pueden producir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en los hombres que en las mujeres ante los mismos problemas de salud), y aprender cómo se desarrollan alianzas con los medios de comunicación, para colocar los resultados de las desigualdades de salud en las agendas políticas y sociales."

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