Desobedeciendo leyes injustas, obedeciendo sueños hermosos

Un buen vídeo que lanzan desde yo Sí Sanidad Universal para llamar a la desobediencia a la exclusión de personas del sistema sanitario:

De la distancia a la proximidad correcta

De mil maneras se insiste en que en el desempeño de las diferentes profesiones, pero de manera especial en la sanitaria, donde el dolor y el sufrimiento están tan presentes que se ven como amenaza, el profesional se proteja de implicarse demasiado estableciendo una distancia prudencial frente a quién atiende. Pero, ¿qué pasa si esa distancia es precisamente nuestra mayor dificultad para poder aportar algo realmente útil y sanador? Acá va una reflexión que creo que es muy interesante al respecto de parte de Marina Garcés  en su libro "Un mundo común":


"De la distancia correcta a la proximidad correcta. De la cabeza al cuerpo. No es un desplazamiento entre los extremos de una polaridad, sino entre reversibilidades. Implicarse es descubrir que la distancia no es lo contrario de la proximidad y que no hay cabeza que no sea cuer­po. Es decir, que no se puede ver el mundo sin recorrerlo y que sólo se piensa de manera inscrita y situada. Parece simple, pero es lo más di­fícil porque exige cambiar el lugar y la forma de mirar. Como decía­mos, hay que dejarse afectar para poder entrar en escena. Hay que aban­donar las seguridades de una mirada frontal para entrar en un combate en el que no vemos todos los frentes. Este combate no se decide a vo­luntad propia ni, como decíamos antes, según el propio interés. Es a la vez una decisión y un descubrimiento: implicarse es descubrirse im­plicado. Implicarse es retomar «la situación para hacerla tangible» y, por tanto, transformable. Antes que transformar la realidad hay que hacerla transformable. Esto es lo que el poder hoy neutraliza constante­mente, cuando nos hace vivir, como si no estuviéramos en el mundo: vidas autorreferentes, privatizadas, preocupadas, anestesiadas, inmuni­zadas. Vidas ahogadas en la ansiedad de no poder morder la realidad."

Un año de exclusión sanitaria

Hoy se cumple un año de la puesta en marcha de la contrareforma sanitaria que, entre otras cosas, dejó fuera del sistema de atención a miles de personas de origen extranjero. Una reforma injusta, pero que además ha sido incumplida en muchas ocasiones excluyendo a quienes según la propia ley era obligatorio atender: embarazadas, niños y aquell@s que necesitan de atención urgente.

Pero como recuerdan también desde yo SÍ Sanidad Universal, se cumple también un año de desobediencia y búsqueda de alternativas para que nadie sea abandonado a su suerte.

Es la cruz y las caras, muchas caras caras que se niegan a rendirse ante las leyes que dejan morir y matan.

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Están fuera

En el sistema de salud pública de Grecia, uno pierde su cobertura cuando lleva más de un año en el paro. Los principales sindicatos de médicos calculan que cerca de un millón y medio de personas no tienen actualmente acceso a los servicios del Sistema Nacional de Salud.

Esto, que visto desde nuestro país nos puede parecer aberrante, no ha sido muy comentado acá. Quizás porque creemos que es algo que nunca nos tocará vivir. Sin embargo, es algo perfectamente posible aquí también después del cambio de modelo de nuestro sistema sanitario. ¿La solución? Luchar, como lo está haciendo gente como la de Yo Sí, para no volver a los viejos consultorios para pobres que creíamos ya caducos en nuestras tierras y que quizás no lo sean, como está demostrándose en Grecia. Porque la falta de cobertura da lugar a situaciones como estas:

Aprender a ser ingnorantes

Ya termino con esta la serie de posts que han nacido a partir de la estancia de varios días en el hospital. Esta vez lo que quiero señalar es algo que me ha hecho recordar mi tiempo de residente, en el servicio de Urgencias, sobre todo en los primeros meses, cuando mi ignorancia e incapacidad me resultaban evidentes. Frente a esta constatación había muchas maneras de buscar salidas, a través del apoyo de compañeros con más experiencia y conocimientos y aprendiendo a utilizar algunas muletillas que servían para salvar la imagen delante de la persona que atendías mientras gestionabas las mejores soluciones que encontrabas a su situación.

Porque sí, el tema de la imagen terminaba siendo algo importante: hay que dar seguridad y generar confianza, que es lo que la gente busca cuando acude al médico, ¿no? Pero claro, cuando la medicina es una ciencia tremendamente insegura, basada en muchos aspectos en cálculos probabilísticos... ¿Qué hacemos con la incertidumbre? ¿La ignoramos en pro de una imagen "profesional" y "segura" o aprendemos a entablar una relación más honesta con quien tenemos enfrente, de manera que eso le ayude también a ser entender mejor lo que le está pasando, las posibilidades que se le abren a partir de ahí y ser protagonista del proceso de búsqueda de soluciones?

Desgraciadamente, no se nos enseña en nuestra formación a asumir y compartir nuestra ignorancia. Es terreno tabú. Así hay tant@s sanitari@s que ofrecen una seguridad vacía, que no resiste el encuentro frente a frentre con la angustia y el dolor ajeno.

   Aventuras y Desventuras de Los Navegantes Solitarios en El Mar de La Incertidumbre

#sentenciassanitarias: "La norma (o el protocolo) dice..."

Una estancia de unos días en el hospital da para escuchar muchas y variadas cosas, ya que al ir cambiando l@s profesionales que te ven también lo hacen los mensajes que recibes. Quizás por eso se inventaron los protocolos, para tratar de unificar criterios y no marear al personal, lo cual no es mala idea, pero... siempre y cuando no sirvan de excusa para dejar de valorar la situación concreta de la persona que tienes enfrente.

Porque claro, cuando te dicen que tras una cesárea la madre tendrá que pasar 2 o 3 horas en la zona de reanimación separada de su hija, ya parece demasiado tiempo, pero si luego llegas y te encuentras con que quienes están en esta unidad se aferran a que "el protocolo dice que tiene que estar 6 horas"... No porque la situación clínica sea más inestable, sino porque viene escrito en un papel, ya está. En otros hospitales los papeles equivalentes señalan otras cifras, en muchos de ellos más cortas, por que lo que no debe haber una base muy sólida detrás de esta norma, más bien dificultades (o perezas) para cambiar la manera de funcionar. Mientras tanto, la niña separada de su madre...

Unos días más tarde, la ginecóloga que pasa planta dice a esta misma mujer que la encuentra muy bien y que si todo sigue bien podría irse al día siguiente a casa. Vamos, que se ha tomado el tiempo en valorar el estado de la mujer y tomar una decisión a partir de éste. Pero no es ella la que vuelve el día después, sino otro compañero que dice "La norma dice que tienes que estar cuatro días", así que toca quedarse un día más. No porque esté peor, no porque haya pasado nada, sino porque viene así escrito. Y efectivamente, al día siguiente, otro ginecólogo aparece a primera hora y sin dedicar mucho tiempo ni atención a examinar el estado de la mujer, le da el alta. Total, si lo dice la norma, no va a perder el tiempo en valorar otras historias, ¿no?

Y así vamos, atrapad@s en reglamentos y protocolos que nos entretienen de tal manera que se nos olvida mirar de frente a la otra persona.

¿Prevención para pobres?

Terminado ya de leer"Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)", de Gérvas y Pérez Fernández, libro realmente recomendable tanto para usuarios como para profesionales del sistema sanitario, hay una cuestión que me inquieta. En muchos pasajes del libro se remarca de manera acertada la necesidad de abordar los problemas de salud señalando la importancia que las circunstancias socio-económicas tienes en el desarrollo de los mismos, y cómo en el sistema sanitario actual se invierten muchos más recursos en quiénes son más ric@s que en quienes viven en la pobreza. Sin embargo, se enfoca la alternativa a esta situación de manera un tanto simplista y ajena a la realidad de quienes se dice que hay que ayudar más, quienes viven en la pobreza.

Un buen ejemplo en ese sentido es la parte en la que se habla del cribado de cáncer de cuello de útero, que se da más en mujeres con difíciles condiciones de vida y que se hacen menos controles, mientras que quienes se someten más al cribado son las mujeres de clase media-alta:

"En España el diagnóstico precoz del cáncer de cuello del útero con la citología es como la búsqueda de diamantes al azar en la misma España,-una actividad sin sentido, sin beneficios y con da­ños seguros. Se debería ir a buscar los diamantes a los campos dia­mantíferos de Australia, lo que equivaldría a hacer las citologías a mujeres marginadas y excluidas (pobres, multíparas, promiscuas, drogadictas, encarceladas, fumadoras y con sida), en las que hay gran probabilidad de encontrar cánceres de cuello del útero. Por el cumplimiento de la «ley de cuidados inversos» estas mujeres mue­ren por cáncer de cuello del útero que no se diagnostica a tiempo. Hay que reenfocar la actividad del sistema sanitario y abordar el problema del cáncer de cuello del útero como un problema social, no sólo médico."

Parece una respuesta coherente y sensata, centrar los recursos en quiénes tienen más dificultades y dejar de utilizarlos en las demás, pero ¿no es caer de nuevo en una "medicina para pobres y pobre medicina", con una importante carga estigmatizadora? ¿Cómo convencer a las "mujeres pobres" de que se hagan esos controles que se señala en el texto que para otras mujeres no son necesarios? ¿Quién determina cuáles son lo criterios de inclusión en el grupo de "mujeres pobres"?

Bajo mi punto de vista, la propuesta es una buena intención lanzada al viento, pero que habría que trabajar en profundidad con grupos de mujeres afectadas para poder elaborar unos protocolos de actuación que realmente fueran válidos. Nadie mejor que ellas para explicar por qué no se hacen las citologías, que barreras encuentran y qué posibilidades habría para superarlas. Este sería el reto para poder dar una respuesta preventiva más completa.

Mientras tanto, no es mala propuesta el ejemplo que se recoge en el mismo libro sobre el caso danés:

"Buen ejemplo de intento de reversión de la «ley de cuidados in­versos» es el programa de cribado en Dinamarca. Se funda en el pago a los médicos de cabecera de una cantidad por cada citología de rutina (detección según oportunidad) realizada cada 3 años a mujeres de 25 a 65 años. Los médicos de cabecera tienen pago por capitación, son «filtro» para la consulta con los especialistas y tienen lista de pacientes (y todo danés está en la lista de un médico de ca­becera). Cada 3 años el médico de cabecera recibe un listado de mu­jeres que no se han hecho la citología. Se le ruega que las localice y que les proponga su realización, pues esas mujeres son las que más lo precisan. Al localizarlas y fomentar la citología en ellas se revier­te la «ley de cuidados inversos» y se lleva la prevención secundaria a quien más la precisa."

#sentenciassanitarias: "Te estás portando muy bien"

Mujer, 35 años. Licenciada en psicología. Preparación para la cesárea de su segunda hija. No resulta fácil poner la epidural, por lo que el anestesista debe realizar varios intentos hasta que lo consigue. Todos estos intentos se acompañan de un mantra que supuestamente debe tranquilizar a la mujer: "Te estás portando muy bien. Te estás portando muy bien".

No es que este mensaje ayude a tranquilizar, pero sí que deja clara una perspectiva desde la que a veces se trabaja en el mundo sanitario. La de quién posee un conocimiento en exclusiva e infantiliza a quién requiere de ese conocimiento, de manera que lo único que le pide es que se calle, no se mueva, no moleste, como pedimos a es@s niñ@s que creemos que lo mejor que pueden hacer es obedecer los dictados de l@s mayores, que somo quiénes "sabemos".

Y anda que no nos quejamos luego de cuando l@s "pacientes" no nos obedecen... Pero si les tratamos como a niñ@s, igual que l@s niñ@s se buscarán las mañas para seguir marcando su propio camino.

De la prevención a la promoción, mucho por andar

Continuando con la lectura de "Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)", de Gérvas y Pérez Fernández, me viene a la cabeza, sobre todo cuando hablan del desenfoque en tema preventivo de cara a quienes viven en condiciones de pobreza, un artículo de hace unos años de Myriam de Spiegelaere, y que para mí explica de manera tremendamente clara las limitaciones de la medicina preventiva cuando se aplica tal cual se hace hoy en día sobre las clases más desfavorecidas. Acá van algunos fragmentos:

¿Prevención médica=Prevención en salud?

Los mecanismos que concurren en la emergencia de los problemas de salud son más y más conocidos. La lista de los factores de riesgo para la salud no cesa de enriquecerse. Entre éstos los comportamientos individuales se estudian especialmente. Se trata pues de identificar a los individuos o a los grupos que presentan estos factores de riesgo y orientarlos hacia el sector curativo (ponerse en cuidado médico, pedagógico, psicológico o judicial) y/o “educarlos” a fin de reducir riesgos.

Esta concepción de la prevención conduce a una serie de paradojas y efectos perversos. Implica la identificación del público al que se dirige a partir de características negativas (comportamientos desviados, faltas). Una clientela particular es pues estigmatizada por la intervención preventiva. Las personas que viven en la pobreza son identificados como particularmente “de riesgo”.

La prevención como gestión de riesgos está igualmente en el origen de un profundo malentendido entre los profesionales y esta población. Para los profesionales son los comportamientos “de riesgo” los que constituyen el problema que hay que resolver (fumar, comer de forma desequilibrada, quedar embarazada antes de los 18 años). Las intervenciones pues se orientan hacia la supresión de esos comportamientos. Para las personas en cuestión, estos comportamientos constituyen muy a menudo una respuesta ajustada a un contexto de vida difícil. Esperan por tanto más bien que se les ayude a encontrar soluciones más sanas a los problemas de fondo que encuentran. Así, aunque ellos no ignoren que el fumar durante el embarazo es nocivo para la salud del niño, las mujeres muy pobres declaran que el tabaco es para ellas un mal menor que les permite en parte controlar el estrés importante al que deben enfrentarse.

De pobres a ricos

Realmente interesante la lectura de "Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias)", de Gérvas y Pérez Fernández, aporta bastante claves importantes y sobre todo estimula el análisis crítico de costumbres demasiado establecidas sin que haya respaldo evidente detrás de ella. Un ejemplo claro es el del colesterol, acá van algunos fragmentos de lo que dicen los autores:

"Entre los datos a considerar (en la tablas de riesgo) nunca se incluye ninguno referente a características socioeconómicas tipo nivel educativo, clase social, ocupación y desempleo, que son clave (los infartos de miocardio son más frecuentes entre los pobres y desempleados). Las tablas de riesgo reflejan en su concepción una visión cultural, política y so­cial neoliberal y una medicina biológica (todo ello muy directa­mente beneficioso para el negocio de los medicamentos). En la confección de las tablas de riesgo se presupone que ningún aspecto sociocultural influye en la salud, y que los «estilos» de vida son ta­les, no «condiciones» de vida.

(...)


En lo clínico, las muertes cardiovasculares evitables se deben ver en perspectiva, según lo que se puede lograr. Así, por 100.000 habitantes y año, el tratamiento correcto con inhibidores de la en­zima convertidora de angiotensina o IECA (tipo enalapril y otros) en la insuficiencia cardíaca puede evitar 308 muertes; el consejo médico breve contra el tabaco, 120; el tratamiento de la hiperten­sión, 71; el uso de aspirina tras el infarto de miocardio, 48; el trata­miento anticoagulante en la fibrilación auricular, 33; el uso de es- tatinas tras el infarto de miocardio (prevención secundaria), 14, y el tratamiento con estatinas en pacientes con riesgo cardiovascular (prevención primaria), 3 muertes. Por ello, es muy ineficiente el uso de las estatinas para prevenir muertes cardiovasculares en pa­cientes sin enfermedad coronaria.

(...)

La prevención primaria de la isquemia coronària es parte de una biopolítica que pretende convertir en norma social lo deseable y conveniente a la clase alta. En las propuestas hay algo de una visión cultural, política y social neoliberal que pone de ejemplo a los ricos, que se cuidan y tienen un estilo de vida envidiable. 

(...) 

Los pacientes que más se adhieren a instrucciones y recomendaciones médicas son los que menos lo necesitan, los más sanos (más cultos y más ricos). (...) Este comportamiento de mayor consumo de bienes sanitarios preventivos innecesarios por los más sanos y ricos explica por qué la prevención transfiere recursos de nefermos a sanos, de pobres a ricos, de viejos a jóvenes y de analfabetos a universitarios."