Escribía Canguilhem en su texto "La salud, concepto vulgar y cuestión filosófica" que el médico es aquel que acepta ser instruido por la persona que acude a él respecto a aquello que tan sólo esa persona en concreto puede ofrecerle, y que es la experiencia propia y subjetiva de su cuerpo, los síntomas que se hacen presentes aunque su sentido no se comprenda del todo. Es necesario para eso que de el paso de ser un médico para ser su médico, que salga de sus conocimientos teóricos y sus propias experiencias para abrir, en primer lugar, la puerta a la experiencia concreta y propia del que tiene enfrente. Porque, según este filósofo, antes que una respuesta, el que acude en busca del médico lo que pide es un marco de referencia que dé sentido a una experiencia que le supera.
Me acordaba de este texto tras haber pasado esta mañana por la consulta del pediatra y haber recibido los consejos habituales sobre "los cólicos hay que aguantarlos, no se puede hacer nada más". Me acordaba de la cantidad de veces que yo mismo he dado esa respuesta a tantos padres y madres que acudían a Urgencias durante mi rotación de pediatría. Y efectivamente, no habrá remedio, cura ni receta mágica. Pero quizás lo que se busque no sea tanto eso sino el soporte que se echa en falta frente a la angustia del llanto inconsolable. Al igual que hay que ofrecer consuelo a una bebé, también se echa en falta recibirlo desde otros lados.
Y sin embargo, la medicina actual frecuentemente se convierte en una máquina expendedora de recetas y normas, que llegan incluso al límite de poder escuchar frases como "no será tanto como me está contando", "es imposible que esa medicina le haya provocado ese efecto", "algo tiene que haber mejorado con esto que le he recetado"... Y tantas otras que transmiten claramente un mensaje anulador sobre la propia experiencia, cerrando el paso a poder expresar la propia necesidad sentida.
En demasiadas ocasiones he encontrado que la relación médico-paciente se construye con grandes dosis de desconfianza y escepticismo, de manera que no se toma muy en serio o incluso se descalifica la experiencia relatada por el que acude buscando asistencia sanitaria.
Quizás sea por la sensación del profesional de que "debe" dar respuesta y solución para los problemas planteados (se supone que para eso se le ha formado, ¿no?). O por la falta de disposición y preparación para escuchar en profundidad lo que cada persona que acude a la consulta lleva consigo, de manera que la relación se mueve muchas veces en un nivel superficial en el que el paciente cuenta lo que cree que el médico quiere oír y éste trata de ofrecer respuestas concretas y efectivas para estos problemas que no responden a la necesidad real de la persona.
Se produce así un diálogo de sordos por la incapacidad de recoger la demanda concreta y real que la persona trae consigo. No la que enuncia, sino la que realmente le ha movido a ir al encuentro del médico y que puede, efectivamente, ser difícil de expresar, al superar la capacidad de la propia persona para entender y elaborar lo que está viviendo. Precisamente por eso acude a buscar ayuda. Pero si no somos capaces de escuchar, acoger y asumir esa demanda como algo realmente importante, se llevará tan sólo una receta que responde a un protocolo elaborado para la población que tiene problemas similares al manifestado.
Y la experiencia personal, única, particular de cada persona quedará así colgada en el vacío, sin respuesta, si no sabemos recoger la demanda real que nos presenta al no encuadrarse fácilmente en las categorías patológicas dadas por la ciencia médica. Olvidamos así que no es la gripe, o los cólicos, o la neumonía lo que empujan a la persona a buscar ayuda médica. Es la angustia, la inseguridad, la incapacidad, la sensación de estar siendo superado por la experiencia concreta de "enfermedad".
No se trata de renunciar a la parte más científico-técnica, a los protocolos y a las evidencias. Pero si no incorporamos la experiencia personal de "enfermedad" como clave primera y principal del proceso asistencial, andaremos dando palos de ciego.
28 ago 2010
4 ago 2010
Fuera vacunas
El Ministerio de Sanidad decide retirar las vacunas de la gripe A no utilizadas, aunque no retira le exigencia de pago a las CCAA por las mismas, gasto que asciende a 28 millones de euros. Un buen negocio, si señor... Pero lo peor es la poca disposición a aprender de los propios errores: una de las soluciones que parece que se barajan es la doble vacunación. Si no quieres más, toma dos tazas.
2 ago 2010
Bio/tanato-política
Buceando en estudios sobre biopolítica, dentro del libro Biopolítica: Rastros y Rostros aparece un articulo muy interesante de Mendiola Gonzalo en el que merece la pena profundizar, La bio(tanato)política moderna y la producción de disponibilidad, en el que aborda la importancia de los espacios que nos van conformando a lo largo de nuestro desarrollo, marcándonos límites y expectativas, al mismo tiempo que complementa la visión clásica del origen de la biopolítica y su preocupación por hacer vivir a la población con la necesaria complementariedad de un regimen tanatopolítico (es decir, basado en la muerte) que permita la existencia del primero. Así, el que en el siglo XVIII surgieran los regímenes disciplinarios y centrados en el cuidado y mantenimiento de la vida se vio respaldado por los regímenes coloniales que, a costa de permitir y potenciar la muerte de muchos, creaba la riqueza suficiente para cuidar la vida de otros. Hoy en día estos espacios han cambiado y al mismo se mantienen, más inmbricados aún si cabe. ¿Cuántos espacios de dejar morir son necesarios para permitir que nos centremos en hacer vivir a algun@s de nosotr@s?
7 jul 2010
El curioso caso de la Colchicina
En el boletín de julio de Nogracias recogen un artículo interesante aparecido en el New England Journal of Medicine sobre la colchicina:
En julio de 2009, la FDA anunció oficialmente lo que los médicos saben desde hace tiempo, que la colchicina es eficaz en los brotes agudos de la artritis gotosa. La planta de la colchicina se utiliza en el tratamiento de la gota desde hace más de 3.000 años, y su uso en tabletas está en el mercado desde el siglo XIX, ahora como tratamiento de segunda línea. Sorprende, por tanto, que la FDA haya aprobado una nueva versión de la colchicina (Colcrys), otorgando al fabricante (URL Pharma) 3 años de exclusividad de mercado, sobre la base de que. a pesar de su longevidad, nunca había sido oficialmente aprobada para una indicación determinada, aunque la FDA había evaluado y aprobado una píldora con colchicina y probenecid (Laboratorios Watson) para su uso en la gota. Una vez obtenida la licencia, el fabricante de Colcrys demandó a las otras versiones de la colchicina para eliminarlas del mercado y aumentó el precio, de 0,09 dólares por pastilla a 4,85 (50 veces más). Los programas estatales de Medicaid, con 100.000 recetas de colchicina al año, pasarán de 1 millón a 50 millones de dólares anuales. El caso de la colchicina es muy expresivo, pone de manifiesto las graves limitaciones en la identificación de la innovación en el mercado farmacéutico.
Artículo original del NEJM
En julio de 2009, la FDA anunció oficialmente lo que los médicos saben desde hace tiempo, que la colchicina es eficaz en los brotes agudos de la artritis gotosa. La planta de la colchicina se utiliza en el tratamiento de la gota desde hace más de 3.000 años, y su uso en tabletas está en el mercado desde el siglo XIX, ahora como tratamiento de segunda línea. Sorprende, por tanto, que la FDA haya aprobado una nueva versión de la colchicina (Colcrys), otorgando al fabricante (URL Pharma) 3 años de exclusividad de mercado, sobre la base de que. a pesar de su longevidad, nunca había sido oficialmente aprobada para una indicación determinada, aunque la FDA había evaluado y aprobado una píldora con colchicina y probenecid (Laboratorios Watson) para su uso en la gota. Una vez obtenida la licencia, el fabricante de Colcrys demandó a las otras versiones de la colchicina para eliminarlas del mercado y aumentó el precio, de 0,09 dólares por pastilla a 4,85 (50 veces más). Los programas estatales de Medicaid, con 100.000 recetas de colchicina al año, pasarán de 1 millón a 50 millones de dólares anuales. El caso de la colchicina es muy expresivo, pone de manifiesto las graves limitaciones en la identificación de la innovación en el mercado farmacéutico.
Artículo original del NEJM
La crisis mata y deja morir...
Ahora que se habla tanto de la necesidad de ajustarnos el cinturón y de lo mucho que se gasta en temas sociales y sanitarios (sin que se abra debate sobre otros temas como el de los gastos militares, por ejemplo), es interesante leer el artículo de David Stuckler y colaboradores que publican en el British Medical Journal y que Javier Segura resume en el blog de Salud Pública y algo más. En él se analiza la repercusión del gasto social y sanitario sobre la mortalidad de la población, y concluyen que por cada 80 € recortados por persona en ayudas a desempleados, discapacitados, jubilados, familias y niños, la mortalidad general puede incrementarse casi un 1% (0,99%), la debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2%.
También resaltan otro asunto interesante y que parece ser que en Reino Unido se ha debatido bastante, ya que allí han recortado en gastos sociales pero manteniendo el presupuesto del Sistema Nacional de Sanidad. Pues resulta que el gasto social es el que tiene más repercusión que la variación en los ingresos globales y que el gasto sanitario sobre el descenso de mortalidad general y la provocada por el alcoholismo, enfermedades cardiovasculares y la tuberculosis. Está visto que hay que hacer abordajes globales si se quiere ser efectivo de verdad...
Tabla 1 Efecto de 80€ (o 100$) de incremento en ingresos, gastos sociales y gastos sanitarios por persona en la mortalidad especifica en 15 paises de la UE, 1980-2005 (paridad en poder adquisitivo en € de 2000) . Fuente: David Stuckler, Sanjay Basu, Martin McKee. “Budget crises, health, and social welfare programmes”. BMJ 2010;340:c3311
También resaltan otro asunto interesante y que parece ser que en Reino Unido se ha debatido bastante, ya que allí han recortado en gastos sociales pero manteniendo el presupuesto del Sistema Nacional de Sanidad. Pues resulta que el gasto social es el que tiene más repercusión que la variación en los ingresos globales y que el gasto sanitario sobre el descenso de mortalidad general y la provocada por el alcoholismo, enfermedades cardiovasculares y la tuberculosis. Está visto que hay que hacer abordajes globales si se quiere ser efectivo de verdad...
Tabla 1 Efecto de 80€ (o 100$) de incremento en ingresos, gastos sociales y gastos sanitarios por persona en la mortalidad especifica en 15 paises de la UE, 1980-2005 (paridad en poder adquisitivo en € de 2000) . Fuente: David Stuckler, Sanjay Basu, Martin McKee. “Budget crises, health, and social welfare programmes”. BMJ 2010;340:c3311
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Countries were Austria, Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Ireland, Italy, Luxembourg, Netherlands, Portugal, Spain, Sweden, and United Kingdom. Robust standard errors in parentheses clustered by countries to reflect non-independence of sampling.
¿Quién paga?
Ultimamente el tema del copago en Sanidad está en debate desde que nuestra querida ministra se decidió a reconocer que es un tema que anda por los cajones ministeriales, y desde algunos medios se lanzan soflamas a favor de esta modalidad para salvarnos de la irresponsabilidad de la población, que usa sin saber ni sentido en sistema sanitario, como el texto de Mónica Lalanda que apareció en El Mundo (donde ya de paso aprovecha para cargar contra los inmigrantes por su mayor uso de las Urgencias, sin citar que los últimos estudios hablan de que las usan de manera más adecuada y eficiente que los españoles).
Para seguir un poco este debate es interesante leer el blog de Rafa Cofiño, en el que a raíz de un post suyo titulado Copago, tomadura de pelo y entrevista motivacional se ha ido generando un interesante debate que él mismo complementa con otros enlaces interesantes sobre el tema.
Especialmente interesantes me parecen algunas aportaciones
Para seguir un poco este debate es interesante leer el blog de Rafa Cofiño, en el que a raíz de un post suyo titulado Copago, tomadura de pelo y entrevista motivacional se ha ido generando un interesante debate que él mismo complementa con otros enlaces interesantes sobre el tema.
Especialmente interesantes me parecen algunas aportaciones
- Viçens Navarro hace una interesante reflexión sobre que el problema no es el del copago, sino de la estructuración y gestión eficiente del sistema, sin olvidar a l@s que más dificultades socioeconómicas tienen.
- El blog La Pella de Gofio, aparte de recordar que hablar de copago en redundante, pues ya pagamos entre todos a través de impuestos varios, aporta datos de un estudio que viene a concluir que 1) el aumento del copago disminuye la adherencia a tratamientos en paciente crónicos a través de un efecto disuasorio, y 2) este efecto disuasorio es mucho mayor cuanto menor sea tu nivel socioeconómico.
- En Desde mi balcón reflexionan sobre el proceso de medicalización imperante y que, al hacer cada vez más amplio el espectro susceptible de ser "protegido" por l@s profesionales sanitari@s, tiende a saturar el sistema (además de generar más problemas que soluciones a la gente, en mi opinión).
- JR Repullo presenta un estudio un poco más a fondo sobre el tema tras las experiencias de otros países europeos.
A quien le interese, ya tiene una buena lectura... A mi no me queda más que pensar que, quizás si fuerámos capaces de trabajar más en reforzar las capacidades de cada un@ para gestionar su vida y los avatares que ésta conlleva así como para establecer redes sociales de apoyo, a lo mejor todo estaría menos saturado. Pero claro, eso choca con la propuesta institucional y social de "deja tus problemas (y tu vida) en manos de profesionales. Ell@s saben qué es lo mejor para tí". No se puede al mismo tiempo tratar de abarcar cada vez más y al mismo tiempo quejarnos de la sobrecarga que eso produce. Son dos movimientos contradictorios...
Por si alguien quiere manifestarse en contra del copago, que visite la web de CAS-Madrid.
Por si alguien quiere manifestarse en contra del copago, que visite la web de CAS-Madrid.
Ya pasó...
... Y por eso mismo no está de más echar la vista atrás y revisar qué es lo que finalmente trajo y produjo la famosa gripe A. Juan Gervás vuelve a la carga con una revisión exhaustiva del asunto, que merece la pena revisar.
PANDEMIA DE GRIPE A (2009 Y 2010): INCOHERENCIAS Y FALTA DE TRANSPARENCIA
La epidemia de gripe A se da por finalizada. Su pico máximo fue a mediados de noviembre de 2009. En España ha producido 271 muertos (contra 18.000 “esperados”). En Polonia (con 39 millones de habitantes) el Gobierno se negó a firmar los contratos para tener vacuna y su mortalidad ha sido similar (181 muertos). La pandemia de gripe A ha sido una crisis sanitaria por su mal control por las autoridades. La población y los profesionales sanitarios han actuado con lógica y ciencia en contra de los consejos de las autoridades. En este texto se hace una revisión de la gripe A, 2009-2010, sobre todo desde el punto de vista español y europeo.
- Pandemia de gripe A (2009 y 2010): incoherencias y falta de transparencia. Gérvas, J. [Notas clínicas]. Mayo de 2010. Descargar texto completo aquí.
Saliendo d´espacio
Se acabó. Tras cuatro años haciendo la Residencia de Medicina Familiar y Comunitaria y, sobre todo, tras este último curso en el centro de salud, hoy pasé mi último día de consulta. Cerré la puerta tras una mañana llena de despedidas, de buenos deseos, de agradecimientos mutuos y salí a la calle con una sensación de vacío que de repente se mostraba con toda su crudeza.
En el día a día a veces uno pierde la perspectiva, presionado por una lista que reduce los tiempos de encuentro a su mínima expresión. Sin embargo, lo bonito de la medicina de familia es que por otro lado te ofrece la posibilidad de expandir este tiempo a lo largo de las semanas, de los meses, de los años, y a lo ancho de los diferentes ambitos de la persona, de la familia, de la comunidad.
Así, poco a poco se te van ofreciendo piezas de un puzzle que te ayuda a ir entendiendo mejor quién es esa persona que entra en la consulta, que vive, que siente, que busca, que espera.
El problema es que la demanda de salud como objeto de consumo existente en nuestra sociedad y la presión de la industria por transformar el papel del médico en el de puro expendedor de novedades "terapéuticas" termina (o empieza) tergiversando y contaminando la cosa, haciendo olvidar lo esencial de ese rol, de ese espacio, de esa relación.
Te enfrentas a síntomas que acallar, a enfermedades que curar, a situaciones que transformar... Y, sin embargo, no puedes borrar del todo aquellos momentos en los que no hay nada en tu mano que puedas hacer para acallar, para curar, para transformar... En esos momentos aparece en toda su dimensión lo que para mí es la clave de la medicina de familia y comunitaria: el acompañamiento. Cuando no se puede ofrecer otra cosa, queda el seguir presente al lado de la persona. Lo más valioso.
Sinceramente, no sé muy bien a cuánta gente he hecho ganar años de vida, a cuántos he ayudado dando con el medicamento clave para controlar su dolor, a cuántos he derivado con buen criterio al "especialista".
Porque ahora mismo lo que me viene a la mente y al corazón es la suerte que he tenido de haber podido conocer de manera tan cercana a tanta gente que lucha por conseguir lo mejor para ellos y los de su entorno; de ser testigo de su esfuerzo y sus capacidades para superar las dificultades, a veces descomunales; de asomarme a momentos de dolor y de alegría que van transformando la vida de cada persona y la mía también.
Frente a eso, lo que he intentado es ofrecer un espacio donde poder hablar, expresarse, llorar y reír según lo que el cuerpo iba pidiendo; un espacio donde sentirse acogido y en el que recibir el reto de asumir la responsabilidad del propio cuidado; un espacio en el que yo dejara de mandar tanto como mi inseguridad me pedía.
Así, las imágenes "triunfantes" de estos años que me asaltan ahora mismo están llenas de acuerdos realizados, de lágrimas y risas compartidas, de abrazos, de caricias...
Tantas caricias dadas, tantas recibidas, tantas pendientes... Y tan necesarias...
En el día a día a veces uno pierde la perspectiva, presionado por una lista que reduce los tiempos de encuentro a su mínima expresión. Sin embargo, lo bonito de la medicina de familia es que por otro lado te ofrece la posibilidad de expandir este tiempo a lo largo de las semanas, de los meses, de los años, y a lo ancho de los diferentes ambitos de la persona, de la familia, de la comunidad.
Así, poco a poco se te van ofreciendo piezas de un puzzle que te ayuda a ir entendiendo mejor quién es esa persona que entra en la consulta, que vive, que siente, que busca, que espera.
El problema es que la demanda de salud como objeto de consumo existente en nuestra sociedad y la presión de la industria por transformar el papel del médico en el de puro expendedor de novedades "terapéuticas" termina (o empieza) tergiversando y contaminando la cosa, haciendo olvidar lo esencial de ese rol, de ese espacio, de esa relación.
Te enfrentas a síntomas que acallar, a enfermedades que curar, a situaciones que transformar... Y, sin embargo, no puedes borrar del todo aquellos momentos en los que no hay nada en tu mano que puedas hacer para acallar, para curar, para transformar... En esos momentos aparece en toda su dimensión lo que para mí es la clave de la medicina de familia y comunitaria: el acompañamiento. Cuando no se puede ofrecer otra cosa, queda el seguir presente al lado de la persona. Lo más valioso.
Sinceramente, no sé muy bien a cuánta gente he hecho ganar años de vida, a cuántos he ayudado dando con el medicamento clave para controlar su dolor, a cuántos he derivado con buen criterio al "especialista".
Porque ahora mismo lo que me viene a la mente y al corazón es la suerte que he tenido de haber podido conocer de manera tan cercana a tanta gente que lucha por conseguir lo mejor para ellos y los de su entorno; de ser testigo de su esfuerzo y sus capacidades para superar las dificultades, a veces descomunales; de asomarme a momentos de dolor y de alegría que van transformando la vida de cada persona y la mía también.
Frente a eso, lo que he intentado es ofrecer un espacio donde poder hablar, expresarse, llorar y reír según lo que el cuerpo iba pidiendo; un espacio donde sentirse acogido y en el que recibir el reto de asumir la responsabilidad del propio cuidado; un espacio en el que yo dejara de mandar tanto como mi inseguridad me pedía.
Así, las imágenes "triunfantes" de estos años que me asaltan ahora mismo están llenas de acuerdos realizados, de lágrimas y risas compartidas, de abrazos, de caricias...
Tantas caricias dadas, tantas recibidas, tantas pendientes... Y tan necesarias...
P.D. Como no dar las gracias también a todos los compañeros de este proceso,
en especial a Jesús y Jara, a Marta, a Cecilia, a Bea y Santi,
a Rosa, a Pedro y Elena, a Victoria y a Lola,
y especialmente al maestro de la caricia bien dada, Juan Luis
Atlas de desigualdades en mortalidad
¿Hasta que punto la pobreza es un riesgo no ya de enfermar, sino incluso de mortalidad? Eso es lo que están queriendo estudiar desde el proyecto MEDEA (Mortalidad en áreas pequeñas Españolas y Desigualdades socio-Económicas yAmbientales). Por de pronto han publicado un Atlas de mortalidad y desigualdades socioeconómicas en la Comunidad de Madrid, cuantificando de manera gráfica cómo se distribuye la mortalidad en las distintas zonas de Madrid y cómo se relaciona con los factores económicos. Es un poco farragoso para el no inciado, pero por suerte aparecieron en El Pais dos artículos haciendo un poco más comprensible el asunto (articulo 1, artículo 2, artículo 3).
Un ejercicio de visión crítica
Uno de los temas más traídos y llevados en los últimos años en cuanto a prevención médica ha sido la cuestión del PSA, famoso por haberse relacionado con la aparición del cancer de próstata, por lo que se ha intentado aplicar como medida para detectar de manera precoz la aparición de este, pudiendo así tratarlo y prevenir la muerte.
El tema es que si durante mucho tiempo su utilidad aplicado como método de screening en la población general ha sido puesta en duda, ahora parece que las dudas se van despejando... hacia que no es una buena manera de manejar el asunto, porque genera más problemas de los que soluciona, por ejemplo biopsias, cirugías y el impacto emocional del diagnóstico de cancer en personas a las cuales luego no mata ni deteriora el cancer, al crecer muy lentamente, sino otras enfermedades.
Lo que llama la atención es que el descubridor de esta molécula, Richard J. Ablin, pudiendo regodarse en su descubrimiento y potenciar su utilización sin más, escribe un interesante artículo (traducción al español) en el que se suma a la petición de una revisión crítica de su utilización. En determinados casos, puede ser útil. Tal y como se hace ahora, es un negocio. Es si, un gran negocio.
El tema es que si durante mucho tiempo su utilidad aplicado como método de screening en la población general ha sido puesta en duda, ahora parece que las dudas se van despejando... hacia que no es una buena manera de manejar el asunto, porque genera más problemas de los que soluciona, por ejemplo biopsias, cirugías y el impacto emocional del diagnóstico de cancer en personas a las cuales luego no mata ni deteriora el cancer, al crecer muy lentamente, sino otras enfermedades.
Lo que llama la atención es que el descubridor de esta molécula, Richard J. Ablin, pudiendo regodarse en su descubrimiento y potenciar su utilización sin más, escribe un interesante artículo (traducción al español) en el que se suma a la petición de una revisión crítica de su utilización. En determinados casos, puede ser útil. Tal y como se hace ahora, es un negocio. Es si, un gran negocio.
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