Junt@s y revuelt@s

Frente a la imagen del individuo y su entorno tan encarnada en al medicina actual como algo compuesto por piezas superponibles que permiten actuar sobre cada una de ellas de manera independiente, es conveniente recoger retos como el que nos plantea este artículo de Marina Garcés, recordándonos que, queramos o no, hay mucho más de unión que de separación en lo que "nosotros somos":

"Vida en común es el conjunto de relaciones tanto materiales como simbólicas que hacen posible una vida humana. Una vida humana no se basta nunca a sí misma. Es imposible ser sólo un individuo. Lo dice nuestro cuerpo, su hambre, su frío, la marca de su ombligo. Lo dice nuestra voz,con todos los acentos y tonalidades de nuestro entorno incorporados. Lo dice nuestra imaginación, capaz de componerse con realidades conocidas y desconocidas para crear otros sentidos y otras realidades. El ser humano es algo más que un ser social, su carácter relacional va más allá del hecho de que la sociedad sea el conjunto de circunstancias en las que se transform a su animalidad. El ser humano no puede decir yo sin decir al mismo tiempo nosotros.Nuestra historia moderna se ha construido sobre la negación de este principio tan
simple.

(...)

El nosotros, como horizonte cívico y/o revolucionario ha sido visto en nuestra cultura, de raíz cristiana, como la conciencia colectiva, reconciliada, que puede surgir de la superación de los cuerpos separados. Pero ¿y si los cuerpos no están ni juntos ni separados sino que proponen otra lógica relacional que no hemos sabido escuchar? Más allá de la dualidad unión/separación, los cuerpos se continúan. No sólo porque se reproducen, sino porque son finitos. Donde no llega mi mano, llega la de otro. Lo que no sabe mi cerebro, lo sabe el de otro. Lo que no veo a mi espalda lo ve alguien más... La finitud como condición no de la separación sino de la continuación es la base para otra concepción del nosotros, basada en la alianza y la solidaridad de los cuerpos vivos"

$alud

Hay que darle las gracias a la gente HIMA San Pablo por hablar tan claro. Luego dirán que no se les quiere, pero es lo que pasa por ir con la verdad por delante: lo que interesa es el negocio. ¿La salud? Esa es sólo la excusa con la que conseguir el dinero:

"Se puede hacer negocio, nuestro interés en los hospitales de Parla, Aranjuez y San Sebastián de los Reyes es entrar para tener un pie de entrada en Europa y después hacer otras cosas (...) Se puede atraer turismo sanitario de Marruecos o de otros puntos de Europa, hay que trabajar en el asunto"

Los paradigmas

Me he pasado todos los años de carrera y residencia escuchando hablar del paradigma bio-psico-social como aquel que ofrece una visión más integradora, dejando por fin atrás los esquemas meramente biológicistas tan límitados y dañinos. Y aunque en la práctica cotidiana me encontraba con que poc@s eran l@s profesional@s que se atrevían a intentar ponerlo en práctica realmente, menos todavía eran los medios que se les ofrecían por la propia estructura del sistema sanitario.

Aún haciendo una especialidad cuyo título es "Medicina Familiar y Comunitaria", este segundo apellido se invisibilizaba, olvidaba e incluso negaba de manera constante, salvo por aquell@s aguerrid@s defensor@s de "lo comunitario", de la educación para la salud y la atención a la comunidad, que tenían que hacer auténticas piruetas para conseguir proteger los tiempos y espacios que dedicaban a esta tarea.

Sin embargo, cuando hablamos de "atención a la comunidad", es difícil  ir más allá de nuestra costumbre profesional de prestar apoyo, consejo o cuidado, de esa actitud de dar a partir de nuestro convencimiento de que tenemos un saber valioso que aportar. Pero olvidamos así algo esencial, que aparte de "dar atención" se puede también "prestar atención", es decir, tomarnos el tiempo y el interés suficiente en escuchar y aprender de esta comunidad en la que queramos o no estamos insertos, y que es única y diferente a las demás, con sus dificultades pero también con sus riquezas. Ese "prestar atención", del que tan poco se habla, puede ayudarnos a entender mucho de lo que realmente podemos aportar y también de lo que podemos recibir, a nivel individual, grupal y social.

Vamos, otro paradigma. Del enfoque bio-psico-social al comunitario, y de este al "común", el construido entre tod@s, no sólo desde un polo de la relación sanitaria, aquel en el que las reglas del juego se definen dialogando y los beneficios se comparten. ¿Algo por inventar todavía?

Una milla extra

Una reflexión muy interesante de Sergio Minué, que en estos momentos de desmantelamiento de la universalidad de nuestro sistema sanitario nos ayuda a no olvidar la importancia del compromiso personal en el acompañamiento de aquellos que necesitan ayuda. Hay que defender los logros del sistema, atreverse a ensayar propuestas para mejorarlo... y asumir la "milla extra" de la que habla el texto, ese algo más que siempre se puede hacer, que nos empuja a no abandonar a nadie a su suerte, a no tirar la toalla.

"La historia de la herida de Manuel fue publicada en JAMA hace menos de un año por parte del estudiante que le atendía (Rafelson) y el tutor del mismo (Rajput). Manuel es una persona sin seguro sanitario que acudió a una clínica de estudiantes de medicina en Camden (Nueva Jersey). Allí,desde 1994, estudiantes de medicina supervisados atienden a pacientes sin aseguramiento. La herida de Manuel, anodina, pequeña, escondía un melanoma, subsidiario en países civilizados de recibir tratamiento con cirugía y quimioterapia. En esos casos, la tarea de los estudiantes no es solamente acicalar y largar ( en la terminología del Gordo, el médico cínico de La casa de Dios), sino acompañar a los pacientes proscritos en el largo camino burocrático a la búsqueda de una autorización para ser atendido. Para Rajput el buen médico cumple tres principios: “escucha al paciente, se preocupa por él y hace una milla extra”. La milla extra es pensar siempre que más puedes hacer por tu paciente. La que implica acabar practicando la medicina en el límite de la ley, sorteando normas inhumanas, pidiendo ayuda a los colegas, incurriendo en irregularidades con la esperanza de que nadie repare en ellas.

Cuando realicé un comentario en agosto pasado sobre este caso ( UIP y VIP en el País de las Maravillas) nunca pensé que una situación semejante pudiera suceder en el sistema sanitario español. El caso de Alpha Pam, el inmigrante senegalés muerto hace unas semanas aquejado de una tuberculosis (al que seguirán otros si no lo remediamos) es buena demostración de que los cambios en los sistemas sanitarios pueden ser fulgurantes.

Por desgracia en España no disponemos de programas como el Health Outreach Project que permiten a estudiantes atender, bajo supervisión, a pacientes excluidos de la atención clínica. El que los “parias” puedan recibirla depende de que el médico de familia se acoja a la objeción de conciencia ( siguiendo una iniciativa ejemplar de la semFYC), a que el administrativo regatee las normas que le imponen desde arriba, y a que el servicio de diagnóstico correspondiente falsifique la tramitación de la petición para poder realizar la prueba. 

El Real Decreto Ley 16/2012, establece que “los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España recibirán asistencia sanitaria de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta su situación de alta médica”. Pero, ¿qué es una urgencia?, ¿cuándo una enfermedad es grave?, ¿quién lo determina?.

Una tos, una fiebre inespecífica puede ser síntoma de un proceso infeccioso respiratorio viral, que todos padecemos cada invierno sin acudir al médico. Pero también la primera manifestación de una neumonía, una tuberculosis, un cáncer. Un dolor torácico en un emigrante ilegal puede ser resultado de la ansiedad que quizá genere su situación; pero también una angina inestable que quizá requiera un cateterismo ( caro, complejo) para su diagnóstico. Es el médico y el resultado del proceso diagnóstico “completo” el que permite diferenciar el grano de la enfermedad urgente de la paja de las dolencias triviales.

Por lo que se deduce de las intervenciones realizadas en el caso de Alpha Pam, la determinación de la urgencia o gravedad de un síntoma lo determina su resultado. Es la muerte del excluido lo que deviene en procedimiento inadecuado, en infracción de la ley. Ley que también se infringe si los profesionales actúan en cumplimento de su deber deontológico de atender a los pacientes que buscan en ellos atención, desobedeciendo instrucciones derivadas del Real Decreto.

No ha hecho falta un año para demostrar dolorosamente los graves efectos adversos del RDL 16/2012: las barreras a la atención sanitaria para los excluidos, el agravamiento de la ley de cuidados inversos de Tudor Hart ( los que más necesitan asistencia son los que menos la reciben), el miedo, la muerte. Y además, los riesgos para la salud pública de los asegurados, nosotros los privilegiados, que tampoco estamos a salvo de las consecuencias que tendrá para nuestra salud dejar de atender a “los que no existen” para el sistema sanitario español.

Cesar al gerente, expedientar a los profesionales, es la medida que cabría esperar de un país regido por Reinas de Corazones, deseosas siempre de cortar cabezas, por errores que solo cometieron ellas. La responsabilidad de lo ocurrido en Mallorca es evidente, y recae en la persona que propuso la norma, y el consejo de gobierno que lo aprobó."

El gobierno tóxico

"Fumar mata". Este mensaje ha calado ya tanto que nos es imposible imaginar algo más dañino que el tabaco. De ahí las reacciones de incredulidad e indignación respecto a las declaraciones del consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid sobre que habría que cambiar la ley anti-tabaco en el caso de euro-vegas.

Si nos quedamos en este detalle nos perdemos el paisaje de fondo. Efectivamente, es cuando menos inoportuno y ridículo que el máximo ¿i?responsable del sistema sanitario en una región se descuelgue con unas declaraciones de este tipo. Pero en el fondo es coherente con muchas otras decisiones políticas que se vienen tomando desde su partido en diferentes niveles de gobierno, y que terminan siendo más tóxicas incluso que el dichoso tema del tabaco. Lo que no sé es si en el rechazo total a  estas políticas estarían de acuerdo tod@s quienes ahora se llevan las manos a la cabeza.

Curiosamente he recibido hoy el libro de "The status syndrome", de Marmot, uno de los máximos expertos mundiales en salud pública. Sólo con leer la presentación que hace de los resultados de sus estudios en la solapa del libro ya va marcando algunas de las claves para la salud poblacional que nuestro querido gobierno se empeña en destruir:

• Invertir (sí, habla de inversión, no de gasto, curioso matiz) en el desarrollo infantil temprano y en el sistema educativo - No, mejor recortes y más recortes en educación, escuelas infantiles más inaccesibles para quienes menos tienen y desprestigio y desmotivación del profesorado...
• Crear trabajos seguros que den a los empleados control sobre sus carreras profesionales y recompensa a sus esfuerzos - No, mejor facilitar el despido, aumentando así la sumisión y la inseguridad, fomentar modelos de trabajo precarios e individualistas, con escaso o nulo respaldo colectivo...
• Promover sistemas de apoyo que incrementen el contacto social - No, mejor criminalizar, perseguir y amedrentar las iniciativas colectivas que se generan desde la calle, generar barreras y enfrentamientos entre ciudadan@s...

... Y así podríamos seguir. Porque el tabaco mata, sí. Pero la mala política mata mucho más. 

Hablar por hablar

La verdad es que resulta cuando menos curioso escuchar a la directora general de la OMS, Margaret Chan, hablando de la necesidad de establecer políticas sanitarias de bajo coste después del dineral que ayudó a ganar a las farmacéuticas con el tema de la gripe A. Pero bueno, dejando esto aparte hay que reconocer que lo que propone es bastante sensato: promover la utilización y promoción de los medicamentos genéricos, el compromiso con la Atención Primaria, y la educación y formación de los profesionales sanitarios. La verdad es que sólo con eso ya tenemos un programa claro de los retos a abordar para que el sentido común se alíe con la atención sanitaria.

No contenta con esto, ha remarcado que  todas las personas, "independientemente" de su capacidad de pago, deben tener acceso a una asistencia sanitaria de calidad, y ha señalado que la cobertura universal requiere "maximizar" los resultados sanitarios en favor de "todos" los ciudadanos.

Mientras tanto, en nuestro país, tras la muerte de un ciudadano de origen senegalés por tuberculosis sin haberle proporcionado la atención adecuada y habiéndosele planteado el cobro de la misma, en lo que no es si no una aplicación al pie de la letra de la nueva ley aprobada hace un año, sólo dimite el director del hospital. Las responsables últimas de esta ley, con la ministra al frente, deciden que esto no es cosa suya. Eso sí, siguen dispuestas a seguir vendiendo mentiras.

Vida y enfermedad fuera de la consulta

Un vídeo interesante para presentar la Ley de Cuidados Inversos (LAI) y cómo se reproduce en las consultas...



Y una reflexión con llamamiento a la acción incluído aún más interesante de parte de Javier Segura:

"Según el video, parecería que la forma de abordar el  problema planteado por de la LAI fuera el evitar un “sesgo” en el trato del usuario que llega a la consulta (según los autores del video, se dedica más tiempo y atención a los pacientes de mayor clase social y similares pautas culturales a las del sanitario que les atiende). Esto es muy importante.  Pero lo que principalmente nos dice la LAI es que ciertas personas con mas necesidades de salud ni siquiera se convierten en usuarios. No llegan a demandar servicios o lo hacen insuficientemente en relación a otros. Y que los servicios de salud no tienden a localizarse en las zonas con más necesidades de salud, especialmente, en los sistemas sanitarios regidos por criterios de mercado.

Es decir, hay una barrera socio-cultural que impide que las necesidades de salud de una comunidad sean equivalentes a la demanda de atención del centro de salud que sirve a esa comunidad. En esto se basa la necesidad de que el sanitario cuelgue de vez en cuando su bata y se ponga las botas para salir a la comunidad. Es decir la salud comunitaria que no esta basada principalmente en la atención a la demanda.

Por eso es importante que los profesionales de nuestros centros de salud puedan (por el tiempo disponible y por las prioridades en los objetivos a cumplir) desarrollar el trabajo fuera del centro y dirigido a poblaciones vulnerables en su práctica diaria. También justifica el que existan centros especializados en prevención y promoción de la salud enfocados especialmente a estas tareas y que sirvan de apoyo y fomento de las mismas en la red de AP (ejemplo, los CMS del Ayuntamiento de Madrid). Finalmente, señala las limitaciones de una AP que pretende resolver todos los problemas de la comunidad desde la consulta.

Se que es una visión de la Salud Comunitaria (y de la AP), y una importante matización sobre la LAI, que seguramente comparten los colegas del video ¿O no?"

Yo SÍ

Más de un año ha pasado desde que dieron la vuelta al modelo de atención sanitaria de nuestro país. Merece la pena recordarlo con la gente del yoSÍ:

Un año de exclusión sanitaria. Un año de desobediencia. Yo Si Sanidad Universal from Yo Sí Sanidad Universal on Vimeo.

¿Hacia dónde vamos?

Una vez más aparece como noticia un avance científico que permite desatar la imaginación y soñar con las posibilidades que se abren al haber clonado células embrionarias humanas. E inevitablemente aparece la lista de enfermedades a las que se podría dar respuesta gracias a este progreso: Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedades cardiacas, lesiones de la médula espinal...

Mientras tanto, llega a los tribunales el caso del hombre senegalés que murió de tuberculosis tras no haber sido atendido adecuadamente por no tener la tarjeta sanitaria. Una vieja conocida, la tuberculosis, que cuenta con un importante arsenal para acabar con ella, pero que sigue sirviendo de indicador de desigualdades, de injusticias, de pobreza y exclusión.

Seguimos avanzando a nivel técnico, deslumbrándonos con avances hace poco impensables. Mientras tanto, a nuestro lado, bien cerca, siguen muriendo l@s mism@s de las mismas enfermedades de siempre, para las que desde hace tiempo se conocen remedios.

¿Para cuándo entenderemos que la salud es cosa de tod@s?

Farmacéuticas y mercado global

Acá va un interesante análisis de Kalman Applbaum sobre el mercado global de la salud y el papel de las farmacéuticas en el diseño del mismo. Para leer atentamente:

   Marketing Global HealtH Care - The Practices of Big pHarMa by Dani García