Directo al fármaco

Siempre es interesante leer a Laporte, pero la entrevista que le hicieron en La Vanguardia es un tremendo ejemplo de síntesis sobre los mensajes clave que el público en general debería conocer sobre el uso y abuso de medicamentos. Merece la pena, así que por acá lo dejo copiado...

La diferencia entre un medicamento y un veneno radica en la dosis.

¿Analiza fármacos que ya están en el mercado?
Sí, porque cuando un fármaco sale al mercado ha sido probado por unos pocos miles de voluntarios, pero al comercializarse en todo el mundo es tomado por millones de personas y es entonces cuando pueden aparecer efectos indeseados, en ocasiones con desenlace mortal.

¿Cuál es el medicamento que más gente ha matado?
La aspirina, porque es el medicamento que más gente ha tomado y la  percepción de su riesgo está distorsionada. A dosis bajas -cien miligramos al  día- es un excelente protector cardiovascular, pero a dosis analgésicas -un gramo- puede producir hemorragia gastrointestinal.

¿Hay datos?
En Catalunya se producen unos 3000 casos anuales de hemorragia  gastrointestinal de los que un 40% son atribuibles a la aspirina y a otros antiinflamatorios. En EE.UU. mueren al año por hemorragia gastrointestinal por antiinflamatorio unas 15.000 personas; mientras que de sida mueren  12.000.

Impactante.
Cualquier enfermedad puede ser producida por un medicamento: un infarto de miocardio por un antiinflamatorio y por muchos otros fármacos; una  neumonía, cualquier enfermedad neurológica o patología psiquiátrica puede ser favorecida por medicamentos.

Veo que lo de los efectos secundarios va en serio.
Muchos causan depresión, como algunos que tratan la presión arterial o los diuréticos en personas de edad avanzada. Los medicamentos para el insomnio pueden provocar crisis de agresividad, muchos casos de irritabilidad al levantarse se debe a medicamentos de este tipo, como las benzodiacepinas u otros hipnóticos de acción corta.

¿Estamos hipermedicados?
Sí, llegamos al punto de que cuando una persona está triste se dice  coloquialmente que esta depre. Los antidepresivos solo sirven para una depresión profunda, y la tristeza no es una enfermedad, es una reacción saludable.

¿No hay medicamento sin efectos indeseados?
No, cada medicamento tiene su peaje. La Agencia Europea del Medicamento calcula que cada año fallecen en Europa 197.000  personas a causa de efectos adversos. En EE.UU. los efectos adversos son la cuarta causa de muerte, detrás del infarto de miocardio, el ictus y el cáncer; y por encima de la diabetes, las enfermedades pulmonares y los accidentes de tráfico.

¿Es una lotería?
No, si la toma o la prescripción del medicamento fuera más atenta a los  riesgos que conlleva se calcula que se podría evitar entre un 65% y un 75% de estas muertes.

Anunciar fármacos por televisión debería estar prohibido.
Opino lo mismo. En España solo se pueden anunciar los que no financia la Seguridad Social, sino la arruinarían. Somos el país de Europa que en relación al PIB, más medicamentos consume.

Hablemos de sus precios.
Son arbitrarios. Fabricar el medicamento más caro, de cien a quinientos  euros, no cuesta más de dos euros incluyendo el envase. Supuestamente pagamos el esfuerzo de investigación. Pero entre un 30% y un 40% del gasto medio de los laboratorios se destina a la promoción comercial.

El precio lo negocia el Gobierno.
Sí, pero con poco éxito. En España el precio del medicamento está  alcanzando el de Alemania que nos duplica la renta per cápita.

Qué gran negocio.
Según el informe de desarrollo de la ONU es el tercer sector económico detrás de la industria armamentística y el narcotráfico.

Dicen que se inventan cada año nuevas enfermedades.
Sí, sobre todo en relación con la mente y el sexo. Convierten la timidez en enfermedad y la medicalizan. Ahora se han inventado la disfunción sexual femenina: “Padeces disfunción sexual femenina..., no se ría...

De acuerdo.
…Si en los úlitmos seis meses has rechazado una proposión de relación sexual o no has tenido una con satisfacción plena”. Cada vez que se reúne uno de los comités de hipertensión arterial (el estadounidense, el europeo, o el de la OMS) bajan el nivel de presión arterial considerado normal, y lo mismo ocurre con el colesterol.

Explíqueme.
En pocos años se ha disminuido de tal manera el límite de normalidad del colesterol que cada vez hay más población que debe tratarse. En EE.UU. ha aumentado de 3 millones de personas a 25 en 10 años.

Asombroso.
La industria farmacéutica dedica el doble (en España el triple) de su  presupuesto a promoción comercial que a investigación. Una visita del  representante comercial viene a generar unas 35 nuevas recetas del  medicamento. Lo asombroso es que no haya en Sanidad una especie de central de compras de medicamentos con gente formada.

¿Quién se ocupa de la formación continuada del personal sanitario? 

Los laboratorios, así que es muy difícil asegurar que no haya una influencia de intereses comerciales.

Diagnosticar... ¿sin límites?

Un libro que parece interesante, recomendado desde el blog de Gestión Clínica y Sanitaria: Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Puede ser una buena oportunidad para ponerse al día y reflexionar sobre los límites del proceso diagnóstico, sobre todo al aplicarlo sobre población sana, como comenta el autor en la introducción. Porque si no, apoyándonos en el mito del aumento de la esperanza de vida, lo que se consigue es disminuir la esperanza de vida libre de enfermedad, incrementando la sensación de vulnerabilidad y la dependencia de las instituciones médicas. ¿Es eso lo que queremos ofrecer como profesionales sanitarios? 


Overdiagnosed by Dr. H. Gilbert Welch, Dr. Lisa Schwartz, and Dr. Steven Woloshin, Excerpt

Realmente deprimente

Muchas veces por diferentes sitios llegan informaciones complementarias que ayudan a hacerse una idea más completa de por dónde andan las cosas. Es el caso en esta ocasión con el tema de los tratamientos para la enfermedad mental, con un vídeo concreto y directo sobre la influencia del marketing en este campo (que llega acá a través de Rafa Cofiño) y una reflexión sobre la eficacia de los antidepresivos realmente interesante que publican los compañeros de postPsiquiatría. Ahí van...

Acerca de la (deprimente) eficacia de los antidepresivos

En el libro La invención de trastornos mentales, varias veces recomendado en este blog, González Pardo y Pérez Álvarez proporcionan el dato de que hacia 1980 la depresión era un trastorno infrecuente, que afectaba de 50 a 100 personas por millón, mientras que estimaciones de la década que acabamos de dejar atrás, la sitúan en torno a 100.000 personas por millón. Si creemos (y decimos creemos porque dadas las pruebas existentes parece efectivamente una cuestión de fe), como se dice desde ciertos sectores de la profesión, que estamos ante una enfermedad cerebral causada por desequilibrios en la neurotransmisión, habría que preguntarse qué ha pasado en el cerebro humano en estas tres décadas para que donde antes había un depresivo, ahora haya 1000. Se nos responderá, sin duda, que lo que ocurre es que antes se infradiagnosticaba. O sea, que antes (en 1980, no en el siglo XVII, es decir, hace relativamente poco porque al menos uno de los autores del blog recuerda ese año) teníamos 999 personas sin diagnosticar de depresión por cada 1000 enfermos que tenemos hoy, las cuales no recibían tratamiento mientras que ahora sí se benefician de él. Ello nos llevaría a la conclusión de que la gente era mucho más infeliz o que incluso se suicidaban más en 1980 que en 2010 pero no nos parece que haya datos que sugieran semejante cosa (vale, admitimos que la movida madrileña, los chistes de Morán y Naranjito pudieron ser equivalentes depresivos, pero aún así, las cuentas no nos salen...).

Y además estos datos son más llamativos si tenemos en cuenta que es en la década de los 80 cuando empiezan a comercializarse los nuevos (y caros) antidepresivos, con el ejemplo paradigmático del Prozac. En Medicina hemos visto cómo la aparición de los antibióticos provoca una disminución de las cifras de morbilidad y mortalidad por procesos infecciosos. O cómo la aparición y desarrollo de los antirretrovirales han conseguido aumentar muchísimo la esperanza de vida en los pacientes con VIH. O cómo el desarrollo de los tuberculostáticos convirtió la tuberculosis en una enfermedad muy poco frecuente. Pero resulta que la aparición de los nuevos (y caros) antidepresivos, supuestamente eficaces y bien tolerados (y, por si no lo hemos mencionado, caros) no sólo no consiguen reducir las cifras de depresión, sino que éstas aumentan 1000 veces... Hay que reconocer que la depresión, para ser una enfermedad biológica de naturaleza neuroquímica, se comporta más bien como un índice de ventas propulsado hasta el infinito para mayor gloria y beneficio de alguna afortunada empresa (¿y por qué se nos habrá ocurrido esta comparación?).

Y tras estos comentarios, querríamos detenernos en la cuestión de la eficacia de los antidepresivos que prescribimos (y que tanta gente toma). Hoy en día, creemos, impera la norma no escrita del "a lo mejor algo ayuda". Y lo señalamos porque nosotros también la hemos usado: "es un duelo reciente, pero le mando el antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda", "le han echado del curro, pero le mando el antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda", "sus padres se han separado, pero le mando el antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda"... Para cada dificultad vital, prescribimos (y reconocemos el plural) algún antidepresivo, muchas veces minusvalorando efectos secundarios muy molestos como mareos, somnolencia, temblores, náuseas, disfunción sexual más que frecuente... Y minusvalorando también efectos secundarios muy raros pero muy graves, como el síndrome serotoninérgico...

Por no hablar de cómo creamos el rol de enfermo en gente que sufre por dificultades de la vida que ninguna pastilla solucionará y que, en vez de tener que sacarse las castañas del fuego y buscar sus propios recursos y el apoyo en su entorno, sale de nuestras consultas con el mensaje de que no tiene que trabajar, de que su familia tiene que aguantarse si quiere estar todo el día sin hacer nada y de que tiene que esperar tranquilito, sin tomar ninguna decisión, hasta que en unas semanas, la pastilla le anime... Y si no le anima, le mandamos otra... Y si no le anima, se las cambiamos por otras dos y le añadimos lamotrigina... Y si no le anima y nos cae bien, le metemos aripiprazol, que también es barato e inocuo... Y si nos cae mal, entonces decimos que es usted un histérico y que busca refugio en la psiquiatría, pero no le quitamos ninguno de los fármacos... 

Tal vez exageramos,  pero la base real es tan real...

Externalizando...

En estos tiempos de globalización y búsqueda de localizaciones donde la producción pueda rendir máximos beneficios, también las grandes farmacéuticas han encontrado la manera de aprovechar las condiciones de pobreza y las dificultades de acceso a la salud de la población para realizar ensayos clínicos más baratos fuera de EEUU y Europa Occidental. Además, estos ensayos permiten generar información más útil de cara a la aceptación de los nuevos fármacos por las autoridades competentes, dada la menor supervisión a la que están sometidos en estos espacios más vírgenes (por ejemplo no están obligados a la publicación de los resultados de los mismos).

Al menos esto es lo que publican en un extenso artículo en Vanity Fair...

Una apuesta clara

Luis Palomo publica una interesante y contundente reflexión en Salud 2000 sobre la necesidad de asumir una postura clara y apostar en lo concreto por la Salud Pública, especialmente en estos momentos de reajustes socio-económicos que tanto impacto tiene en la salud. Echo en falta que no cuestione el papel que juega el rol de "profesional" respecto a la participación y transformación social. Ahí van algunas perlas:

"- Es más convincente medir el progreso por la reducción de las privaciones de los pobres que por el enriquecimiento aún mayor de los opulentos.
- La salud pública ha visto rebajada su estructura orgánica y ha perdido influencia técnica y política.
- Los profesionales de la salud pública no pueden quedarse encerrados en la obediencia debida a la autoridad ni en la disensión especulativa.

(...)


Los profesionales de la salud pueden hacer mucho por reducir las desigualdades. Los médicos generalistas ingleses afirman que puede lograrse mucha salud con medidas fiscales y legales; que, en ocasiones, los servicios médicos incrementan la desigualdad; que los copagos aumentan la desigualdad; que la buena práctica clínica tiene impacto en la salud pública, y que se necesita investigación tendente a mejorar la prestación de servicios para no incrementar la desigualdad en salud. Otros autores enuncian actuaciones que pueden reducir las desigualdades, entre otras, aceptar que las desigualdades existen, y que son un problema de salud importante; admitir que como cualquier aspecto que afecta a la salud, independientemente de su origen biológico o social, incumbe al terreno profesional de la medicina; admitir y reconocer la naturaleza complementaria del sector de los cuidados informales de salud y su papel en mejorar las desigualdades en salud; desarrollar una práctica clínica sensible a las clases sociales, al género y a la raza; examinar qué asistencia sanitaria y qué protocolos pueden reducir las desigualdades en salud; emprender investigación cualitativa para comprender mejor los efectos del proceso de estratificación social y sus consecuencias en la práctica clínica; emprender investigación cuantitativa (ensayos clínicos) para conocer el efecto potencial de las intervenciones destinadas a reducir las desigualdades; participar en iniciativas de mejora de la salud en el entorno doméstico, escuelas, ciudades y espacios públicos; no olvidar que los médicos en su práctica pueden producir sesgos de género (mayor esfuerzo terapéutico en los hombres que en las mujeres ante los mismos problemas de salud), y aprender cómo se desarrollan alianzas con los medios de comunicación, para colocar los resultados de las desigualdades de salud en las agendas políticas y sociales."

Descargar artículo completo

Las donaciones son complicadas... para el que las recibe

Otro estudio interesante que hace llegar Martín Canas a través de e-farmacos, que ofrece datos concretos que ayudan a entender que la respuesta a las desigualdades en salud no se pueden arreglar a golpe de donación ni mucho menos presionados por la urgencia:

Resumen en castellano

Dar es mejor que recibir: cumplimiento de las directrices de la OMS sobre las donaciones de medicamentos entre 2000 y 2008

Objetivo

Evaluar las donaciones de medicamentos en lo que respecta a su adhesión a las directrices sobre donación de medicamentos propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Métodos

En 2009 se realizaron búsquedas bibliográficas de las publicaciones académicas y legas (artículos de revistas, artículos en la prensa, así como las páginas web del sector farmacéutico y de los donantes) para identificar los informes sobre donaciones de medicamentos realizadas desde el año 2000 hasta el 2008. Se excluyeron las publicaciones centradas en los mecanismos moleculares de la acción farmacológica, las descripciones generales de las directrices o las donaciones únicas y específicas de medicamentos anteriores al año 2000. En los casos en los que se contó con suficiente información, se evaluó el cumplimiento de cada uno de los 12 artículos de las directrices de la OMS.

Resultados

Encontramos 95 artículos en los que se describían 96 casos de donaciones de medicamentos entre 2000 y 2008, de los cuales, 50 se realizaron en respuesta a situaciones de desastre, 43 estaban relacionados con la donación a largo plazo de un medicamento para tratar una enfermedad específica y 3 versaban sobre el reciclaje de fármacos. Las donaciones relacionadas con desastres fueron menos proclives a cumplir las directrices, en particular en relación a satisfacer las necesidades de los destinatarios, la garantía de calidad y la fecha de caducidad, el envasado y el etiquetado, así como la gestión de la información. Los países receptores tuvieron que hacer frente a los costos de la eliminación de los medicamentos recibidos mediante donaciones inapropiadas. Aunque las donaciones a largo plazo fueron más propensas a cumplir las directrices de la OMS relacionadas con la garantía de calidad y el etiquetado, no siempre se ajustaron a las necesidades de los destinatarios. Por otra parte, frenaron la producción y el desarrollo farmacológicos a nivel local.

Conclusión

Las donaciones de medicamentos pueden perjudicar más que beneficiar a los países receptores. La consolidación de las estructuras y los sistemas de coordinación y seguimiento de las donaciones de medicamentos, así como la seguridad de que se realicen en función de las necesidades de los beneficiarios, mejoraran la adhesión a las directrices sobre la donación de medicamentos establecidas por la OMS.

Leer estudio original

La industria frauduléntica

A través de e-fármacos, Martín Canas hace llegar este estudio que refleja cómo se hacen las cosas desde las farmacéuticas:

La industria farmaceutica sobrepasa a la industria militar en fraudes al gobierno estadounidense

Sidney Wolfe difundió los resultados de un nuevo estudio de la organización Public Citizen.


El estudio identificó que la industria farmacéutica se ha convertido en la mayor responsable de fraude al gobierno federal, superando a la industria militar. En los últimos 20 años pagó casi 20.000 millones de dólares en multas por incumplimientos de la Ley de Reclamaciones Falsas. Más del 50% de las multas de la industria fueron pagadas por solo 4 compañías: Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer y Schering-Plough. En promedio el 74% de las causas y los montos abonados se produjeron en los últimos 5 anos.

El estudio revela que la industria de medicamentos se ha convertido en el mayor defraudador del gobierno federal, según lo determinado por los pagos que ha hecho por violaciones de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA, por sus siglas en ingles), superando a la industria militar, que siempre había sido el líder. Así el trabajo observó que los casos de la industria farmacéutica dieron cuenta al menos del 25 % de todos los pagos de la FCA federales, durante el último decenio, en comparación con 11 por ciento en la industria de defensa. Las causas civiles y penales se han incrementado dramáticamente.

De la persona, la enfermedad y la autonomía

Resulta interesante la lectura de los artículos de Eric Cassell recogidos en "La persona como sujeto de la medicina", especialmente cuando se sumerge en el mundo de la enfermedad como desconexión parcial del entorno y en su triple vertiente de dolencia (alteración de la función), padecimiento (interpretación del paciente de lo que le pasa) y afección (interpretación del médico) y al abordar la mitología bioética respecto al tema de la autonomía del sujeto enfermo.

Se trata de un material estimulante, que abre a una visión más compleja y completa de algo tan común y al mismo tiempo tan poco reflexionado como es el "ser enfermo" y que puede ayudar a dialogar y debatir sobre el tema... ¿existe realmente la "persona enferma"? Yo tengo mis dudas, pero creo que aporta claves interesantes sobre la enfermedad y su vivencia.

Gervás y las vacunas

Como ha demostrado conocimiento y sentido común respecto a otros temas de salud pública, creo que es interesante leer el siguiente texto de Juan Gervás sobre la libertad de vacunación (recogido en el blog de Miguel Jara). Creo que aporta elementos sensatos a este debate en el que tan fácil es caer en posturas maniqueas:

Las vacunas tienen una historia más que bicentenaria en la que han demostrado su efectividad y su seguridad. La primera vacuna, la “vacuna” propiamente dicha, logró erradicar la viruela, enfermedad que mataba y deformaba a los humanos. En otro ejemplo, la difteria mataba a uno de cada diez enfermos antes de la vacuna y de los antibióticos. La rabia es todavía hoy enfermedad mortal sin más tratamiento que la vacunación precoz.

Toda intervención sanitaria tiene perjuicios y sólo una pocas compensan por sus beneficios. Este balance se inclinaba claramente a favor de las primeras vacunas, de las tres citadas y de alguna más, como la vacuna frente al sarampión o para prevenir la hepatitis B o contra la rubeola (que evita los daños al feto) o para evitar la parotiditis. Frente a estas enfermedades graves por su mortalidad, morbilidad y/o secuelas, como también ante la poliomielitis, los efectos adversos de las vacunas eran irrelevantes.

Los tiempos han cambiado y el campo de las vacunas se ha ampliado. Cada vez se aplican para enfermedades más infrecuentes y/o más leves y con menos conocimientocientífico. Además, se emplean nuevas técnicas para mejorar la efectividad de las vacunas, bien conservantes, bien adyuvantes, sin que se sigan a largo plazo sus efectos (o se termine aceptando su retirada, como el timerosal). Sin embargo, algunas alarmas parecen falsas, como la asociación de la vacuna triple vírica con el autismo.

Al tiempo, el costo de las nuevas vacunas es de tal calibre que ya es historia la crisis de los noventa del pasado siglo, cuando en EEUU hubo escasez de algunas vacunas básicas, como la antitetánica, por su falta de beneficio comercial. En el siglo XXI las vacunas se han convertido en un próspero negocio que logra hacer “pasar” de lo público a lo privado a personas clave.

Las vacunas recientes han sido rechazadas por parte de la población, a la que se ha atemorizado mediante mecanismos múltiples para lograr su participación. Son buen ejemplo de estas políticas irresponsables las vacunas contra el virus del papiloma humano y la vacuna contra la gripe. En el caso concreto de la gripe A de 2009-10 la situación rozó lo esperpéntico, con contratos nunca desvelados entre el Gobierno y los laboratorios farmacéuticos.

Plantean dudas las vacunas contra el neumococo, el rotavirus, el Haemophillus influenza, el meningococo y la varicela. Con todo, estas vacunas pueden tener sentido en alguna situación o caso clínico concreto.

En otras, como la vacuna contra la gripe y la vacuna contra el virus del papiloma humano, se desconoce el valor de la inmunidad natural y la efectividad de las vacunas (su fundamento científico es lamentablemente endeble).

Las vacunas no son obligatorias en España. Existe legislación que prevé su aplicación obligatoria, pero ensituaciones excepcionales. Sin embargo, tienen razón quienes abogan por la libertad de vacunaciónrespecto a que de facto el calendario vacunal infantil se presenta como necesario para múltiples acciones, desde inscripción en guarderías/escuelas a viajes. Otro tanto sucede con ancianos en situaciones como asilos/residencias, e incluso para el personal sanitario (por ejemplo, respecto a la vacuna contra la gripe). Esabsurdo pretender imponer a la fuerza las vacunas, y ello genera rechazo y descrédito, como su presentación tipo “medicamentos milagrosos”.

Quienes rechazan las vacunas se “aprovechan” de la inmunidad de rebaño que provoca el uso masivo de las mismas. Por ejemplo la poliomielitis disminuye también entre los no vacunados por la protección que conlleva el que la mayoría se vacune y eso dificulte la circulación del virus de la misma. Los no vacunados actúan de “gorrones” pues disfrutan de los beneficios sin estar expuestos a perjuicios. Por esta cuestión ética su actitud es reprobable desde el punto de vista de los vacunados. Y en la práctica deberían aceptar al menos las vacunas básicas mencionadas y las que no conllevan inmunidad de rebaño, como la antitetánica.

En todo caso, el principio ético de la autonomía exige que se informe detalladamente de beneficios y perjuicios a los padres y adolescentes (en el caso del calendario infantil) y a las personas a vacunar en general para que puedan tomar una decisión apropiada. También conviene señalar los frecuentes fallos de las vacunas,cuya aplicación nunca conlleva inmunidad completa para siempre. Es este consentimiento informado (no simplemente “firmado”) el que podría dar razón a los que defendemos las vacunas como un tesoro que no conviene dilapidar, ni con engaños ni con su ampliación sin límites y por intereses comerciales.

Nada es inocuo... el paracetamol tampoco

Después de haber recomendado a diestro y siniestro el uso del Paracetamol para evitar los "terribles" peligros de los AINEs, creo que viene bien darse una vuelta por la web de El Supositorio y repensarse el tema, o al menos, ser más cauto. Copio la reseña, que a su vez cita a otros...

Feralganes y catiles de 1 gramo

A raíz de la publicación en el BMJ de un artículo breve refiriendo dos casos de insuficiencia hepática por paracetamol a dosis máximas en pacientes de bajo peso, los amigos de Hemos leído han publicado un comentario sobre la utilización de la dosis máxima recomendada de 4 gramos por día en nuestro país. La dosis de 1 gramo por comprimido entero, efervescente o sobre se ha popularizado en nuestro país de la mano de dos populares marcas. De una de ellas, precisamente la única dosis financiada por el SNS es la de 1 gramo, habiendo pasado a especialidad publicitaria el resto de dosis.

El consumo de paracetamol es masivo en cualquier país desarrollado. En España, según elObservatorio del Uso de Medicamentos de la Agencia Española del Medicamento con datos hasta 2006, el consumo en DDD se ha triplicado entre el año 1992 a 2006. 

Desde hace muchos años, se viene advirtiendo sobre la necesidad de minimizar el posible daño hepático de este medicamento al ser consumido por grandes poblaciones heterogéneas, en peso, hábitos y a cualquier edad. En el 2009, la FDA publicó un informe, que en Hemos Leído recuerdan, donde se efectuaban recomendaciones muy adecuadas a este problema. La falta de difusión y de aplicación de estas recomendaciones son un buen ejemplo de cómo la difusión de buenos documentos, que deberían modificar las pautas de muchos prescriptores, no se conocen y pasan al olvido. Una labor de las agencias reguladoras y de la gestión de los servicios sanitarios sería destacar este tipo de informes, y difundirlos de una manera que lleguen a todos. ¡Esfuerzo e imaginación, amigos gestores sanitarios, a todos los niveles!

-  limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg.

- disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg(menor en caso de consumo crónico de alcohol).

- limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de 325 mg.

- limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media.

- eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos. 

- utilizar en el etiquetado fuertes advertencias sobre las dosis a utilizar .

Rafa Bravo en 2006 ya nos avisaba de este problema. 

Es un tema que no debe caer en el olvido. Todos debemos revisar nuestra actuación y evaluar en los pacientes las dosis que están usando de forma aguda o crónica y tener en cuenta todas estas recomendaciones.