Una amiga me contaba el otro día que está a punto de partir de viaje. Va a estar 3 meses en una zona rural de Argentina bastante aislada para realizar una investigación que parte de una solicitud clara y concreta que le hicieron los vecinos que allí residen en su última visita: "Doctora, ¿Por qué nos morimos ahora antes que cuando morían nuestros abuelos?". Parece que es una percepción compartida por muchos allí. Algo pasa, algo hace que la salud vaya perdiendo su batalla con la enfermedad y la muerte. Y para tratar de encontrar respuestas a esta incógnita, esta compañera va a buscarlas indagando en el conocimiento de la realidad que tienen estas mismas personas, apoyándose en su palabra, su memoria y su inteligencia.
Todo esto me lo contaba saliendo de una presentación de un proyecto de investigación sobre Determinantes Sociales en Salud. Un proyecto ambicioso, y caro, en que se han invertido muchos medios y experimentado nuevas técnicas (bueno, nuevas para lo que viene a ser la investigación en salud pública, pero ya experimentadas desde hace décadas en otros campos), y cuyos resultados se han tratado de difundir entre la ciudadanía, especialmente en los barrios en los que se realizó el estudio. Pero, ¿esos resultados qué aportan a los vecinos de estos barrios? ¿Realmente apuntan a las cuestiones que ellos y ellas ven necesario y urgente resolver, buscando respuestas útiles?
Más bien no. El mundo de la investigación científica responde a su propia lógica y la historia que ha ido determinando su camino. Se ancla en el pasado para estudiar el presente, determinando lo que se puede analizar y lo que no en función de las herramientas que ha conseguido atesorar. Mientras tanto, el mundo de quienes habitan los barrios, especialmente en los más castigados, se interroga por futuro, peleándose por abrir ventanas de esperanza, sin reparar tanto en si los medios para conseguirlo están a ya inventados y a su disposición o hay que crearlos de nuevas. Esto hace que en muchas ocasiones no se encuentren respuestas acertadas, pero también impulsa en algunos casos concretos para conseguir hacer aparecer lo que poco antes se pensaba imposible. Un ejemplo concreto es el de la Plataforma de Afectados por las Hipotecas, un espacio de apoyo mutuo que aparece aparentemente de la nada, y cuya eficacia no tiene sentido medir, como se hace por ejemplo con intervenciones en salud, ya que para quienes participan en este movimiento su validez se encarna en la vida colectiva cotidiana. Podrá ser interesante estudiar cierta características y efectos, pero más para el "campo investigador" que para quienes están comprometidos en estos espacios.
Tras esa misma presentación del otro día, otro amigo me contaba el chiste del borracho que buscaba las llaves de su casa debajo de una farola, pese a haberlas perdido en otro lado: "Es que la luz está aquí". Así es la investigación académica en muchas ocasiones, más pendiente de sus límites y necesidades que de cuáles son las preguntas que pueden de verdad hacer avanzar cuestiones fundamentales.
Por eso quizás cada vez se habla más de determinantes sociales y desigualdades en salud, pero sin que se vea luego una aplicación de este enfoque en el trabajo de los profesionales sanitarios. Y es que mientras este sea un discurso que queda en el campo de investigadores y profesionales, mucho se tardará en avanzar en un campo en el que se ha recorrido hasta ahora tan poco terreno, sobre todo a nivel práctico. Pero, ¿qué pasaría si "entregásemos" esta clave de análisis de las desigualdades en salud a quienes las sufren? ¿de qué manera eso podría movilizar y dar más potencia a sus luchas, que ya no se jugarían sólo en el campo de los derechos humanos sino también en el de salud/enfermedad?
Otra amiga comentaba que creía que el tema de los determinantes sociales era hoy por hoy un adorno para las charlas, mientras que nos pasamos la vida juzgando estilos de vida descontextualizados. Quizás debamos aportar esto que hoy por hoy queda bonito en la teoría a quiénes tienen la urgencia de encontrar herramientas para poder cambiar su realidad concreta. Desde esta necesidad de avanzar será posible desarrollar prácticas realmente transformadoras bien enraizadas en el terreno.
Muchas veces en reuniones profesionales sobre estos temas comentamos que quienes estamos allí ya estamos convencidos y "hablamos para la parroquia". Habría que hacer avanzar este discurso en otros ámbitos. Pero más que centrarnos en hablar de eso en otros espacios profesionales, creo que el reto es llevarlo a pie de calle, a pie de barrio. Aportarlo como fermento para la movilización ciudadana, y transformar desde ahí las instituciones.
¿Nos atrevemos a encarnar una investigación al servicio de quiénes más sufren las desigualdades?
15 nov 2015
13 nov 2015
Escucha, escucha...
Desde hace tiempo venía oyendo hablar de esto de "escuchadores de voces" sin entender muy bien lo que eran. Y no puedo decir que ahora sepa mucho más, pero sí que me parece que es un movimiento al que hay que seguir la pista...
9 nov 2015
Salud de una vez por todas
Hace un par de semanas estuve en una jornada en la que se abordó el tema de "Comunidad Gitana y Salud". Muy interesante por las diversas experiencias y reflexiones que se plantearon, pero sobre todo por lo que permite evidenciar, al menos en mi opinión, sobre las limitaciones y líneas de progreso necesarias en el campo de la promoción de la salud con poblaciones en situación de exclusión.
Porque al enfocar estos temas partimos siempre de la constatación de que se trata de realidades complejas, en las que los determinantes y las desigualdades sociales en salud influyen mucho. Pero luego, si analizamos lo que ponemos en práctica... resulta que no parece que tengamos integrado de verdad este discurso globalizador que hacemos.
Señalamos el tema de la desigualdad como algo clave, y marcamos el empoderamiento como un horizonte a alcanzar, pero es difícil llegar a él si las principales actuaciones que realizamos se encierran en aspectos que ya vienen prefijados "desde arriba" (y que tienen más que ver con el control de aspectos problemáticos que con la promoción de la salud), como son el control de la reproducción y las enfermedades infecto-contagiosas. Y los mecanismos que ponemos en marcha son fundamentalmente educativos, asumiendo la ignorancia de la gente "pobre" o "excluida" y la necesidad que tienen de aprender de quienes hemos tenido la suerte de adquirir ese saber. Vamos, que se trata de un modelo que propone e impone su visión, prioridades y conocimientos sobre poblaciones ignorantes, marcándolas por el camino con etiquetas bastante poco amigables que parecen culparlas de lo que viven.
¿De verdad es posible empoderarse de esta manera? En este modelo, los más vulnerables o bien se quedan fuera, por no querer entrar en los protocolos que se les ofrecen, o entran en ellos a costa de silenciar su opinión y conocimiento. Me viene a la memoria un trabajo en grupo con mujeres gitanas rumanas en el que la fuerza colectiva les llevó en un momento a plantear el porqué en todos los lugares a los que llegaban lo primero que se les decía por parte de l@s médic@s era que no podían tener hij@s. ¿Porqué sus hij@s no eran bienvenid@s? O el caso de una mujer española en situación muy precaria que, tras haber visto cómo su ginecólogo la acusaba de inconsciente durante el embarazo de su tercer hijo, al tener tan pocos medios económicos, no volvió a ninguna cita de control del embarazo en los tres embarazos siguientes. Es muy fácil señalar a estas mujeres con el cartel "de riesgo" y empezar a tomar decisiones sobre lo que deben hacer y aprender. Pero, ¿qué es lo que ellas quieren? Porque esta debería ser la primera pregunta en un proceso de promoción y empoderamiento, ¿no?
Si queremos de verdad establecer dinámicas de promoción de la salud, debemos estar dispuest@s a construir junt@s. Partiendo de la pregunta primera de "¿Qué es la salud?", porque una cosa es la visión más individualista que prima en nuestra sociedad, y otra la visión colectiva y plural de quienes todavía viven en dinámicas más comunitarias. E incorporando enseguida la cuestión de las riquezas y capacidades para generar salud que tienen las personas y comunidades a las que pertenecen.
Se me ocurren tres tipos de intervenciones sanitarias en función de su lógica de fondo: las que persiguen el control (natalidad, enfermedades), las que priman la asistencia (carácter paliativo mayoritariamente) y las que buscan la promoción de la salud. Son estas últimas las que retoman el enfoque global del principio y tratan de poner los medios para atacar los determinantes sociales y las desigualdades en salud.
En este punto siempre me acuerdo de los dos determinantes clave en salud que aporta Michael Marmot en su genial "The status syndrome": el control sobre la propia vida y las posibilidades de participación social, de contacto, reconocimiento y creación con otros.
Aquí está el reto. ¿Cómo apoyamos las dinámicas colectivas en los que ya participan, por ejemplo, las personas gitanas, de manera que puedan decidir de manera más autónoma sobre la propia vida? Porque en este sentido tienen mucho ganado a nivel de redes de apoyo y espacios comunes, aunque al mismo tiempo haya riesgos y límites por los estrechos márgenes de decisión que se dan en algunas circunstancias.
Una de las últimas intervenciones de esta jornada fue bien cruda: "Estoy cansado de ver como nunca se interviene sobre las condiciones de vida de la gente. Si no se mejora la vida, sólo les daremos cuidados paliativos hasta que mueran".
Es tiempo de tomar esta cuestión en serio, bien en serio. Aprovechemos los recursos de unas y otros y pongámonos a ello.
Porque al enfocar estos temas partimos siempre de la constatación de que se trata de realidades complejas, en las que los determinantes y las desigualdades sociales en salud influyen mucho. Pero luego, si analizamos lo que ponemos en práctica... resulta que no parece que tengamos integrado de verdad este discurso globalizador que hacemos.
Señalamos el tema de la desigualdad como algo clave, y marcamos el empoderamiento como un horizonte a alcanzar, pero es difícil llegar a él si las principales actuaciones que realizamos se encierran en aspectos que ya vienen prefijados "desde arriba" (y que tienen más que ver con el control de aspectos problemáticos que con la promoción de la salud), como son el control de la reproducción y las enfermedades infecto-contagiosas. Y los mecanismos que ponemos en marcha son fundamentalmente educativos, asumiendo la ignorancia de la gente "pobre" o "excluida" y la necesidad que tienen de aprender de quienes hemos tenido la suerte de adquirir ese saber. Vamos, que se trata de un modelo que propone e impone su visión, prioridades y conocimientos sobre poblaciones ignorantes, marcándolas por el camino con etiquetas bastante poco amigables que parecen culparlas de lo que viven.
¿De verdad es posible empoderarse de esta manera? En este modelo, los más vulnerables o bien se quedan fuera, por no querer entrar en los protocolos que se les ofrecen, o entran en ellos a costa de silenciar su opinión y conocimiento. Me viene a la memoria un trabajo en grupo con mujeres gitanas rumanas en el que la fuerza colectiva les llevó en un momento a plantear el porqué en todos los lugares a los que llegaban lo primero que se les decía por parte de l@s médic@s era que no podían tener hij@s. ¿Porqué sus hij@s no eran bienvenid@s? O el caso de una mujer española en situación muy precaria que, tras haber visto cómo su ginecólogo la acusaba de inconsciente durante el embarazo de su tercer hijo, al tener tan pocos medios económicos, no volvió a ninguna cita de control del embarazo en los tres embarazos siguientes. Es muy fácil señalar a estas mujeres con el cartel "de riesgo" y empezar a tomar decisiones sobre lo que deben hacer y aprender. Pero, ¿qué es lo que ellas quieren? Porque esta debería ser la primera pregunta en un proceso de promoción y empoderamiento, ¿no?
Si queremos de verdad establecer dinámicas de promoción de la salud, debemos estar dispuest@s a construir junt@s. Partiendo de la pregunta primera de "¿Qué es la salud?", porque una cosa es la visión más individualista que prima en nuestra sociedad, y otra la visión colectiva y plural de quienes todavía viven en dinámicas más comunitarias. E incorporando enseguida la cuestión de las riquezas y capacidades para generar salud que tienen las personas y comunidades a las que pertenecen.
Se me ocurren tres tipos de intervenciones sanitarias en función de su lógica de fondo: las que persiguen el control (natalidad, enfermedades), las que priman la asistencia (carácter paliativo mayoritariamente) y las que buscan la promoción de la salud. Son estas últimas las que retoman el enfoque global del principio y tratan de poner los medios para atacar los determinantes sociales y las desigualdades en salud.
En este punto siempre me acuerdo de los dos determinantes clave en salud que aporta Michael Marmot en su genial "The status syndrome": el control sobre la propia vida y las posibilidades de participación social, de contacto, reconocimiento y creación con otros.
Aquí está el reto. ¿Cómo apoyamos las dinámicas colectivas en los que ya participan, por ejemplo, las personas gitanas, de manera que puedan decidir de manera más autónoma sobre la propia vida? Porque en este sentido tienen mucho ganado a nivel de redes de apoyo y espacios comunes, aunque al mismo tiempo haya riesgos y límites por los estrechos márgenes de decisión que se dan en algunas circunstancias.
Una de las últimas intervenciones de esta jornada fue bien cruda: "Estoy cansado de ver como nunca se interviene sobre las condiciones de vida de la gente. Si no se mejora la vida, sólo les daremos cuidados paliativos hasta que mueran".
Es tiempo de tomar esta cuestión en serio, bien en serio. Aprovechemos los recursos de unas y otros y pongámonos a ello.
1 nov 2015
Participación y Salud (y V) - Como favorecer la participación
Vayamos acabando ya con la revisión de la Petite Guide de la Participation en santé de proximité, que bastante ha dado de sí...
Esta bien esto de la participación, sí, pero ¿por dónde empieza? En ocasiones comienza de manera espontánea, pero en estos casos no es fácil que consiga adoptar una forma organizada, colectiva y estable (lo del 15M no es la norma, desgraciadamente). Muchas otras veces, sobre todo en el contexto profesional y de servicios, desde estos se promueve la participación en torno a alguna cuestión concreta, pero el encuadre de origen suele determinar que se suela seguir una orientación "bien vista" por las personas promotoras, reconocidas por much@s de l@s participantes como "propietari@s" del proceso. Una línea de fuga sería la participación "semi-provocada": promover la creación de grupos autónomos, apoyada por agentes exteriores para determinadas tareas que aporten una visión externa y herramientas específicas de trabajo. En este caso, la pregunta que nos podemos hacer como profesionales no es "¿a quién invitamos a participar en un grupo para ayudarnos a tratar la cuestión X?", sino más bien "¿Cómo creamos las condiciones que favorezcan la aparición de un grupo de ciudadanos que puedan ayudarnos a entender mejor la cuestión X?". Pequeño pero importante matiz.
También es importante tener en cuenta que la movilización ciudadana suele partir de acontecimientos concretos, como cambios concretos en nuestras vidas, eventos que provocan una emoción colectiva y la aparición de un peligro y riesgo en el horizonte. Estos acontecimientos son los que permiten tomar conciencia de un interés común que puede poner en marcha una acción colectiva. Un ejemplo muy claro son las redes de solidaridad que han surgido a partir de la "crisis de l@s refugiad@s". Esto no quiere decir que la única manera de poner en marcha proyectos colectivos sea a partir de acontecimientos de este tipo. Pero sí que se trata de una clave importante a tener en cuenta.
Pero este interés común que reúne a la gente no es suficiente por sí mismo para poner en marcha un proyecto colectivo de co-construcción. Es fundamental también que haya disponibilidad para el compromiso por parte de tod@s l@s participant@s, y eso incluye a l@s profesionales, lo cual a algun@s no les cuadra mucho. Pero si hay vecin@s que se comprometen y "pringan" en torno a un proyecto común, o estamos dispuest@s a hacer lo mismo, o nos quedamos fuera de juego. Por otro lado, es importante estar dispuest@ a aprender de otr@s y poner en cuestión las verdades propias, así como las relaciones de poder habituales para poder entrar en la cooperación (sé que soy un poco pesado con esto, pero es que o lo repetimos una y mil veces o lo terminamos pasando por alto). Por último, es importante formarse conjuntamente, por ejemplo sobre comunicación, salud comunitaria y promoción de la salud.
Para avanzar en estas líneas marcadas puede ser importante la participación de terceras partes, tanto para la dimensión formativa como para ayudar a manejar la cuestión de las relaciones de poder. Y al mismo tiempo necesitamos inventar maneras para ampliar y flexibilizar las formas de participación (aprovechando las redes sociales virtuales pero también las locales, proponiendo encuentros, talleres, encuestas, etc.), ir al encuentro de las personas que queremos que participen, especialmente a aquellas más alejadas de nuestra acción y con más dificultades para participar, abrir el espacio a lo informal, desarrollando la convivialidad...
Resumiendo todo lo dicho en este post y en los anteriores, se puede establecer una Estrategia de Acción Comunitaria en Salud como la que sigue:
Este artículo pertenece a la serie Participación y Salud:
Esta bien esto de la participación, sí, pero ¿por dónde empieza? En ocasiones comienza de manera espontánea, pero en estos casos no es fácil que consiga adoptar una forma organizada, colectiva y estable (lo del 15M no es la norma, desgraciadamente). Muchas otras veces, sobre todo en el contexto profesional y de servicios, desde estos se promueve la participación en torno a alguna cuestión concreta, pero el encuadre de origen suele determinar que se suela seguir una orientación "bien vista" por las personas promotoras, reconocidas por much@s de l@s participantes como "propietari@s" del proceso. Una línea de fuga sería la participación "semi-provocada": promover la creación de grupos autónomos, apoyada por agentes exteriores para determinadas tareas que aporten una visión externa y herramientas específicas de trabajo. En este caso, la pregunta que nos podemos hacer como profesionales no es "¿a quién invitamos a participar en un grupo para ayudarnos a tratar la cuestión X?", sino más bien "¿Cómo creamos las condiciones que favorezcan la aparición de un grupo de ciudadanos que puedan ayudarnos a entender mejor la cuestión X?". Pequeño pero importante matiz. También es importante tener en cuenta que la movilización ciudadana suele partir de acontecimientos concretos, como cambios concretos en nuestras vidas, eventos que provocan una emoción colectiva y la aparición de un peligro y riesgo en el horizonte. Estos acontecimientos son los que permiten tomar conciencia de un interés común que puede poner en marcha una acción colectiva. Un ejemplo muy claro son las redes de solidaridad que han surgido a partir de la "crisis de l@s refugiad@s". Esto no quiere decir que la única manera de poner en marcha proyectos colectivos sea a partir de acontecimientos de este tipo. Pero sí que se trata de una clave importante a tener en cuenta.
Pero este interés común que reúne a la gente no es suficiente por sí mismo para poner en marcha un proyecto colectivo de co-construcción. Es fundamental también que haya disponibilidad para el compromiso por parte de tod@s l@s participant@s, y eso incluye a l@s profesionales, lo cual a algun@s no les cuadra mucho. Pero si hay vecin@s que se comprometen y "pringan" en torno a un proyecto común, o estamos dispuest@s a hacer lo mismo, o nos quedamos fuera de juego. Por otro lado, es importante estar dispuest@ a aprender de otr@s y poner en cuestión las verdades propias, así como las relaciones de poder habituales para poder entrar en la cooperación (sé que soy un poco pesado con esto, pero es que o lo repetimos una y mil veces o lo terminamos pasando por alto). Por último, es importante formarse conjuntamente, por ejemplo sobre comunicación, salud comunitaria y promoción de la salud.
Para avanzar en estas líneas marcadas puede ser importante la participación de terceras partes, tanto para la dimensión formativa como para ayudar a manejar la cuestión de las relaciones de poder. Y al mismo tiempo necesitamos inventar maneras para ampliar y flexibilizar las formas de participación (aprovechando las redes sociales virtuales pero también las locales, proponiendo encuentros, talleres, encuestas, etc.), ir al encuentro de las personas que queremos que participen, especialmente a aquellas más alejadas de nuestra acción y con más dificultades para participar, abrir el espacio a lo informal, desarrollando la convivialidad...
Resumiendo todo lo dicho en este post y en los anteriores, se puede establecer una Estrategia de Acción Comunitaria en Salud como la que sigue:
- Trabajar en torno a una comunidad concreta (territorial o con un interés común, un sentimiento de pertenencia, etc.)
- Favorecer la implicación de los agentes a quienes concierne la cuestión en un proceso de co-construcción (esto es garantía de reconocimiento de la legitimidad de competencias y de la capacidad de actuar de la ciudadanía).
- Favorecer un contexto en el que se compartan poderes y saberes (reconociendo la epecificidad de cada uno).
- Poner en valor y compartir los recursos (los recursos del territorio, de las personas y de los colectivos son identificados y estimulados).
- Poner en marcha un proceso de evaluación compartida y permanente para permitir una planificación flexible (el plan de acción debe permitir a quienes participan reorientar la acción en función de imprevistos, obstáculos y nuevos recursos que aparezcan).
- Adoptar un enfoque global y positivo de la salud (incluyendo el campo social, económico, medioambiental y cultural).
- Actuar sobre los determinantes de la salud.
- Trabajar de manera interectorial.
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25 oct 2015
Participación y Salud (IV) - ¿Qué nivel de participación queremos?
Aquí seguimos con la Petite Guide de la Participation en santé de proximité. Ya con los detalles...
Efectivamente, como dice el dicho popular, "en los detalles se esconde el diablo". Así que prestemos atención a una de las cuestiones en las que más fino hay que estar. Porque hablar de participación, así en titulares, está bien para dar un enfoque general, pero a la hora de ponerse manos a la obra hay que clarificar qué nivel de participación creemos que es el más adecuado para el proyecto que tenemos entre manos. Según lo que pretendamos, la implicación de otr@s llegará hasta un sitio u otro, de manera que se adecúe al objetivo que marcamos.
Según los autores de esta guía (hay diferentes modelos, para gustos los colores) hay 5 niveles de participación:
Pero al mismo tiempo, está claro que la implicación de la ciudadanía es mayor cuanto mayor es la posibilidad de jugar un rol importante en la toma de decisiones e implementación de soluciones. Es bastante cansino sentir que tan solo se te consultan algunas cosas, además determinadas por otras personas, cuando a éstas les interesa, y que aparte de dar tu opinión no puedes influir mucho en lo que se vaya a hacer con esa información. Pero si hay posibilidades de definir cambios concretos que además van a tener consecuencias en el entorno próximo, eso puede poner las pilas a muchas personas.
Señaladas estas dos cuestiones, queda claro que es importante saber jugar bien con los diferentes niveles de participación de los diferentes actores/actrices implicados para lograr llegar lo más lejos posible. No es posible conseguir un partenariado con toda la población de un barrio al mismo tiempo, por ejemplo, pero si que puede haber un grupo en el que haya personas de diferentes espacios y colectivos que participe de manera más profunda en el proceso, junto con dispositivos de consulta y concertación que asocien a más personas y una campaña de información que llegue a la totalidad de la población.
Lo único es que en este tipo de procesos es importante prestar mucha atención para que no haya sectores excluidos en los espacios de toma de decisiones y que estos sean equilibrados y abiertos de verdad a que la expresión de cada persona sea escuchada y tomada en cuenta. Así volvemos a lo que ya vimos sobre condiciones para que quiénes suelen ser siempre excluidos puedan participar.
Por otro lado, no hay que quedarse en pensar estos espacios de participación sólo a un nivel más estructurado, sino desarrollar vías para que desde lo cotidiano podamos ir construyendo tiempos de diálogo y encuentro: desde la consulta individual, en la que debemos hacer partícipe a la persona que acude de las decisiones que tomamos, a las relaciones que establecemos con otros lugares y colectivos del barrio. Una conversación en la calle, un encuentro en una tienda o bar, la participación en las fiestas del lugar, pueden ser momentos importantes para dialogar e ir construyendo una visión común de los problemas que hay que enfrentar juntos, así como para evaluar las acciones que estamos desarrollando. La clave, una vez más, es aceptar revisar las relaciones de poder que sitúan a l@s profesionales, especialmente a l@s sanitari@s, en otra dimensión diferente a la de l@s ciudadan@s.
Caminemos junt@s, pues.
P.D. Una herramienta bien maja que proponen en la guía es la de la Carta de Participación Ciudadana. Se trata de hacer una lista de los dominios de intervención o los proyectos de acción, y por otro lado otra lista de agentes susceptibles de participar. Luego, colectivamente y a poder ser con los agentes concernidos, se cruzan las dos listas en un gráfico como el de abajo situando los diferentes niveles de participación de cada uno de aquellos.
Este artículo pertenece a la serie Participación y Salud:
Efectivamente, como dice el dicho popular, "en los detalles se esconde el diablo". Así que prestemos atención a una de las cuestiones en las que más fino hay que estar. Porque hablar de participación, así en titulares, está bien para dar un enfoque general, pero a la hora de ponerse manos a la obra hay que clarificar qué nivel de participación creemos que es el más adecuado para el proyecto que tenemos entre manos. Según lo que pretendamos, la implicación de otr@s llegará hasta un sitio u otro, de manera que se adecúe al objetivo que marcamos.
Según los autores de esta guía (hay diferentes modelos, para gustos los colores) hay 5 niveles de participación:
- Información - Sensibilización: la ciudadanía es receptora pero no se escucha su opinión.
- Consulta: se pregunta de manera puntual sobre una cuestión determinada por una organización.
- Concertación - Discusión: una organización somete una cuestión a debate con la ciudadanía, pero la decisión sobre qué hacer con la información que se obtenga sigue estando en manos de aquella.
- Partenariado - Co-construcción: la ciudadanía participa en la elección de las cuestiones y problemas a resolver, en la definición de objetivos y métodos, y se le asocia en el desarrollo de soluciones y evaluación.
- Autogestión: el proceso de decisión es facilitado por los promotores, pero las decisiones son puestas en práctica y desarrolladas por la ciudadanía.
Pero al mismo tiempo, está claro que la implicación de la ciudadanía es mayor cuanto mayor es la posibilidad de jugar un rol importante en la toma de decisiones e implementación de soluciones. Es bastante cansino sentir que tan solo se te consultan algunas cosas, además determinadas por otras personas, cuando a éstas les interesa, y que aparte de dar tu opinión no puedes influir mucho en lo que se vaya a hacer con esa información. Pero si hay posibilidades de definir cambios concretos que además van a tener consecuencias en el entorno próximo, eso puede poner las pilas a muchas personas.
Señaladas estas dos cuestiones, queda claro que es importante saber jugar bien con los diferentes niveles de participación de los diferentes actores/actrices implicados para lograr llegar lo más lejos posible. No es posible conseguir un partenariado con toda la población de un barrio al mismo tiempo, por ejemplo, pero si que puede haber un grupo en el que haya personas de diferentes espacios y colectivos que participe de manera más profunda en el proceso, junto con dispositivos de consulta y concertación que asocien a más personas y una campaña de información que llegue a la totalidad de la población.
Lo único es que en este tipo de procesos es importante prestar mucha atención para que no haya sectores excluidos en los espacios de toma de decisiones y que estos sean equilibrados y abiertos de verdad a que la expresión de cada persona sea escuchada y tomada en cuenta. Así volvemos a lo que ya vimos sobre condiciones para que quiénes suelen ser siempre excluidos puedan participar.
Por otro lado, no hay que quedarse en pensar estos espacios de participación sólo a un nivel más estructurado, sino desarrollar vías para que desde lo cotidiano podamos ir construyendo tiempos de diálogo y encuentro: desde la consulta individual, en la que debemos hacer partícipe a la persona que acude de las decisiones que tomamos, a las relaciones que establecemos con otros lugares y colectivos del barrio. Una conversación en la calle, un encuentro en una tienda o bar, la participación en las fiestas del lugar, pueden ser momentos importantes para dialogar e ir construyendo una visión común de los problemas que hay que enfrentar juntos, así como para evaluar las acciones que estamos desarrollando. La clave, una vez más, es aceptar revisar las relaciones de poder que sitúan a l@s profesionales, especialmente a l@s sanitari@s, en otra dimensión diferente a la de l@s ciudadan@s.
Caminemos junt@s, pues.
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P.D. Una herramienta bien maja que proponen en la guía es la de la Carta de Participación Ciudadana. Se trata de hacer una lista de los dominios de intervención o los proyectos de acción, y por otro lado otra lista de agentes susceptibles de participar. Luego, colectivamente y a poder ser con los agentes concernidos, se cruzan las dos listas en un gráfico como el de abajo situando los diferentes niveles de participación de cada uno de aquellos.
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22 oct 2015
Medicando contra la desigualdad
Un interesante decálogo de Carlos Álvarez Dardet y María Teresa Ruiz aparecido en el Journal of Epidemiology and Community Health con el título de "What can doctors do to reduce health inequalities?", traducido por Médico Crítico:
1. Aceptar que las desigualdades en salud existen, y que son un problema importante de salud tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.
2. Aceptar que cualquier cosa que esté afectando a la salud, sin importar su origen biológico o social, está en el ámbito profesional de la medicina.
3. Aceptar y reconocer la naturaleza complementaria del sector de cuidados informales y su rol en la conformación de las desigualdades en salud.
4. Desarrollar una práctica clínica que sea sensible a las clases sociales, el género y los aspectos étnicos, viendo cómo se podrían aplicar en la práctica clínica acciones de discriminación positiva.
5. Analizar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden reducir las desigualdades en salud, identificando formas de aminorar los efectos de las desigualdades en salud a través de la práctica clínica.
6. Llevar a cabo investigaciones cualitativas para entender mejor el efecto de los procesos de estratificación social y su efecto sobre la práctica clínica.
7. Desempeñar investigaciones cuantitativas (ensayos clínicos aleatorizados) para determinar el potencial efecto de intervenciones clínicas que pretendan disminuir las desigualdades en salud.
8. Participar en alianzas que aspiren a producir entornos saludables, tales como iniciativas en entornos domésticos, escuelas, ciudades y puestos de trabajo.
9. No olvidar que los médicos, en su práctica clínica, pueden reproducir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en hombres que en mujeres para el mismo problema de salud) incluso de forma inconsciente.
10. Ver cómo desarrollar partenariados o colaboraciones con los medios de comunicación para aumentar el interés por las desigualdades en salud tanto en la sociedad como en las agendas políticas.
1. Aceptar que las desigualdades en salud existen, y que son un problema importante de salud tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.
2. Aceptar que cualquier cosa que esté afectando a la salud, sin importar su origen biológico o social, está en el ámbito profesional de la medicina.
3. Aceptar y reconocer la naturaleza complementaria del sector de cuidados informales y su rol en la conformación de las desigualdades en salud.
4. Desarrollar una práctica clínica que sea sensible a las clases sociales, el género y los aspectos étnicos, viendo cómo se podrían aplicar en la práctica clínica acciones de discriminación positiva.
5. Analizar cómo la práctica clínica y los protocolos pueden reducir las desigualdades en salud, identificando formas de aminorar los efectos de las desigualdades en salud a través de la práctica clínica.
6. Llevar a cabo investigaciones cualitativas para entender mejor el efecto de los procesos de estratificación social y su efecto sobre la práctica clínica.
7. Desempeñar investigaciones cuantitativas (ensayos clínicos aleatorizados) para determinar el potencial efecto de intervenciones clínicas que pretendan disminuir las desigualdades en salud.
8. Participar en alianzas que aspiren a producir entornos saludables, tales como iniciativas en entornos domésticos, escuelas, ciudades y puestos de trabajo.
9. No olvidar que los médicos, en su práctica clínica, pueden reproducir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en hombres que en mujeres para el mismo problema de salud) incluso de forma inconsciente.
10. Ver cómo desarrollar partenariados o colaboraciones con los medios de comunicación para aumentar el interés por las desigualdades en salud tanto en la sociedad como en las agendas políticas.
18 oct 2015
Participación y Salud (III) - ¿Quién participa?
Aquí seguimos con la revisión de la Petite Guide de la Participation en santé de proximité:
La salud entra en relación con numerosos ámbitos que tienen una influencia, directa o indirecta, en ella. Por eso es importante hacer un inventario de recursos a movilizar. Echad un ojo a este bonito gráfico:
Un tema fundamental para abordar quién puede participar en un proceso colectivo es el tema de la competencia (entendida como capacidad, no como competición). En el campo de la salud, esto ha bloqueado durante mucho tiempo la participación de las personas sin conocimientos sanitarios. Por eso es importante recordar que en un proyecto participativo abierto a la aportación desde distintos saberes y conocimientos, lo que es fundamental es la capacidad para llevar a cabo acciones conjuntas con otras personas y colectivos. Este es el eje clave para discriminar la participación tanto de profesionales como de ciudadan@s. Esto implica ser capaz de reconocer el valor de los diferentes tipos de saberes que existen (saberes teóricos, metodológicos, experienciales, saber-hacer, etc.), y al mismo tiempo identificar lo que un@ mism@ puede aportar, así como las propias limitaciones.
Otro punto clave es el de la representatividad. La participación implica salir del punto de vista individual y pasar a un proceso colectivo. Pero, ¿hace falta ser representativo de otras personas para participar? Aunque en un proyecto en un barrio, por ejemplo, se pueda tratar de informar a toda la población, el proceso de construcción colectiva será sólo posible con aquellas personas dispuestas a ello a título personal (o delegadas por colectivos en los que participen). Sin embargo, siempre es posible pensar en mecanismos que busquen legitimar los pasos dados a partir de la realización de encuestas, entrevistas, etc., que permitan hacer existir a otras personas en este proceso.
Pero en este punto llegamos a una cuestión que muchas veces no queda bien resuelta: la de la participación de personas en situación de exclusión. Y no suele quedar bien resuelta por varias razones. La primera de ellas y fundamental es que en general no esperamos que estas personas puedan hacer una aportación significativa. Como si el hecho de vivir en condiciones difíciles y precarias les privara de la capacidad de reflexionar sobre lo que viven y construir un pensamiento. Nos cuesta darnos cuenta de que si no somos capaces de entrar en un diálogo fructífero con ellas es porque no ponemos en marcha las condiciones para que éste sea posible. Pero claro, para eso, lo primero es convencernos de que su conocimiento y su reflexión son necesarios para construir una propuesta que de verdad sirva para todos y todas, y no solo para quiénes se parecen más a nosotr@s.
¿Cuáles son las condiciones que permiten construir vías de participación con quienes siempre suelen quedarse fuera? Acá van algunas ideas:
Este artículo pertenece a la serie Participación y Salud:
La salud entra en relación con numerosos ámbitos que tienen una influencia, directa o indirecta, en ella. Por eso es importante hacer un inventario de recursos a movilizar. Echad un ojo a este bonito gráfico:
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| Diagrama de Casper, Farrel y Thirion, 1997 |
Un tema fundamental para abordar quién puede participar en un proceso colectivo es el tema de la competencia (entendida como capacidad, no como competición). En el campo de la salud, esto ha bloqueado durante mucho tiempo la participación de las personas sin conocimientos sanitarios. Por eso es importante recordar que en un proyecto participativo abierto a la aportación desde distintos saberes y conocimientos, lo que es fundamental es la capacidad para llevar a cabo acciones conjuntas con otras personas y colectivos. Este es el eje clave para discriminar la participación tanto de profesionales como de ciudadan@s. Esto implica ser capaz de reconocer el valor de los diferentes tipos de saberes que existen (saberes teóricos, metodológicos, experienciales, saber-hacer, etc.), y al mismo tiempo identificar lo que un@ mism@ puede aportar, así como las propias limitaciones.
Otro punto clave es el de la representatividad. La participación implica salir del punto de vista individual y pasar a un proceso colectivo. Pero, ¿hace falta ser representativo de otras personas para participar? Aunque en un proyecto en un barrio, por ejemplo, se pueda tratar de informar a toda la población, el proceso de construcción colectiva será sólo posible con aquellas personas dispuestas a ello a título personal (o delegadas por colectivos en los que participen). Sin embargo, siempre es posible pensar en mecanismos que busquen legitimar los pasos dados a partir de la realización de encuestas, entrevistas, etc., que permitan hacer existir a otras personas en este proceso.Pero en este punto llegamos a una cuestión que muchas veces no queda bien resuelta: la de la participación de personas en situación de exclusión. Y no suele quedar bien resuelta por varias razones. La primera de ellas y fundamental es que en general no esperamos que estas personas puedan hacer una aportación significativa. Como si el hecho de vivir en condiciones difíciles y precarias les privara de la capacidad de reflexionar sobre lo que viven y construir un pensamiento. Nos cuesta darnos cuenta de que si no somos capaces de entrar en un diálogo fructífero con ellas es porque no ponemos en marcha las condiciones para que éste sea posible. Pero claro, para eso, lo primero es convencernos de que su conocimiento y su reflexión son necesarios para construir una propuesta que de verdad sirva para todos y todas, y no solo para quiénes se parecen más a nosotr@s.
¿Cuáles son las condiciones que permiten construir vías de participación con quienes siempre suelen quedarse fuera? Acá van algunas ideas:
- Orientar estos procesos a la acción y no solo a la deliberación, que es un modelo más adaptado a las personas con una formación determinada.
- Solicitar, en los casos en los que se vea necesario, la presencia y apoyo de "terceras partes" de confianza que ayuden a las personas en exclusión a ganar en confianza para expresar sus puntos de vista y cuestiones, o que permitan superar las barreras de comunicación que haya, por ejemplo cuando se hablan diferentes idiomas.
- Ir al encuentro de las personas y comunidades excluidas allí donde se encuentran, más que esperar a que vengan a donde estamos nosotr@s.
- Adaptar los mecanismos de participación a los diferentes actores/actrices, más que fijar un cuadro fijo de actuación igual para tod@s. Por ejemplo, ¿por qué no buscar medios para que quienes no saben leer ni escribir puedan responder también a una encuesta escrita que se pasa en el barrio?
- Aprovechar algunos medios de expresión que ayudan a evidenciar los saberes de las personas excluidas, como teatro-foro, foto-lenguaje, técnicas artísticas, etc.
- Desarrollar oportunidades de formación tanto para ciudadanía en general y personas en situación de exclusión (por ejemplo para tomar la palabra en público, organizar el discurso, etc.) como para los profesionales (para reforzar su capacidad de escucha y el reconocimiento de otros saberes), lo que se podría encuadrar como co-formaciones conjuntas.
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- Participación y Salud (I) ¿De qué va esto?
- Participación y Salud (II) - Por qué y para qué
- Participación y Salud (III) - ¿Quién participa?
- Participación y Salud (IV) - ¿Qué nivel de participación queremos?
- Participación y Salud (y V) - Cómo favorecer la participación
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